糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/3,优质医学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断预后和管理临床指南,湖北省中西医结合医院内分泌科 张静,1,优质医学,糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断预后和管理临床指南湖北省中西,概念及流行病学,周围动脉病变的诊断,周围动脉病变的治疗,糖尿病合并周围血管病变的管理,目 录,概念及流行病学周围动脉病变的诊断 周围动脉病变的治疗,糖尿病周围血管病变,是指除心脑血管、肾血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。,糖尿病周围血管是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一，对人类健康危害极大。,3,优质医学,糖尿病周围血管病变 是指除心脑血管、肾血管和视网膜血管,大血管病变：,主要是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞,病理变化：血管内皮损伤、脂肪代谢紊乱、血液流动学异常。,动脉硬化的进展导致血管腔狭窄，进而引起管腔阻塞，当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄，特别是伴发动脉痉挛时，则肢体出现缺血表现，如间歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成，而动脉干完全闭塞，可以发生肢体坏疽,。,4,优质医学,大血管病变：主要是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞病理变,微血管病变：,糖尿病微血管的病变表现为：,微血管管径缩小，内膜粗糙，体液渗透增高，血管弹力和收缩力降低，从而使血流通过不畅，血液黏度增高，微血栓形成和,(,或,),微血管闭塞，被称之为“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部组织缺血、缺氧和代谢产物聚集，在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同作用下，导致糖尿病坏疽的发生,5,优质医学,微血管病变：糖尿病微血管的病变表现为：5优质医学,PAD,源于动脉粥样硬化,基础疾病,糖尿病,高血压,高血脂,颈动脉（大脑）,主动脉（身体）,肠系膜上动脉及腹腔动脉,（肠）,肾动脉（肾脏）,髂总动脉,缺血：,减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍,动脉狭窄,血小板,主要动脉狭窄,50%,直径狭窄,75%,区域狭窄,狭窄,/,阻塞进程,60%,直径狭窄,94%,区域狭窄,阻塞,血流减少引起的症状,功能减退,溃疡及坏死,无症状,麻木，冷感,雷诺氏现象,间歇性跛行,静息痛,溃疡坏死,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,6,优质医学,PAD源于动脉粥样硬化基础疾病糖尿病颈动脉（大脑）主动脉（身,糖尿病患者中下肢动脉病变高发,入选,664,例住院,2,型糖尿病患者，共,247,人符合下肢动脉病变诊断标准,下肢动脉病变患病率（,%,）,中华,老年医学,杂志,. 2014, 33(7):760-763,糖尿病病程,7,优质医学,糖尿病患者中下肢动脉病变高发入选664例住院2型糖尿病患者，,下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加,Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(24):,4264-8.,PAD,患病率,在武汉入选,2010,例糖尿病患者，年龄,60,岁,以,ABI,0.9,诊断下肢动脉病变,8,优质医学,下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加Chin Med J (E,PAD,的心血管事件风险不低于冠心病,JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.,REACH,登记研究，入选,55814,例动脉粥样硬化性疾病患者及,12422,例至少,3,个动脉粥样硬化危险因素的患者，随访,1,年结果,心血管死亡、心梗及卒中发生率,(%),总体,n=64977,动粥疾病,n=53390,冠心病,n=38602,脑血管疾病,n=18013,PAD,n=8581,仅危险因素,n=11766,9,优质医学,PAD的心血管事件风险不低于冠心病JAMA. 2007 Ma,我国心血管死亡已出现下降拐点而,PAD,死亡显著上升,2015,年,10,月,26,日，中国疾病预防控制中心周脉耕等研究员在,Lancet,杂志在线发表了,1990-2013,年中国人口死因的变化。