血气分析应用的临床意义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析应用的临床意义,血气分析应用的临床意义,一、血液,pH,值与酸碱平衡,正常人血液的酸碱度即,pH,值始终维持在一定的水平,(7.35-7.45),。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。,血液,pH,之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制。,一、血液pH值与酸碱平衡,调节酸碱平衡的主要机制,血液,pH,主要由,HCO,3,-,/H,2,CO,3,缓冲对所决定,根据,Henderson-Hasselbalch,方程,pH=pKa+lgHCO,3,-,/H,2,CO,3,HCO,3,-,/H,2,CO,3,维持一定的比例对于维持血,液的酸碱度起着至关重要的作用,调节酸碱平衡的主要机制,血液,的缓冲作用,血液缓冲体系很多，以血浆中,HCO,3,-,/H,2,CO,3,体系最为重要,HCO,3,-,的含量较其它缓冲体系高；,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=20,：,1,，缓冲酸的能力远比,缓冲碱的能力大，这是血浆中其它缓冲体系所无法,比拟的；,HCO,3,-,与,H,2,CO,3,的浓度易于调节,血液的缓冲作用,肺,通过对,PCO,2,的调节而调节,H,2,CO,3,的浓度。换气增加使,CO,2,排出增多而降低,PCO,2,;,换气减少则使,CO,2,排出减少而升高,PCO,2,。,肾,通过对,H,+,的排泄和对,HCO,3,-,的重吸收与合成机制调节酸碱平衡,肺 通过对PCO2 的调节而调节H2CO3 的浓度。换气增加,酸碱平衡与紊乱,机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸,碱物质含量及其比例，维持血液,pH,在正,常范围内的过程，称为,酸碱平衡,。,酸碱平衡与紊乱,体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的,代偿,能力；或者肺和肾功能障碍使调节酸,碱平衡的功能障碍，均可使血浆中,HCO,3,-,与,H,2,CO,3,的浓度及其比值的变化超出正常,范围而导致,酸碱平衡紊乱,。,体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的,二、血气分析和酸碱平衡检查,血气一般是指血液中所含的,O,2,和,CO,2,气体。多采用血气分析仪直接测出,pH,、,PO,2,、,PCO,2,三项指标，再由此计算出其它酸碱平衡指标。,血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态的必要指标，已普遍应用于临床，对急、重症患者的监护尤为重要。,二、血气分析和酸碱平衡检查,酸碱度（,pH,）,血液的酸碱度必须维持在一定范围内，才能维持细胞的正常代谢。,HCO,3,-,与,H,2,CO,3,的比值是决定血液,pH,值的主要因素,，两者任何一方改变均能影响,pH,值，而且互相间可进行代偿性增高或减低。如同时按比例增高或下降，其,pH,值不变。,【,参考范围,】,动脉血：,7.35,7.45,静脉血：,7.32,7.42,酸碱度（pH）,pH,值应用的局限性：,pH,值只能决定是否有酸血症或碱血症，,pH7.45,为碱血症，,pH 7.35,为酸血症。,pH,值正常不能排除有无酸碱失衡。,单凭,pH,不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱平衡失调。,pH值应用的局限性：,无呼吸影响的酸碱度（,pHNR,）,pHNR,是指排除了呼吸因素干扰的,pH,值。将血标本用,5.33kPa(40mmHg),的,CO,2,平衡后所测得的,pH,值。该项指标排除了呼吸因素的干扰，因此,pHNR,是更能反映代谢性酸碱平衡的一个指标，正常人,pHNR,与血液,pH,值应基本一致。,pH,大于或小于,pHNR,，说明,pH,有呼吸因素介入，为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。,无呼吸影响的酸碱度（pHNR）,动脉血氧分压（,PaO,2,）,PaO,2,是指血浆中物理溶解氧的张力,是缺氧的,敏感指标。,PaO,2,下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分,压低于,4kPa(30mmHg),以下即有生命危险。,PaO,2,升高主要见于输,O,2,治疗过度。