消化性溃疡 课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,_消化性溃疡,_消化性溃疡,1,学习目的要求,了解本病的病因、发病机制及病理,重点掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及并发症,熟悉本病的治疗原则,学习目的要求了解本病的病因、发病机制及病理,2,消化性溃疡 课件,3,消化性溃疡 课件,4,消化性溃疡 课件,5,消化性溃疡 课件,6,消化性溃疡 课件,7,消化性溃疡 课件,8,一、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP),消化性溃疡患者中HP检出率高，Du检出率约为90%,Gu约,为70-80%；,根除Hp后溃疡的复发率明显下降；抗Hp的药物可促进溃疡愈合。,幽门螺杆菌、宿主、环境因素三者相互作用影响溃疡的发生。,一、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP,9,消化性溃疡 课件,10,幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说,十二指肠胃上皮化生学说,十二指肠碳酸氢盐分泌减少、粘膜屏障削弱学说,幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说,11,二、非甾体抗炎药（NSAID）,NSAID引起溃疡的机制：,（1）直接刺激作用而致胃粘膜损伤,（2）干扰了内源性前列腺素（PG）的合成，削弱其对胃粘膜的保护作用；,（3）抑制胃粘液的合成和胃、十二指肠粘膜碳酸氢盐的分泌，削弱粘液碳酸氢盐屏障；,(4)减少胃和十二指肠粘膜血流，进一步导致胃粘膜损害。,二、非甾体抗炎药（NSAID）,12,三、胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，在溃疡病的发病机制中，胃酸、胃蛋白酶的消化作用占主导地位。由于胃酸、胃蛋白酶分泌增多，胃液的消化作用增强，从而产生溃疡。其中以胃酸分泌增多更为重要。,三、胃酸和胃蛋白酶,13,四、其他因素,1.吸烟,2.遗传,3.急性应激,4.胃十二指肠运动异常,四、其他因素,14,病理,DU好发于球部，前壁较常见，GU多在胃角和胃窦小弯。,溃疡边缘光整，底部洁净，表面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围粘膜水肿、充血。可见皱襞集中。,病理DU好发于球部，前壁较常见，GU多在胃角和胃窦小弯。,15,临床表现(Clinical manifestation),一、典型消化性溃疡的临床特点：,1.慢性病程(,chronic course,),2.周期性发作(,periodical breakout,),3.节律性疼痛(,rhythmic pain,),临床表现(Clinical manifestation) 一,16,二、症状,1.上腹痛：,部位：中上腹,可偏右或偏左。,性质：灼痛、钝痛、胀痛、饥饿样不适感。,节律性疼痛：空腹痛进食缓解。,二、症状,17,2.其他症状：上腹部饱胀、嗳气、反酸等。,三、体征：,溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。,2.其他症状：上腹部饱胀、嗳气、反酸等。,18,特殊类型的消化性溃疡,1.复合溃疡(complex ulcer ),十二指肠球部 胃窦,特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡(complex ulce,19,2.幽门管溃疡,pyloric ulcer,2.幽门管溃疡,20,3.球后溃疡,(postbulbar,Ulcer),3.球后溃疡,21,4.巨大溃疡(,lager ulcer):,diameter 2cm,4.巨大溃疡(lager ulcer): diameter,22,5.老年人消化性溃疡：,6.无症状性溃疡：,消化性溃疡 课件,23,实验室和其他检查,一、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(,Endoscopy and,Biopsy,),内镜表现：溃疡呈圆型、椭圆型、线型。底部有白苔，周围粘膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。,分期：内镜下分为：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。,实验室和其他检查 一、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(Endos,24,Gastric ulcers,Gastric ulcers,25,Duodenal ulcers,Duodenal ulcers,26,二、X线钡餐检查：,直接征象：龛影 确诊溃疡,间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹,和球部畸形、胃大弯侧痉挛性,切迹 提示溃疡可能,二、X线钡餐检查：,27,消化性溃疡 课件,28,三、幽门螺杆菌检测：,常规检测项目,检测方法：,侵入性 ：1.