,研究显示，,2013,年与,1990,年相比，我国风湿性心脏病死亡下降,71.2%,，脑血管病死亡下降,20.9%,，高血压性心脏病死亡下降,41.3,，但,PAD,死亡增加,91.9%,死亡,变化（,%,）, Published online October 26,2015.,http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00551-6,10,优质医学,我国心血管死亡已出现下降拐点而PAD死亡显著上升2015年1,低,ABI,与心脑血管事件,风险,增加相关,系统评价纳入,6,个国家,11,项研究的,44,590,例受试者。,分析结果显示，调整了年龄、性别、常规心血管危险因素后，低,ABI,（,0.9,）可使全因死亡率增加,60%,，心血管死亡率增加,96%,，冠心病风险增加,45%,，卒中风险增加,35%,Atherosclerosis. 2006 Nov;189(1):61-9.,RR,（低,ABI vs,正常,ABI,）,11,优质医学,低ABI与心脑血管事件风险增加相关系统评价纳入6个国家11项,概念及流行病学,周围动脉病变的诊断,周围动脉病变的治疗,糖尿病合并周围血管病变的管理,目 录,概念及流行病学周围动脉病变的诊断 周围动脉病变的治疗,下肢,动脉,病变,对,CAD,和,CVD,有提示价值,对机体的危害：,下肢缺血性溃疡,、,截肢,、增加,心血管事件风险和死亡率,只有,10%-20%,有间歇性跛行的表现，大多数无症状,目前现状：,低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率,，预防治疗不充分,13,优质医学,下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值对机体的危害：下肢缺血,PAD,患者临床表现,全身症状,01,全身症状表现为多食、多饮、多尿、,消瘦、疲乏无力、嗜睡。,血糖,&,血尿,02,血糖增高，尿糖阳性等,；,14,优质医学,PAD患者临床表现 全身症状01全身症状表现为多食、多饮,PAD,患者临床表现,肢体缺血,03,在肢体的表现主要有肢体缺血症状，早期,常有肢体发凉、怕冷或发热、触电样感觉、,常，往往从四肢末端上行，呈对称性,“手套”和“袜套”样。,感觉迟钝,04,感觉迟钝，对痛觉及温觉刺激不敏感，震颤,感觉和触觉也减弱，即所谓“无痛足”。,间歇性跛行,05,出现间歇性跛行，当病变发展，下肢缺血严,重，出现足趾及足的远端的静息痛，平卧休,息时疼痛加剧，夜间尤甚，影响睡眠。,溃疡和坏疽,06,当肢体缺血严重时，肢端可以发生溃疡和坏疽,15,优质医学,PAD患者临床表现 肢体缺血03在肢体的表现主要有肢体,PAD,患者临床表现,肢端,07,肢端缺血可引起局部营养障碍,皮肤,08,皮肤营养障碍见皮肤干燥，蜡样改变，弹性,差，汗毛脱落，皮温降低，皮色苍白或紫红；,趾甲,09,趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、,脆裂、失去光泽；,肌肉,10,小腿和足部肌肉萎缩，随缺血程度的加重而,日益明显。,16,优质医学,PAD患者临床表现 肢端07肢端缺血可引起局部营养障碍,手脚冷感,。,间歇性跛行,还可见,疲劳、抽筋、痉挛,等症状。,特别是横放、抬起脚等,情况时疼痛。,苍白、紫色,特别是抬起或放下时,ED,（,erectile dysfunction,：,勃起障碍,）,疼,痛,步行时，疼痛,冷感,皮肤颜色异常,其他的症状,外周动脉,疾病（,PAD,）的主要症状,ED,（,erectile dysfunction,：,勃起障碍,）,因为血管、神经等障碍，也会发生勃起障碍,。,17,优质医学,手脚冷感。间歇性跛行苍白、紫色ED（erectile dys,如何筛查,？,糖尿病患者,排除,阴,性结果,ABI,检查,疑似,部分阳性结果,PA,D,、,LEAD,阳,性结果,皮肤温度测定,间歇性跛行试验,颈动脉杂音,股动脉杂音,足背及胫后动脉检查,中华糖尿病杂志,. 2013; 5(2): 82-88,通过,全面的动脉体格检查,18,优质医学,如何筛查 ？糖尿病患者排除阴性结果ABI检查疑似部分阳性结果,糖尿病周围动脉病变（,PAD,）筛查与评估,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498,.,强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）,询问病史、物理检查（动脉触诊）,（强；低）,测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱指数（,ABI,）,无论年龄，应进行,的动脉病变检查及评估,每年至少筛查一次,19,优质医学,糖尿病周围动脉病变（PAD）筛查与评估中华糖尿病杂志. 20,足背动脉的触诊法,胫后动脉的触诊法,腘动脉的触诊法,周,围血管检查,触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动,20,优质医学,足背动脉的触诊法胫后动脉的触诊法腘动脉的触诊法周围血管检查触,糖尿病患者下肢动脉病变,的诊断,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498,.,ABI,（,0.9,视为异常）是检出,PAD,的有用方法,ABI,0.9,、踝趾指数（,TBI,）,0.75,和存在三相足动脉脉搏图，基本可排除,PAD,。