眼病的糖皮质激素疗法进展观念与误区课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,眼病的糖皮质激素疗法进展观念与误区,眼病的糖皮质激素疗法进展观念与误区眼病的糖皮质激素疗法进展观念与误区所有医生均使用,滥用、误用普遍,争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”,高疗效/风险比？显著疗效严重副作用,激素依赖性爱恨交加糖皮质激素,眼病的糖皮质激素疗法进展观念与误区眼病的糖皮质激素疗法进展观,1,所有医生均使用,滥用、误用普遍,争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”,高,疗效,/,风险,比？,显著疗效,严重副作用,激素依赖性,爱恨交加,糖皮质激素,所有医生均使用显著疗效严重副作用爱恨交加糖皮质激素,2,二、糖皮质激素分泌生理学,1,、人体自然分泌节律,清晨分泌达高峰，后,渐降，午夜至最低,二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，,3,二、糖皮质激素分泌生理学,、分泌控制：,下丘脑,垂体轴途径,通过促肾上腺皮质激素,（,ACTH,）,24h,生物节律周期,二、糖皮质激素分泌生理学、分泌控制：,4,三、糖皮质激素药代动学特性,常用糖皮质激素综合比较,皮质激素与蛋白结合的亲和力,常用糖皮质激素受体亲和力比较,糖皮质激素钠水潴留作用比较,对丘脑,-,垂体,-,肾上腺,轴抑制,作用比较,糖皮质激素对分泌节率的影响,三、糖皮质激素药代动学特性常用糖皮质激素综合比较,5,、常用糖皮质激素比较,血浆半衰时间,(h),生物半衰时间,(h),抗炎作用,水钠潴留,抗炎等效剂量,(mg),氢化可的松,可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,地塞米松,倍他米松,0.5,1.3-2.0,1.0,1.9-3.5,1.3-3.1,1.8-3.5,5.0,+,8-12,8-12,18-36,18-36,18-36,36-72,36-72,1.0,0.8,4.0,4.0,5.0,25.0,25.0,1.0,0.8,0.8,0.8,0.5,-,-,20,25,5,5,4,0.75,0.75,不同激素类药相对效价及等效剂量,短效,中效,长效,、常用糖皮质激素比较血浆半衰时间(h)生物半衰时间(h)抗,6,、皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量 抗炎,强度,无氟激素,氢化可的松,20,1,强的松,5,4,强的松龙,5 4,甲泼尼龙,4,5,含氟激素,去炎松,4,5,地塞米松,0.75,25,*,Data from PNU file,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强,5,倍 ，对,HPA,的抑制却是甲泼尼龙的,10,倍。,、皮质激素抗炎作用比较激素 等效抗炎剂,7,、皮质激素与蛋白结合的亲和力,GCS,转运蛋白 白蛋白,氢化可的松,100 100,强的松,6,68,强的松龙,58 61,甲泼尼龙,1,74,去炎松,1,-,倍他米松,100,地塞米松,100,只有游离的激素才是活性成分 。甲泼尼龙与短效激素相比，与血浆转运蛋白结合很少；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合很少。其血浆游离成分最多，即有效药物浓度是最高的。,、皮质激素与蛋白结合的亲和力GCS 转运蛋白,8,4,、皮质激素与受体亲和力,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,倍他米松,地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力,100,5,220,1,190,190,710,540,激素抗炎作用是通过激活细胞内的受体而实现。激素与受体亲和力越强就越容易发挥其抗炎作用。抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的,5,倍，但体内的作用强度并不一定就会强,5,倍。,4、皮质激素与受体亲和力GCS Baxter Rousse,9,5,、糖皮质激素钠水潴留作用,盐皮质激素活性,2,2,1,0,0,0,0,潴钠,高血压,水肿,心衰,排钾,肌无力,代谢性碱中毒,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,地塞米松,倍他米松,*Data from PNU file,5、糖皮质激素钠水潴留作用盐皮质激素活性潴钠GCS*Data,10,6,、,HPA (,丘脑,-,垂体,-,肾上腺,),轴的抑制,HPA,抑制时间,(,天,),1.25-1.50,1.25-1.50,1.25-1.50,1.25-1.50,2.25,3.25,2.75,Data from PNU file,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,倍他米松,地塞米松,HPA,抑制强度,1,4,4,5,5,50,50,用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对,HPA,的抑制作用大大超过其抗炎作用，易造成肾上腺萎缩的危险。临床抗炎应首选甲泼尼龙。,6、HPA (丘脑-垂体-肾上腺)轴的抑制HPA抑制时间(天,11,7,、糖皮质激素对分泌节率的影响,短效激素（可的松、氢化可的松等）,对,HPA,轴的危害较轻，抗炎效力弱，作用时间短,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,7、糖皮质激素对分泌节率的影响短效激素（可的松、氢化可的松等,12,中效激素对,HPA,轴有中度抑制,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：半夜,12,点钟是激素水平的低谷，早上,8,点钟是激素水平的高峰,如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨,8,点钟的峰值,中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）,中效激素对HPA轴有中度抑制中效激素（强的松、强的松龙、甲强,13,中效激素甲泼尼龙（美卓乐）,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆,17-,羟类固醇,ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,HPA,轴有中度抑制,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线,早晨,8,点中给予单剂甲泼尼龙 ，对自身分泌的皮质类固醇当天只有轻微抑制,中效激素甲泼尼龙（美卓乐）*G. Delespesse,14,中效激素的误用,夜间睡前口服一剂中效激素是错误的,长期每日三次口服中效激素，会严重扰乱自身激素分泌的规律，损害,HPA,轴。