缺氧缺血性脑病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,缺氧缺血性脑病,儿科,1,缺氧缺血性脑病1,定义,新生儿缺氧缺血性脑病（,HIE),是指由于各种围生期因素引起的缺氧,和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息,后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神,经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪。,2,定义新生儿缺氧缺血性脑病（HIE)是指由于各种围生期,病因,缺氧是发病的核心，缺氧缺血损伤可发生在围生期各个阶段，出生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常、羊水胎粪污染及胎动减少。出生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征、重度溶血、休克等，如不及时予以对症治疗，可导致,HIE,的发生。,3,病因缺氧是发病的核心，缺氧缺血损伤可发生在围生期各个阶段，出,发病机制,1,、脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时，体内出现器官血液重新分布，以保证脑组织血液供应；如缺氧继续存在，这种代偿机制失败，脑血流灌注下降，遂出现,2,次血流重新分布即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血流灌注量，此时大脑皮质矢状旁区和其下面的白质最易受损。缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成压力被动性脑血流，当血压升高过大时，可造成周围毛细血管出血，而低血压时脑血流减少，又可引起缺血性损伤。,2,、脑组织生化代谢改变 脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程，缺氧时无氧糖酵解增加、乳酸堆积，导致低血糖和代谢性酸中毒；,ATP,产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠钙离子进入细胞内，激活某些受其调节的酶，从而进一步破坏脑细胞的完整性。,4,发病机制1、脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时，体内出,3,、神经病理学改变 足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死；早产儿则侧脑室周围出血和脑室内出血多见，其次是白质病变，包括白质脂类沉着、星行细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。,5,3、神经病理学改变 足月儿常见的神经病理学改变是皮质,病理缺,氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型,1.,脑水肿,2.,神经元坏死,3.,出血,4.,脑梗死,6,病理缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型1.脑水肿6,临床表现,1.,意识障碍 主要表现为不同程度的兴奋与抑制，过度兴奋：易激惹，肢体颤抖，睁眼时间，凝视等。过度抑制：嗜睡，失去正常的醒觉睡眠周期，大部分时间在睡眠中，饥饿时不会自然醒来，甚至昏迷。,2.,肌张力异常 如增强常表现为肢体过度屈曲，被动活动阻力增高，下肢往往重于上肢，严重时表现为过伸。,3.,原始反射异常 主要是吸吮、拥抱反射，轻时表现为活跃，重时减弱、消失。,4.,颅内压升高 表现为前囟张力增高，颅缝分离。严重颅内压升高时常伴呼吸异常和不同形式的惊厥。,5.,脑干症状 重度脑病多出现，如中枢性呼吸衰竭、呼吸节律不整、呼吸暂停。瞳孔对光反射迟钝或消失，也可出现眼球震颤等表现。,7,临床表现1.意识障碍 主要表现为不同程度的兴奋与抑制，,HIE,的临床分度,分度 意识 肌张力 吸吮反射 拥抱反射 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变,EEG,病程及预后,轻度 兴奋 正常或 正常 活跃 可有肌阵挛 无 正常或扩大 正常 症状在,72H,抑制交替 稍增高 内消失，预,后好,中度 嗜睡 减低 减弱 减弱 常有 有 常缩小 低电压， 症状在,14d,可有痫样 内消失，可,放电 能有后遗症,重度 昏迷 松软，或 消失 消失 有，可呈 明显 不对称或 爆发抑制 症状可持,间歇性伸肌 持续状态 扩大对光反射 等电位 续数周，,张力增高 迟钝 病死率高,存活者多有后遗,症,8,HIE的临床分度8,辅助检查,1,.,化验检查,1,）缺氧、酸中毒的程度：出生时可通过脐动脉血、,新生儿进行血气分析，了解宫内缺氧状况。通过生化方法测定酸,中毒程度。,2,）代谢紊乱及 多脏器损害：缺氧后脑损害往往与全,身代谢紊乱及其他脏器损害并存，可定时测定血糖、血钠、血钙,等，缺氧、酸中毒后上述指标多降低。心肌酶谱及肌钙蛋白、肌,酐、尿素氮水平升高。,3,）脑损伤的严重程度：脑损伤后，磷酸,肌酸激酶脑型同工酶在血迹脑脊液中均可敏感反应。血红细胞中,脂质过氧化物的浓度、超氧化物歧化酶的活性，可在一定程度上,反映脑自由基损伤情况。,9,辅助检查1.化验检查 1）缺氧、酸中毒的程度：出生,2.,脑电生理检查,最常用的是,EEG,，生后,1,周内进行。表现为脑电,活动延迟（落后于实际胎龄） 、异常放电、缺乏变异、背景活动,异常等。有条件时可在出生早期进行振幅整合脑电图连续监测，与,常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。