血管活性药物作用机理--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管活性药物临床应用,浙江大学医学院附属儿童医院,急诊/PICU 张晨美,血管活性药物临床应用浙江大学医学院附属儿童医院,1,血管活性药物,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。,包括血管收缩药和血管扩张药。,血管活性药物通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,血管活性药物作用机理-课件,4,调节心脏代偿机制,影响前负荷（通过静脉系统容量）,影响后负荷（通过小动脉阻力）,调节组织血液供应（微循环）,血管活性药物作用,调节心脏代偿机制血管活性药物作用,5,血流动力学,心 泵,外周循环,组织细胞,输送营养、排出废物,心脏变力,心脏变时,血管舒缩,血流动力学心 泵外周循环组织细胞输送营养、排出废物心,6,内 容,一、血管活性药物分类,二、血管活性作用机理,三、血管活性临床选择,内 容一、血管活性药物分类,7,一、血管活性药物分类,一、血管活性药物分类,8,儿茶酚胺类,肾上腺素受体阻滞剂,磷酸二酯酶抑制剂,血管紧张素及受体系统,硝酸酯类,钙通道阻滞剂,血管加压素,其它：前列腺环素、莨菪碱类等,按药物种类分类,儿茶酚胺类按药物种类分类,9,二、血管活性药物作用机理,二、血管活性药物作用机理,10,1、儿茶酚胺类,儿茶酚胺类药作用于受体时：,只在小剂量时才显示其受体的选择性,大剂量则产生/兴奋作用,肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏,1、儿茶酚胺类,11,多巴胺受体作用,小剂量：,DA-1受体：舒血管，以肾血管最强,DA-2受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少，去甲释放增加。,中剂量：,受体：1正性肌力；2舒张血管和正性肌力,大剂量：,受体：1收缩血管；2去甲肾上腺素释放减少,多巴胺受体作用,12,兼,-和,-受体兴奋，呈剂量依赖性。,小剂量引起,-AR兴奋,中等剂量时,-AR效应明显兼有,-AR兴奋,1小剂量（0.3ug/kg.min），扩阻力血管，降低后负荷,2中等剂量（0.7ug/kg.min）扩阻力血管，降低后负荷；缩容量血管，回心血量增加,肾上腺素,兼-和-受体兴奋，呈剂量依赖性。肾上腺素,13,肾上腺素,3较大剂量（,1,ug/kg.min） ：,1)兴奋,-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；,2)兴奋,1-受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧改善，提高心脏复苏成功率,3)兴奋,2-受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，抑制肥大细胞释放过敏性物质,4)心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，不应期缩短，心率增快,肾上腺素3较大剂量（1ug/kg.min） ：,14,临床应用1心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用,0.01mg/kg（1：10000）3-5分钟1次，2-3次后可,0.1mg/kg；气管内0.1mg/kg；维持0.3-2ug/kg.min,2症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败,持续泵注，根据心率调整3过敏性休克：首选,皮下或肌注，紧急情况稀释后静推4支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注5低排高阻性休克,副作用致严重心律失常；血高肾上腺素征；全身和心肌耗氧量增加,肾上腺素,临床应用1心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用肾上腺素,15,兴奋-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全身血管阻力（SVR）,显著收缩肾血管,1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，增强心肌收缩力，但不是主要作用；,无2-AR作用,去甲肾上腺素,兴奋-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全身血管阻,16,临床应用,强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注,1各类难治性休克，对其他血管收缩剂反应不佳，低排低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首选,感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺（20-30ug/kg.min）+多巴胺（2-4ug/kg.min）+去甲肾（0.5-1ug/kg.min）明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗,副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍,急性肾功能衰竭,去甲肾上腺素,临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注去甲肾上腺,17,兼具多巴胺能受体、-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受体激动作用，受体激活作用呈剂量依赖性：,1. 