,中效激素的误用,15,长效激素地塞米松,*G. Delespesse, Corticotherapy,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,抗炎力强，时间长，对,HPA,轴的危害较严重,不宜长期用药。,外源性激素破坏了激素生理曲线,生物,36 - 54 h,早晨,8,点单剂给药，其对体内自身类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，且持续,48,小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。产生撤药危险和疾病的反跳,。,长效激素地塞米松*G. Delespesse, Corti,16,抗炎效力强，作用时间长，但对下,HPA,（丘脑,-,垂体,-,肾上腺）轴的危害较严重，,早晨,8,点单剂给药，其对体内血浆,17,羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续,48,小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。,增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳,长效激素,地塞米松,抗炎效力强，作用时间长，但对下HPA（丘脑-垂体-肾上腺）轴,17,长效激素,地塞米松,不宜长疗程用药，只可作为临时性用药,。,治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。,长效激素 地塞米松不宜长疗程用药，只可作为临时性用药。,18,四、糖皮质激素药理作用,、消炎作用,、抗过敏与免疫抑制,、抗毒素作用,、抑制纤维母细胞，抗纤维化,、新生血管抑制,四、糖皮质激素药理作用、消炎作用,19,五、糖皮质激素应用的一般原则,1,、糖皮质激素疗法,替代疗法,：肾上腺功能不全时,遏抑疗法,：自身免疫性疾病,抗炎疗法,：优先选用强抗炎，但,对下,HPA,轴的危害较轻,化合物，如甲泼尼龙（甲强龙），氢化可的松和可的松抗炎作用弱。,抗水肿疗法,：,抗,VEGF,疗法：,五、糖皮质激素应用的一般原则1、糖皮质激素疗法,20,2,、激素疗法决策程序,病人,(,疾病,),医生,有效性,安全性,Yes,No,其 他,合理性,2、激素疗法决策程序病人(疾病)医生有效性安全性YesNo,21,3,、影响决策的因素,糖皮质激素的,选择,给药途径,糖皮质激素的,剂量,治疗,时限,每天给药时间,使用的,频度,药物与剂型,的选择,药物剂量,药物疗程,日用药次数,视病情和病程而定,给药途径,3、影响决策的因素药物与剂型药物剂量药物疗程日用药次数视病情,22,关于眼病的激素给药途径选择,免疫性眼病：优选全身给药,眼局部炎症：优选眼局部给药,眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药,黄斑水肿：优选玻璃体内给药,眼病：大多以局部给药为主,关于眼病的激素给药途径选择免疫性眼病：优选全身给药,23,4,、激素使用基本准则,短期治疗 炎症加重时,治疗时限,(10,天,),：可以突然停药，不需减撤药,最佳使用剂量,1mg/kg/d (,强的松,),1,日,一次晨,服,如果并发感染：可同时结合抗菌,/,病毒治疗,4、激素使用基本准则短期治疗 炎症加重时,24,4,、激素使用的基本原则,长期治疗（,遏抑疗法）,选用生物半衰期短的,选择能,1,天,1,次使用的,选择可以转换成,ADT,疗法的,剂量递减原则：,10%/10,天,4、激素使用的基本原则长期治疗（遏抑疗法）,25,5,、糖皮质激素减药量原则,出现减药,/,停药困难时，加用激素助减剂（免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。,对自身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选用适当的免疫抑制剂。,5、糖皮质激素减药量原则出现减药/停药困难时，加用激素助减剂,26,6,、激素治疗的禁忌症,绝对,既往对激素有严重过敏反应史,全身性霉菌感染,相对,糖尿病,不能控制的高血压,结核,银屑病,精神病史,6、激素治疗的禁忌症绝对相对,27,7,、糖皮质激素的不良反应,副作用原因有三个：,长期大量用药,选用种类和剂型不当,不适当的停药方式。,7、糖皮质激素的不良反应副作用原因有三个：,28,药源性肾上腺皮质功能,亢进,向心性肥胖：满月脸、水牛背,痤疮、多毛、乏力、低血钾,水肿、高血压、糖尿病等。,一般停药后可以自行消失,。,药源性肾上腺皮质功能亢进向心性肥胖：满月脸、水牛背,29,医源性肾上腺皮质功能,不全,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了,ACTH,分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,连续使用强的松（,2030mg/d,）,2,周以上,，可致,HPA,轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。,预防方法：逐渐撤药或给与一定量的,ACTH,。,医源性肾上腺皮质功能不全长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了A,30,诱发和加重感染（,细菌,/,病毒）,诱发和加重溃疡,骨质疏松与自发性骨折,无菌性骨坏死,对儿童生长发育和生殖功能的影响,白内障,/,青光眼,动脉硬化,行为与精神异常,诱发和加重感染（细菌/病毒）,31,谢谢大家！,谢谢大家！,32,