,3.,脑影像学检查,影像学检查的基础是新生儿,HIE,的病理改变。常,采用的检查方法是,B,超、,CT,、,MRI,，三者各有优势和不足，恰当选,择可清晰地显示疾病各期的脑结构改变，指导临床诊治。,10,2.脑电生理检查 最常用的是EEG，生后1周内进,治疗要点,1.,支持方法,1,） 供氧，选择适当的给氧方法，保持氧分压大于,50-70mmHg,，二氧化碳分压小于,40mmHg,但要防止氧分压过高和二氧化碳分压过低；,2,）纠正酸中毒，应改善通气纠正呼吸性酸中毒，在此基础上使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；,3,）维持血压，保证各脏器的血液灌注，可用多巴胺和多巴酚胺；,4,）维持血糖在正常高值，应注意防止高血糖，,5,）补液：每日液量控制在,60-80ml/kg,。,2.,控制惊厥,首选苯巴比妥钠，负荷量为,20mg/kg,15-30,分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，,1,小时后可加用,10mg/kg,每日维持量,3-5mg/kg;,地西泮的作用时间短，疗效快，在上述疗效不明显时可加用，剂量为,0.1-0.3mg/kg,静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。,3.,治疗脑水肿,出现颅内压高症状可先用呋塞米,1mg/kg,静脉推注；也可用,11,治疗要点1.支持方法 1） 供氧，选择适当的给氧方法，保持氧,甘露醇，每次,0.25-0.5g/kg,静注，每,6-12,小时,1,次。,4.,亚低温治疗,采用人工诱导方法将体温下降,2-4,，减少脑组织的,基础代谢，保护神经细胞。降温的方式可以采用全身性或选择性头,部降温，前者能迅速、稳定地将脑部温度降到预期的温度，但易出,现新生儿硬肿症，而后者能避免其缺点，又能发挥脑保护作用，目,前亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病，仅适用于足月儿，对早产儿尚不宜采用。,12,甘露醇，每次0.25-0.5g/kg,静注，每6-12小时1,病例分析,患者范小娟之子，男性，生后,1,小时，因,“,呼吸困难及皮肤青紫,1,小时,”,于,2016,年,01,月,10,日,08,时,35,分入院。,现病史,：患儿母亲,26,周岁，因臀位，胎儿宫内窘迫，行会阴侧切,及臀牵引术助娩产出一男婴，患儿系第,1,胎、第,1,产，足月（,39+1,周）,出生体重,3.6kg,，生后,Apgar,评分,1,分（心率,1,分、呼吸,0,分、肌张力,0,分、喉反射,0,分、皮肤颜色,0,分），,3,分钟,4,分（心率,2,分、呼吸,1,分、肌张力,0,分、喉反射,1,分、皮肤颜色,0,分），,5,分钟,7,分（心率,2,分、呼,吸,1,分、肌张力,1,分、喉反射,2,分、皮肤颜色,1,分），脐带无异常，无,羊水，生后经清理呼吸道，并予人工呼吸、吸氧、胸外心脏按压、,13,病例分析患者范小娟之子，男性，生后1小时，因“呼吸困难及皮肤,纳洛酮,0.133mg,肌注等积极抢救，自主呼吸逐渐建立，但患儿呼吸,困难明显，呻吟，颜面部、口周、四肢末端皮肤青紫，母粪便污染,患儿，经我科会诊以,“,新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征,”,收入院。,既往史：母孕期否认传染病及其接触史，否认妊娠期高血压、糖尿病史，否认保胎史。,体格检查：体温,36.2,，脉搏,162,次,/,分，呼吸,42,次,/,分，经皮血氧饱和度,96%,神志清，反应差，躯干部皮肤红润，肢端青紫，前囟平、颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颜面部及口周发绀，三凹征阴性，双肺听诊呼,14,纳洛酮0.133mg肌注等积极抢救，自主呼吸逐渐建立，但患儿,吸音粗糙，右肺可闻及湿罗音，心音尚有力、律齐，肠鸣音弱，四肢肌力、肌张力弱，四肢末端发绀，吸吮、觅食等原始反射未引出。,阴茎前端可见约,0.8x0.6,水泡样肿物，质软，未见异常分泌物。生理反射存在，病理反射未引出。,初步诊断：,1.,新生儿窒息,2.,新生儿胎粪吸入综合征,3.,外生殖器先天性发育异常？,15,吸音粗糙，右肺可闻及湿罗音，心音尚有力、律齐，肠鸣音弱，四肢,入院第二天诊断为：,1.,新生儿窒息,2.,新生儿,缺氧缺血性脑病？,3.,新生儿肺炎,4.,心肌损害,入院第五天诊断为；,1.,新生儿窒息,2.,新生儿缺氧缺血性脑病,3.,新生儿肺炎,4.,心肌损害,16,入院第二天诊断为：1.新生儿窒息16,患儿入院第,6,日无发热，无易激惹，无易惊及抖动，皮肤轻度黄染，无皮疹，无呻吟，无吐沫，稍有溢奶，无青紫发作，无呕吐，无腹胀，哭声可，食乳可，二便正常。查体：神志清，反应可，皮肤轻度黄染，颈软，双肺呼吸音清、对称，未闻及干湿啰音，心音有力、律齐，为闻及杂音，腹软，无肌紧张，四肢活动对称，肌力、肌张力偏高，吸吮、觅食等原始反射可引出。患儿好转出院。,1,个月后门诊随诊复查头颅,MRI,。,17,患儿入院第6日无发热，无易激惹，无易惊及抖动，皮肤轻度黄染，,护理诊断,低效性呼吸型态 与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关,颅内压调节能力下降 与缺氧引起脑水肿有关,营养失调，低于机体需要量 与患儿吸吮能力降低有关,有废用综合征得危险 与缺氧引起脑功能受损有关,18,护理诊断低效性呼吸型态 与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关,19,19,20,20,21,21,22,22,23,23,