2-5ug/kg.min兴奋多巴胺能受体(肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁)，扩张肾血管(尿量可能增加)；兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，心率和血压不变,2. 5-10ug/kg.min激动1-受体、2-受体作用，正性肌力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）轻度下降。,多巴胺,兼具多巴胺能受体、-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受体激,18,多巴胺,3. 10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失常。,20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素,小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致,多巴胺3. 10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和,19,1各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压，存在心功能不全和/或周围血管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位剂量为10ug/kg.min,2心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。,3心力衰竭：中等剂量正性肌力，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全,多巴胺,1各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容,20,多巴胺,副作用,1CI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流; 大剂量时肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血,2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血,多巴胺副作用,21,选择性主要作用于1受体，对2及受体作用较小,直接激动1受体增强心肌收缩和增加搏出量,降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加,增强心肌收缩力，常用剂量下不增加心肌耗氧量,多巴酚丁胺,选择性主要作用于1受体，对2及受体作用较小多巴酚丁胺,22,多巴酚丁胺,5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺,6. 肾血流量及尿量常增多,7. 降低肺小动脉楔压,8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用, 而是直接作用于心脏,多巴酚丁胺,23,临床应用,1充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可增加心排量，降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压，增加尿量。,2心脏手术后低排高阻型心功能不全。,3急性心梗并低心排量,4感染性休克，血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持,多巴酚丁胺,临床应用多巴酚丁胺,24,受体,作用 机制,心脏作用,周围循环阻力,肾血流,平均动脉压,气道阻力,中枢神经兴奋,1,1,2,心排血量,心率,心律失常,内源儿茶酚,肾上腺素,+,+,+,直接,+,+,+,-,+,-,有,去甲肾,+,+,0,直接,-,-,+,+,-,+,无变化,无,多巴胺,+,+,+,直接,间接,+,+,+,+,+,+,无变化,无,合成儿茶酚,异丙肾,0,+,+,直接,+,+,+,-,-,-,有,多巴酚丁胺,0+,+,0+,直接,+,+,无变化,+,+,无变化,多培沙明,0,+,+,直接,+,+,+,+,+,-,合成非儿茶,麻黄素,+,+,+,间接+直接,+,+,+,+,-,+,-,有,间羟胺,+,+,+,间接,-,-,+,+,-,+,无变化,无,去氧肾,+,0,0,直接,-,-,无影响,+,-,+,无变化,无,0=无作用,+=增加,-=减少,受体作用 机制心脏作用周围循环阻力肾血流平均动脉压,25,2、,肾上腺能受体阻滞药,受体阻滞药,酚妥拉明-,苄胺唑啉- ,肼苯哒嗪- ,哌唑嗪1（ ）,育亨宾2,2、肾上腺能受体阻滞药受体阻滞药,26,肾上腺能受体阻滞药,第,一代：,非选择性-受体阻滞剂。作用于1、2受体,普奈络尔,纳多络尔,索他洛尔,第三代：,扩血管特性的受体阻断剂，受体阻断,拉贝络尔,卡维地络,第二代：,选择性1受体阻断剂,阿替洛尔（氨酰心安）,美托洛尔（美多心安，倍它洛克）,比索洛尔（康可，博苏）,肾上腺能受体阻滞药第一代：第三代：第二代：,27,非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMP），细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强,2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用强度与剂,量呈正相关,3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）,和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注,4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低,5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快6. 