快速尿素酶试验，首选方法。,2.组织学检查,3.幽门螺杆菌培养,非侵入性 ：1.,13,C或,14,C尿素呼气试验,2.粪便幽门螺杆菌抗原检测,3.血清学检查（抗幽门螺杆菌IgG,抗体）,四、胃液分析及血清胃泌素测定,：不作为常规检查。,三、幽门螺杆菌检测：常规检测项目,29,诊断(Diagnosis ),一、 病史,诊断消化性溃疡的重要临床线索.,1.慢性病程(,chronic course,),2.周期性发作(,periodical breakout,),3.节律性疼痛(,rhythmic pain,),诊断(Diagnosis ) 一、 病史,30,诊断(Diagnosis ),二、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(Endoscopy and Biopsy ),诊断(Diagnosis ) 二、胃镜检查和胃粘膜活组织检查,31,Duodenal ulcers,Duodenal ulcers,32,三、X线钡餐检查：,诊断(Diagnosis ),三、X线钡餐检查：诊断(Diagnosis ),33,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),1.功能性消化不良：,2、慢性胆囊炎、胆石症,3、胃癌,4、胃泌素瘤,鉴别诊断(Differential Diagnosis)1,34,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),1.功能性消化不良：,有消化不良的症状，无器质性病变,病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症。,X线、内镜检查为阴性结果,鉴别诊断(Differential Diagnosis)1,35,2. 慢性胆囊炎和胆石症,：,疼痛与进食油腻食物有关,疼痛位于右上腹,可伴有发热、黄疸,B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关鉴别诊断(,36,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),3、胃癌(gastric cancer):,临床特征,粪便隐血实验,内镜及胃粘膜活组织检查,鉴别诊断(Differential Diagnosis),37,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),恶性溃疡的内镜特点：,1.溃疡形状不规则，一般较大；,2.底凹凸不平，苔污秽；,3.边缘呈结节状隆起；,4.周围皱襞中断；,5.胃壁僵硬、蠕动减弱。,鉴别诊断(Differential Diagnosis),38,消化性溃疡 课件,39,消化性溃疡 课件,40,消化性溃疡 课件,41,鉴别诊断(,Differential Diagnosis),4、胃泌素瘤 (,Zollinger-Ellison syndrome),鉴别要点：,1.发生于不典型部位；,2.难治性溃疡；,3.高胃酸分泌（BAO和MAO均明显,升高， BAO/MAO60%）；,4.高空腹血清胃泌素（ 200pg/ml,常 500pg/ml）。,鉴别诊断(Differential Diagnosis),42,并发症(complication),出血(bleeding),穿孔(perforation),幽门梗阻(,pylorus obstruction),癌变 (,canceration),并发症(complication)出血(bleeding),43,并发症(complication),一、出血(bleeding),溃疡侵蚀周围血管可引起出血.出血是消化性溃疡的最常见的并发症,消化性溃疡也是上消化道出血的最常见病因。,并发症(complication) 一、出血(,44,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃体溃疡基底可见血痂附着,45,十二指肠球部溃疡可见血痂附着,十二指肠球部溃疡可见血痂附着,46,Gastric ulcers bleeding,Gastric ulcers bleeding,47,duodenal ulcers bleeding,duodenal ulcers bleedi,48,病例一,患者男性,45岁,因呕血5小时入院。既往无肝炎病史。查体：血压：95/60mmHg,重度贫血貌，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。,病,49,消化性溃疡 课件,50,消化性溃疡 课件,51,并发症(complication),二、穿孔(perforation),三种后果：,溃破入腹腔引起,弥漫性腹膜炎,（游离穿孔）,溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（,穿透性溃疡,）,溃疡穿孔入空腔器官形成,瘘管,并发症(complication)二、穿孔(perfora,52,急性穿孔：十二指肠前壁或胃前壁，引起,急性腹膜炎。,慢性穿孔：十二指肠或胃后壁，穿透性溃疡。,亚急性穿孔：局限性腹膜炎。