,【,参考范围,】PaO,2,：,10.0,13.3kPa,(75,100mmHg),动脉血氧分压（PaO2 ）,肺泡,-,动脉氧分压差,肺泡,-,动脉氧分压差（,A-aDO,2,）是指,肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差,值，它是判断,肺换气功能,的一个指标。,在心肺复苏中，又是反映,预后,的一项重,要指标。,A-aDO,2,不是直接测定的数据，,而是依据测得的,PaO,2,、,PaCO,2,及,FIO,2,（吸入氧分压）数据通过公式计算。,肺泡-动脉氧分压差,正常情况下存在一定的,A-aDO,2,，并随,年龄增长而上升,【,参考范围,】,儿童期,5mmHg,（,0.66kPa,）,青年期,8mmHg,（,1.06kPa,）,60,80,岁,24mmHg,（,3.2kPa,）,正常情况下存在一定的A-aDO2，并随,血液氧含量和氧容量,氧含量,（,oxygen content,，,C-O,2,）是指,100ml,血液中与,Hb,实际结合,的氧量加上物理,溶解的氧量。,氧容量,（,oxygen capacity,）则指血液中,Hb,完,全变成,HbO,2,时结合的最大氧量及物理溶解的氧量。,通常物理溶解在血液中的氧量极少，可忽略不计。,因此血氧含量、血氧容量均可用,Hb,氧含量和,Hb,氧,容量所代替。,血液氧含量和氧容量,氧饱和度（,SatO,2,）,氧饱和度（,oxygen saturation,，,SO,2,）指血液在一定的,PO,2,下，氧合血红蛋白（,HbO,2,）占全部,Hb,的百分比，可表示为：,HbO,2,SO,2,= 100%=100%,HbO,2,+Hb,【,参考范围,】95%,98%,动脉血,SO,2,与,PO,2,的意义相同，用于反映体内有无,缺,O,2,的情况。,氧饱和度（SatO2）,二氧化碳分压,二氧化碳分压（,partial pressure of carbon dioxide,，,PCO,2,）是指物理溶解在血液中的,CO,2,所产生的张力。由于,CO,2,分子的弥散能力强，动脉血液的,PCO,2,基本上反映了肺泡的,PCO,2,平均值。,因此，动脉血,PCO,2,（,PaCO,2,）是衡量肺泡通气情况的重要指标。,【,参考范围,】,PaCO,2,：,4.67,6.00kPa(35,45mmHg),PvCO,2,：,5.30,7.30kPa(40,55mmHg),二氧化碳分压,PCO,2,测定的意义,判断肺泡通气状态。,PCO,2,升高表示肺泡通气量降低，,PCO,2,降低则表示肺泡通气量增加，为肺泡通气过度。,判断呼吸性酸碱失衡的性质。,PCO,2,SB,提示,CO,2,渚留，多见于通气功能不足所致,的呼吸性酸中毒；,AB SB,提示,CO,2,排出过多，见于通气过度所致的,呼吸性碱中毒。,AB与SB两者皆正常，为酸碱内稳正常；,缓冲碱（,BB,）,BB,指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括,HCO,3,-,、,Hb,、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。,BB,代表血液中碱储备的所有成分，比仅代表,HCO,3,-,浓度的,AB,和,SB,值更能全面地反映体内,中和酸的能力,。,缓冲碱（ BB）,由于,缓冲碱,(BB),受血浆蛋白、,Hb,以及呼,吸和电解质等多种因素的影响，因此它不,能确切反映代谢性酸碱平衡状态。,【,参考范围,】,全血缓冲碱（,BBb,）,46,52mmol/L,血浆缓冲碱（,BBp,）,40,46mmol/L,由于缓冲碱(BB)受血浆蛋白、Hb以及呼,碱剩余,BE,是指在标准条件下，即温度,37,时，一个标,准大气压，,PCO,2,为,5.32 kPa,（,40mmHg,），血红蛋白完全氧合，用酸或碱将一升血液的,pH,调整至,7.40,，所需加入之酸或碱量。正常人,BE,值在,0,附近波动。,BE,为正值增加时，说明缓冲碱增加，为代谢性碱中毒；,BE,为负值增加时，说明缓冲碱减少，为代谢性酸中毒。呼吸性酸碱中毒时，由于肾脏的代偿，也可使,BE,发生相应改变。,【,参考范围,】-3,+3 mmol/L,碱剩余,阴离子隙,阴离子隙（,anion gap,，,AG,）是根据测定出血清阳离子总数和阴离子总数的差值计算而出，它表示血清中未测定出的阴离子数。可用以下公式计算：,AG,（,mmol/L,）,=Na,+,-Cl,-,HCO,3,-,【,参考范围,】 AG,：,8,16 mmol/L,阴离子隙,AG,测定的临床意义：,AG,是近年来评价体液酸碱状况的一项重要指标，它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒，是早期发现代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，混合性代谢性酸中毒及三重性酸碱失衡的有用指标。