作用不依赖受体，不易出现快速耐药性,3、磷酸二酯酶抑制剂-米力农,非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增,28,4、血管紧张素及受体系统,ACEI,第一代(巯基类),开普通captopril 50mg,第二代（羧基类）,依那普利enalapril 10mg 悦宁定,西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒,第三代（膦酸基类 ）,福辛普利,fosinopril（,蒙诺）,培哚普利perindopril,苯那普利benazepril(洛汀新),赖诺普利lisinopril,奎那普利Quinapril 雷米普利ramipril,品托普利pentopril 匹喔普利pivopril,立宾普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril,佐芬普利,4、血管紧张素及受体系统ACEI,29,RAS醛固酮系统通路,Ang受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，效应不十分明确,ACEI,RAS醛固酮系统通路Ang受体AT1和AT2。AT1主要,30,ARB（RAS受体AII阻滞剂）,氯沙坦 Losartan,（科素亚）,缬沙坦 Valsartan代文(Diovan),伊贝沙坦 Irbesartan,坎地沙坦 Candesartan,依普罗沙坦 Eprosartan,他索沙坦 Tasosartan,替米沙坦 Temlisartan,佐拉沙坦 Zolasartan,ARB（RAS受体AII阻滞剂）氯沙坦,31,临床应用,1. 体内产生活性NO自由基，激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。,2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧,3. 0.1-10ug/kg/min,副作用：,降血压,5、硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）,临床应用5、硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）,32,6、,钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂,）,选择性钙通道阻滞剂,1类 维拉帕米 苯烷胺类,2类硝苯地平二氢吡啶类,3类地尔硫卓苯并硫氮卓类,非选择性钙通道阻滞剂,4类氟桂利嗪类（西比灵）,5类普尼拉明类等（心可定，双苯丙胺,）,6、钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂）选择性钙通道阻滞剂,33,钙通道阻滞剂（二氢吡啶）,第一代：,硝苯吡啶,（地平）,第二代：尼群地平,尼卡地平（佩尔,）,尼莫地平,非洛地平,依拉地平,尼伐地平,贝尼地平,第三代：,安络地平,（氨氯地平，络活喜）,丁酸氯维地平（clevidipine）,拉西地平,马尼地平,钙通道阻滞剂（二氢吡啶）第一代：硝苯吡啶（地平）,34,临床应用,高血压、脑血管,1.高血压急症0.5-6ug/kg.min,2.异常高血压2-10ug/kg.min,3.严重时10-30ug/kg.min,尼卡地平（佩尔）,临床应用尼卡地平（佩尔）,35,非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）给药剂量远远大于其抗利尿激素效应，直接刺激平滑肌V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响,适应证,1心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选，无效可重复应用,2感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑,3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。,副作用复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转,用量：0.0005-0.002 U/kg/min,7、血管加压素,非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）给药剂量远远大,36,前列地尔(E1，凯时 ，保达新),临床应用,1.扩张血管,2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min,副作用：,1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速,2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等,8、其他,前列地尔(E1，凯时 ，保达新)8、其他,37,临床应用,1. 抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢,2. 适用于休克/中枢性呼衰者,3. 