（强；低）,推荐使用床边非侵入性检查排除,PAD,诊断,PAD,21,优质医学,糖尿病患者下肢动脉病变的诊断中华糖尿病杂志. 2014, 6,正常,0.96,跛行,0.50,0.95,静息痛,0.21,0.49,截肢,0.20,踝肱指数,ABI,的说明,动脉没有弹性,正常,轻到中度外周动脉疾病,严重的外周动脉疾病, 1.30,0.911.30,0.410.90,0.000.40,左臂,收缩压,右臂,收缩压,DP,PT,右 踝,收 缩 压,DP,PT,左 踝,收 缩 压,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,踝肱指数（,ABI,）的测量方法,22,优质医学,踝肱指数ABI 的说明动脉没有弹性,如何预测足溃疡愈合,糖尿病合并足溃疡和,PAD,患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。,发现中任何一项可至少增加,25,的溃疡愈合可能性：,皮肤灌注压,40 mm Hg,趾动脉压,30 mm Hg,或经皮氧分压（,TcPO2,）,25 mm Hg,。（强；中）,23,优质医学,如何预测足溃疡愈合23优质医学,概念及流行病学,周围动脉病变的诊断,周围动脉病变的治疗,糖尿病合并周围血管病变的管理,目 录,概念及流行病学周围动脉病变的诊断 周围动脉病变的治疗,PAD,的治疗方案,1,、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）,2,、运动锻炼有助于侧枝循环的建立,3,、,药物治疗（降脂、降压、降糖、抗血小板药物）,4,、手术及介入治疗,Fontaine,分期,级,级,级,运动疗法,药物疗法,血管内治疗,药物疗法,外科疗法,血管内治疗,药物疗法,级,25,优质医学,PAD的治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）,血管再通治疗的时机？,足趾收缩压,30 mm Hg,或,TcPO2,25 mm Hg,。（强；低）,经合适治疗后，,6,周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低）,当患者足趾收缩压,50 mm Hg,或,ABI,0.5,时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。（强；中）,具有,PAD,征象和足感染的患者截肢风险极高，需紧急处治。（强；中）,26,优质医学,血管再通治疗的时机？足趾收缩压30 mm Hg 或TcPO,辅助检查,解剖,结构,血运,考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、,CT,血管造影、,MRA,或,DSA,都能获得有用的解剖学信息。,通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。（强；低）,27,优质医学,辅助检查解剖血运考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管,超,声多普勒,测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。,血管腔狭窄 血流量 加速度,/,减速度,早期病变：,25% 1.2-1.4,轻度病变：,1.4-1.6,中度病变：,1.6-1.8,重度病变：,1.8 or 0,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P454-457,辅助检查,28,优质医学,超声多普勒 血管腔狭窄 血流量,膝下血管微球囊扩张成形术,高印生 等中国介入影像与治疗学,2008,年第,5,卷第,5,期,图,1,治疗前,造影显示膝下,3,支血管均闭塞,图,2,以导管导丝技术通过腓动脉闭塞段后,经后穿支逆行开通胫后动脉近端,并以,DEEP,球囊扩张成形,图,3,、,4,治疗后造影显示腓动脉及胫后动脉开通,血流直达足部,术后平均随访,6,个月,(2,12,个月,) ,所有患者的肢体症状均未见加重或复发。,29,优质医学,膝下血管微球囊扩张成形术高印生 等中国介入影像与治疗学200,血,管造影,用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备,。,跨,皮氧分压（,T,cPO,2,）,反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。,方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。,结果：,正常,:,5.33kPa,（,40mmHg,）,周围血供不足： ,4.0kPa,（,30mmHg,）,溃疡不能愈合：,2.67kPa,（,20mmHg,）,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P454-457,辅助检查,30,优质医学,血管造影胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.,血管再通治疗的注意事项,血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管。