,AG测定的临床意义：,AG,增加：,H,+,增加引起的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒和肾功能不全等，有机酸增高，,HCO,3,-,被消耗，,pH,值降低。,AG,正常型：,HCO,3,-,浓度降低而血氯增高的病人，如腹泻失去,HCO,3,-,而,CL,-,增加；肾小管中毒对,HCO,3,-,重吸收障碍及,H,+,排泄障碍，同样,HCO,3,-,浓度降低而,CL,-,增加，,AG,正常。,AG,减少型少见。,AG增加：H+增加引起的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中,三、血气分析的临床应用,样品采集与保存,采血是进行血气分析十分重要的环节，样品采集和,/,或保存不当，均可造成结果的偏差。,三、血气分析的临床应用,采血的要求：合理的采血部位，一般桡动脉是取动脉血的理想部位；严格隔绝空气； 肝素抗凝； 抽血后立即送检，如血标本不能及时测定，最好把它保存于,4,环境中，但也不得超过,2,小时。 病人处于安静状态下；,如病情许可，最好在停止给氧,30,分钟后再采血，否则应注明给氧浓度。,采血的要求：合理的采血部位，一般桡动脉是取动脉血的理想,各型酸碱失衡的综合判断,1.,了解原发病史和已经治疗的情况,任何酸碱平衡紊乱都有一定的病理基础。首先应了解原发病史，按一般情况推测患者可能发生何种类型的酸碱平衡紊乱。,各型酸碱失衡的综合判断,2.,判断各种酸碱平衡失调类型的原则,单纯的酸碱平衡失调较为简单，根据,pH,、,PaCO,2,及,HCO,3,-,的异常与否即可确定诊断。,pH,超过正常范围只能代表有酸血症或碱血症。酸中毒或碱中毒时，,pH,可以正常也可以异常。,2. 判断各种酸碱平衡失调类型的原则,pH,在正常范围可能有三种情况：,正常的酸碱平衡；,代偿性的酸或碱中毒；,混合性的酸或碱中毒。,pH在正常范围可能有三种情况：,PaCO,2,代表呼吸因素，它的异常有可能是有呼吸性酸中毒或碱中毒存在，也可能因为肺通气功能反应良好而对代谢性酸或碱中毒的代偿作用，使,PaCO,2,上升或下降。,AB,、,SB,、,BE,三者均代表代谢因素，其中每一个指标都有它的特异性，反应一定病理状态。,PaCO2 代表呼吸因素，它的异常有可能是有呼吸性酸中,3,各种酸碱平衡失调的实验诊断要点,在酸碱平衡分析中，了解酸碱平衡紊乱的代偿性改变及其幅度很重要，如果代偿性变化幅度在生理性代偿范围内，则可诊断为,单纯性酸碱平衡紊乱,；如果超过其正常代偿范围，则应考虑,混合性酸碱平衡紊乱,。,3各种酸碱平衡失调的实验诊断要点,*,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的原发过程是酸性物质增加或碱性物质减少。,常见原因：,酸性代谢产物如乳酸或酮症酸中毒。如糖尿病、饥饿、禁食过久等；,酸排泄减少，主要包括尿毒症性酸中毒和肾小管性酸中毒；,*代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的原发过程是酸性物质增加,碱丢失过多，如重度腹泻、肠、胆、胰瘘等可丢失,HCO,3,-,；,酸摄入过多，如由于补液中氯离子过多，引起高氯性酸中度。,碱丢失过多，如重度腹泻、肠、胆、胰瘘等可丢失HCO3- ；,血气分析显示,BB,、,BE,、,SB,、,AB,、,pHNR,均降低，,而,pH,和,PCO,2,因代偿情况不同而异，可降低，亦,可正常。,肺代偿约自,15min,开始，代偿完全约需,12,24,小,时。其结果是,PCO,2,下降，,pH,上升或恢复正常。,代偿程度可由以下公式计算：,PCO,2,（,mmHg,）,= 40 -,（,24-HCO,3,-,）,X 1.22,血气分析显示BB、BE、SB、AB、pHNR均降低，,实测,PCO,2,落在预计代偿,PCO,2,范围内，可诊断为,代谢性酸中毒,；,实测,PCO,2,预计代偿,PCO,2,范围，可诊断为,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,；,实测,PCO,2,正常，即,HCO,3,-, +HCO,3,-,+5.58,代偿范围者，可诊断,慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；,当实测,HCO,3,-,正常，即,预计代偿,PCO,2,范围，可诊断为,代,谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；,实测,PCO,2,正常即,HCO,3,-, +HCO,3,-,+2.5,时，可诊断为,急性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；,当实测,HCO,3,-,正常即,HCO,3,-, +HCO,3,-,-2.5,者，可诊断为,急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒,实测HCO3-落在正常，即在HCO3- 