654-2：0.52 mg/kg/次 (东莨菪碱：0.07-0.1mg/kg)静脉注射，1次/1015min，阿托品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正,4. 10次无效停用，减量要缓慢，注意阿托品中毒,莨菪碱类,临床应用莨菪碱类,38,三、血管活性药物临床应用,三、血管活性药物临床应用,39,临床应用,1、急性心力衰竭,2、休克：,低血容量性休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克,3、高血压,临床应用1、急性心力衰竭,40,临床应用,1、急性心力衰竭,强心、扩血管利尿,1）洋地黄（心肌损害慎用）,2）多巴酚丁胺硝普钠/酚妥拉明,3）多巴胺（中剂量）多巴酚丁胺（小剂量）,4）多巴酚丁胺米力农+硝普钠/酚妥拉明,5）米力农硝普钠/酚妥拉明,临床应用1、急性心力衰竭,41,临床应用,慢性心衰急性加重,多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭）,洋地黄浓度测定，使用慎重,多巴酚丁胺/米力农等首选,外周血管扩张剂,一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、受体阻滞剂,（规范维持治疗方案：利尿剂ACEI/ARB 受体阻滞）,难治性心衰,：联合强心利尿扩血管,强心：多巴酚丁胺多巴胺/米力农,肾上腺素（小中剂量）,临床应用慢性心衰急性加重,42,临床应用,2、心源性休克,先5-10ml/kg，10-20min扩容，CVP升高或恶化,积极强心，扩血管,多巴酚丁胺,米力农,肾上腺素,临床应用2、心源性休克,43,临床应用,低血容量性休克,1、,扩容是关键，不能依靠血管活性药物,2、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴,酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩），,长期维持导致内脏灌注持续不足，MODS发生,临床应用低血容量性休克,44,分布性休克特点,（感染性、神经源性、过敏性）,周围血管运动调节功能丧失(,血管舒张性休克,),小动、静脉过度舒张,周围血管阻力轻度下降,不同器官不同区域改变不一致,导致血流分布不均,心输出量可明显增加,低血压、组织有效灌注不足,分布性休克特点（感染性、神经源性、过敏性）周围血管运动调节,45,感染性休克分布性,心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻),低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生,低血压仍为不良征象,在相对低血容量情况下肝脏仍可增大,早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快,感染性休克分布性心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻),46,急诊处理,保证气道通畅及呼吸功能完备,建立血管通路：考虑骨髓通路,扩容：,NS 20ml/kg,补液,40-60ml/kg,后，测CVP,必要时给血管活性药物,经常反复评估病情,急诊处理保证气道通畅及呼吸功能完备,47,临床应用,高排低阻为主,指征：充分液体复苏后血压仍低于正常（MBP60）,1、去甲（顽固性低血压首选）或多巴胺（心功能不全首选）,为一线药物,2、高排低阻：积极液体复苏,多巴胺+/-去甲肾上腺素/血管加压素（不能首选）,存在低心排多巴酚丁胺,3、难治性感染性休克,多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中）+去甲肾上腺素（大）,去甲酚妥拉明,临床应用高排低阻为主,48,临床应用,分布性休克,4、低排高阻：强心扩血管,多巴酚丁胺去甲/米力农,硝普钠/6542,肾上腺素（中小剂量）,5、扩血管：,硝酸酯类、酚妥拉明,654-2/东莨菪碱,临床应用分布性休克,49,临床应用,梗阻性休克,1、适量扩容,2、紧急使用强心,3、根本：解除梗阻,临床应用梗阻性休克,50,休 克,低血容量休克,足够扩容,多巴胺,/多巴酚丁胺,心源性休克,恰当扩容,多巴酚丁胺,/米力农,/多巴胺,/洋地黄,硝普钠,/酚妥拉明,慢性：,多巴酚丁胺,难治：,肾上腺素,休 克 低血容量休克 足够扩容 多巴胺 心源性休克 恰当扩,51,休 克,分布性休克,足够扩容,去甲肾,/多巴胺,/血管加压素,多巴酚丁胺（大）,+多巴胺（小）+去甲（大）,肾上腺素/,多巴酚丁胺,+米力+硝/654-2,难治,低排高阻,高排低阻,休 克 分布性休克 足够扩容 去甲肾多巴酚丁胺（大）肾,52,临床应用,3、高血压危象、脑病,1、恶性高血压：舒张压130mmHg,2、高血压危象：舒张压140，收缩压250,合并器官功能不全,临床应用3、高血压危象、脑病,53,临床应用,常用血管扩张剂,1）硝酸酯类：,硝普钠、,硝酸甘油,2）钙通道阻滞剂：尼莫地平、硝苯地平（心痛定）、佩尔地平（尼卡地平）、凯时（前列地尔）,3）ACEI-ARB,4）交感神经阻滞剂：,酚妥拉明,5）受体阻滞剂 ：拉贝络尔、美托络尔,6）直接血管扩张剂：,肼苯哒嗪,临床应用常用血管扩张剂,54,临床应用,动脉系统,酚妥拉明,心痛定,哌唑嗪,动、静脉系统,硝普钠,肼苯哒嗪,静脉系统,硝酸甘油,二硝酸异山梨醇,临床应用动脉系统动、静脉系统静脉系统,55,心血管慢性、持久应激性：,1、肾上腺素耗竭，多巴胺效差，直接使用,去甲/合成制剂（多巴酚丁胺）,2、多巴胺耐受改用肾上腺素,3、多巴酚丁胺耐受改用米力农,4、肾上腺素耐受改用血管加压素,心血管慢性、持久应激性：,56,谢 谢！,谢 谢！,57,