,并发症(complication),急性穿孔：十二指肠前壁或胃前壁，引起 并发症(c,53,消化性溃疡 课件,54,消化性溃疡 课件,55,并发症(complication),三、幽门梗阻(,pylorus obstruction),1、暂时性幽门梗阻,2、慢性幽门梗阻,并发症(complication)三、幽门梗阻(pylor,56,消化性溃疡 课件,57,并发症(complication),四、癌变 (,canceration),少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变率在1%以下。长期慢性GU史，年龄45岁，溃疡顽固不愈者应警惕。,并发症(complication)四、癌变 (cancer,58,胃角溃疡癌变,胃角溃疡癌变,59,治疗(,Treatment),治疗原则：,消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。,治疗策略：,首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则首先抗Hp治疗，于抗Hp治疗结束后继续给予24周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡可按常规给予抑酸治疗。,治疗(Treatment) 治疗原则：消除病因、缓解症状,60,一、一般治疗,保持乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累。注意饮食规律，戒烟酒，,避免用致溃疡药物,如NSAID、皮质激素、利血平等,一、一般治疗,61,二、药物治疗,（一）抑制胃酸药物：,1. H,2,受体拮抗剂（ H,2,RA）： 这类药物可以特异性地阻断组胺与壁细胞膜上的H,2,受体结合，从而对胃酸分泌有很强的抑制作用。常用的药物： 西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。,二、药物治疗,62,2,、 质子泵抑制剂（PPI）,H,+,-K,+,-ATP 酶（又称质子泵）存在于壁细胞分泌小管和囊泡内，是酸分泌的最终环节。因此抑制质子泵的活性是控制胃酸分泌的更可靠的方法。PPI是目前胃酸分泌最强大的抑制剂。与H,2,RA相比，PPI促进溃疡愈合的速度较快，愈合率较高。,常用的药物有：,奥美拉唑、 兰索拉唑、泮托拉唑 、 雷贝拉唑 和埃索美拉唑。以奥美拉唑最为常用。,2、 质子泵抑制剂（PPI）,63,(二）胃粘膜保护剂,在抑酸的同时并用胃粘膜保护剂，可促进溃疡迅速愈合，并能提高溃疡愈合的质量。,常用药物有： 硫糖铝、 胶体次枸櫞酸铋 (CBS)、 麦滋林S颗粒 和 前列腺素E（咪索前列醇)等。,(二）胃粘膜保护剂,64,三、根除幽门螺杆菌治疗：,1.治疗方案：目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。,PPI或胶体铋 抗菌药物,奥美拉唑40/d， 克拉霉素500-1000 /d,枸橼酸铋钾 480 /d 阿莫西林2000 /d,甲硝唑800 /d,（选一种） （选两种）,上述剂量分两次服，疗程7天,三、根除幽门螺杆菌治疗：,65,2.根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗,DU：PPI 2-4周 胶体铋 4-6周,GU： PPI 4-6周 胶体铋 6-8周,3.根除幽门螺杆菌治疗后复查：判断HP是否已被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行。,2.根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗,66,四、NSAID溃疡的治疗和预防,1.停药,2.常规剂量常规疗程PPI或H,2,RA治疗,3.HP阳性予抗HP治疗,4.不能停药者，予PPI维持治疗。,四、NSAID溃疡的治疗和预防,67,五、溃疡复发的预防,下列情况须长程维持治疗：,1.不能停用NSAID的溃疡患者,2.幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌未 能被根除。,3.幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌虽已 被根除，但有严重并发症的高龄患者。,4.幽门螺杆菌阴性的溃疡。,五、溃疡复发的预防,68,六、外科手术指征：,1、大量出血经内科紧急处理无效；,2、急性溃疡穿孔；,3、瘢痕性幽门梗阻；,4、Gu癌变或癌变不能除外者；,5、正规内科治疗无效的顽固性或难治性 溃疡。,六、外科手术指征：,69,预后,预后较佳，病死率1%,死亡主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。,预后预后较佳，病死率1%,70,复习思考题,1.典型消化性溃疡(PU)的临床特点有哪些?,2. PU的主要诊断方法,首先的诊断方法。,3. PU的并发症有哪些?最常见的并发症?,4. PU的治疗原则,复习思考题1.典型消化性溃疡(PU)的临床特点有哪些?,71,谢 谢,谢 谢,72,结束语,谢谢大家聆听！,73,结束语谢谢大家聆听！73,