24,*,混合性酸碱平衡紊乱,患者同时存在两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。,常见于以下,4,种情况：,*混合性酸碱平衡紊乱 患者同时存在两种或三种单纯型酸碱平,呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒,其酸碱失衡的特点是急、慢性呼吸性酸中毒伴,HCO,3,-,下降或代谢性酸中毒伴,PaCO,2,增高，,pH,常显著降低；,呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒,：血浆中,HCO,3,-,增加伴,PaCO,2,减少及,pH,显著升高,;,呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 其酸碱失衡的特点是急、慢性呼,呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒：,急、慢性呼吸性碱中毒伴,HCO,3,-,下降或代谢性酸中毒伴,PaCO,2,下降，血浆,pH,值变化不大；,呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：,其特点为,HCO,3,-,和,PaCO,2,均显著增高，血浆,pH,值变化不大。,呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒：急、慢性呼吸性碱中毒伴HCO,4.,血气分析临床应用举例,例,1,某患者胃大部切除后胃肠减压,3,天后,血气,分析结果为：,pH =7.36 (7.35-7.45),PCO,2,=54.8 mmHg (35-45),HCO,3,-,=31 mmol/l (23-33),试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。,4. 血气分析临床应用举例,根据血气分析结果,该病人有,呼吸性酸中毒,根据呼吸性酸中毒代偿计算,:,急性,HCO,3,-,=24+(PCO,2,40) X 0.071.5,（几分钟）,慢性,HCO,3,-,=24+(PCO,2,40) X 0.43,（,3-5,天）,急性时,:,HCO,3,-,=23,26 mmol/l,慢性时：,HCO,3,-,=26.9,32.9 mmol/l,表示该患者有,代谢性碱中毒存在的可能,根据血气分析结果,该病人有呼吸性酸中毒,据病史应先有代碱,根据代谢性碱中毒,代偿计算,:,PCO,2,=40 +,（,HCO,3,-,-24,）,X 0.9 5,PCO,2,=41.3 - 50 .3 mmHg,因测得,PCO,2,为,54.8 mmHg,高于该范围上限,表示有,呼吸性酸中毒存在,结论,:,代谢性碱中毒伴,呼吸性酸中毒,据病史应先有代碱,例,2,某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查,结果为：,pH =7.32 (7.35-7.45),PCO,2,=30mmHg (35-45),HCO,3,-,=15mmol/l (23-33),试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型,例2 某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查,该患者,pH,降低为酸血症，根据临床症状及,HCO,3,-,降低说明存在代谢性酸中毒，但,HCO,3,-,下降到,15mmol/l,时，,PCO,2,应代偿性降低。,按公式计算：,PCO,2,（,mmHg,）,= 40 -,（,24-HCO,3,-,）,X 1.22,PCO,2,（,mmHg,）,= 30.62,，实测,PCO,2,为,30mmHg,落在此范围内。,最后诊断为,代谢性酸中毒,。