（强；低）,尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好，这取决于多种因素，如,PAD,的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地专家技术技能。（强；低）,风险,/,效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术。,（强；低）,31,优质医学,血管再通治疗的注意事项血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首,流程图,DSA,，数字减影血管造影；,MRA,，磁共振血管成像；,CTA,，,CT,血管成像,32,优质医学,流程图DSA，数字减影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CT,针对心血管危险因素的治疗,中华医学杂志,. 2015; 95(24):1883-1896,降脂,药物,治疗,戒烟,抗血小板和抗凝治疗,降压药物治疗,糖尿病治疗,心血管,危险,因素的治疗,所有糖尿病和缺血性足溃疡患者应接受积极的心血管危险因素管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷。（强；低）,33,优质医学,针对心血管危险因素的治疗中华医学杂志. 2015; 95(2,糖尿病足溃疡的治疗,神经性溃疡,制动减压,缺血性溃疡,解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成形手术）,合并感染,及时去除感染和坏死组织,抗感染治疗,转诊或多学科会诊指标：,皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等,34,优质医学,糖尿病足溃疡的治疗神经性溃疡制动减压缺血性溃疡解决下肢缺血（,多学科协作,治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于诊断和治疗,PAD,，无论血管介入还是外科旁路手术都能完成。（强；低）,血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。（强；低）,35,优质医学,多学科协作治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于,多学科协作,影像学,骨外科,烧伤科,康复科,心理科,介入科,营养科,血管科,整形科,感染科,出院,糖尿病（,PAD,）,随访,内分泌,36,优质医学,多学科协作影像学骨外科烧伤科康复科心理科介入科营养科血管科整,概念及流行病学,周围动脉病变的诊断,周围动脉病变的治疗,糖尿病合并周围血管病变的管理,目 录,概念及流行病学周围动脉病变的诊断 周围动脉病变的治疗,糖尿病足的预防的关键点,定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素,教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护,穿着合适的鞋袜,去除和纠正容易引起溃疡的因素,38,优质医学,糖尿病足的预防的关键点定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素,糖尿病足病教育内容,每天检查双足，特别是足趾间,定期洗脚，用干布擦干,洗脚时的水温要合适，低于,37,不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部,避免赤足行走,避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲,穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常,不穿过紧的或毛边的袜子或鞋,足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品,每天换袜子,不穿高过膝盖的袜子,水平地剪趾甲,由专业人员修除胼胝或过度角化的组织,一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治,39,优质医学,糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布,小结,2,PAD,诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果，建议每年接受筛查以明确是否存在,PAD,，床旁非侵入性,ABI,检查是检出,PAD,的有用方法。,1,PAD,是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一。,4,健康教育有助于,PAD,预防，尤其是足病的预防。,3,实施血管再通治疗术前应进行充分的评估，掌握适应症，加强术后管理，建立多学科协作机制。,40,优质医学,小结2PAD诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果，建,谢谢聆听！,41,优质医学,谢谢聆听！41优质医学,