,该患者pH降低为酸血症，根据临床症状及,例,3,某患者血气检查结果为：,pH =7.40,PCO,2,=8kPa (4.66-5.99),HCO,3,-,=36mmol/l (23-33),试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。,例3 某患者血气检查结果为：,该患者,pH,正常，而,PCO,2,升高和,HCO,3,-,降低。,应指出的是，在单纯性酸碱平衡紊乱时，,代偿性调节只能使,pH,趋向正常，但不能完,全使之恢复正常，因此，一旦出现,pH,正常，,而,PCO,2,和,HCO,3,-,不正常的情况，应立即考,虑为混合性酸碱平衡紊乱。,该患者pH正常，而PCO2升高和HCO3-降低。,该患者,PCO,2,升高，可以肯定为呼吸性酸中,毒；,HCO,3,-,降低为代谢性碱中毒。,最后可诊断为,呼吸性酸中毒合并代谢性碱,中毒,。,严重慢性呼吸系统疾病应用利尿剂治疗的,患者常出现这种类型的酸碱平衡紊乱。,该患者PCO2升高，可以肯定为呼吸性酸中,例,4 67,岁老人由于呕血、黑大便入院，过去诊断为肝硬化伴食管静脉曲张。此次入院病情很严重，呼吸短促，严重低血压,8/5.3kPa,（,60/40 mmHg,），脉率,120/,分。除了偶尔服抗酸药外，无其它治疗。,例4 67岁老人由于呕血、黑大便入院，过去诊断为肝硬,实验室生化结果：,血浆,Na 139mmol/L (132-144),K 4.8mmol/L (3.2-4.8),Cl 98mmol/L (98-108),HCO,3,6mmol/L (23-33),Urea 24.0mmol/L (3.0-8.0),Creat 0.24mmol/L (0.06-0.12),Agap 40mmol/L (7-17),实验室生化结果：,血气分析,pH 7.13 (7.35-7.45),Pco,2,2.93 kPa (4.66-5.99),HCO,3,7mmol/L (23-33),血气分析,.,分析评价,初步评价,：高阴离子间隙代谢性酸中毒。,可能为肾功衰、酮症酸中毒、乳酸酸中,毒、药物或毒素中毒。,.分析评价,进一步评价,：进一步试验检查结果血糖,6.6mmol/L,血红蛋白,55 g/L,。,血糖结果排除了糖尿病。该患者伴肾功不良，但此时很难引起高阴离子间隙代谢性酸中毒。,高阴离子间隙与休克、严重贫血和肝功衰有关。,进一步评价：进一步试验检查结果血糖6.6mmol/,最后诊断,：,血浆乳酸结果为,28 mmol/L( ,正常,2.0 mmol/L),。乳酸酸中毒继发于组织缺氧；肝硬化导致的乳酸酸中毒（摄入降低和疾病器官对乳酸代谢降低）；循环衰竭引起的肝脏对乳酸的清除下降。,严重的酸中毒和血浆高乳酸可采用静脉输入碳酸盐治疗,。,最后诊断：血浆乳酸结果为28 mmol/L( ,例,5 55,岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治,疗。,实验室生化结果,血气,pH 7.42 (7.35-7.45),Po,2,8.38kPa (10.6-14.6),Pco,2,11.6kPa (4.66-5.99),HCO,3,55mmol/L (23-33),K 2.6mmol/L (3.2-4.8),例5 55岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治,分析评价,高,Pco,2,表明呼吸性酸中毒。由于,HCO,3,的代偿性升高已超过预计值，病人有低钾血症和利尿治疗,表明同时存在代谢性碱中毒的混合性酸碱失衡。,这是最常见的慢性肺部疾病伴利尿治疗导致的混合性酸碱平衡紊乱。,分析评价,例,6,某患者两天连续呕吐。,实验室生化结果：,血浆,Na 140mmol/L (132-144),K 2.9mmol/L (3.2-4.8),HCO,3,27mmol/L (23-33),Urea 10.5mmol/L (3.0-8.0),Creat 0.14mmol/L (0.06-0.12),例6 某患者两天连续呕吐。,分析评价,从以上结果看不出有酸碱平衡的紊乱，,增加以下血液生化检查,Cl 83 mmol/L (98-108),Glu 25mmol/L (3.5-5.5),Agap 33mmol/L (7-17),分析评价,AG,升高表明有代谢性酸中毒。,AG,比正常上限升,高有,16 mmol/L,，设想此,16mmol/L,的氢离子,被细胞外液的碳酸氢盐中和，使后者浓度下降,16,mmol/L,，那么原来细胞外液的碳酸氢盐浓度,是,43,（,27+16,）,mmol/L,。因此，该患者为混合性,的酸碱平衡紊乱，即代谢性酸中毒（糖尿病酮症,酸中毒）和代谢性碱中毒（严重呕吐所致）。,该上病案反映出阴离子间隙对诊断的意义,AG升高表明有代谢性酸中毒。AG比正常上限升,谢谢！,谢谢！,