肺炎抗感染效果不佳时的思考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,云南省第一人民医院,The First Peoples Hospital of Yunnan province,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,云南省第一人民医院,The First Peoples Hospital of Yunnan province,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,云南省第一人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,云南省第一人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺炎抗感染效果不佳时的思考,肺炎抗感染效果不佳时的思考,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,2,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,3,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,肺炎分类,病因,分类,病毒性,：冠状病毒，流感病毒，巨细胞病毒,细菌性,：肺炎链球菌，肺炎克雷伯菌，金葡菌,非典型病原菌所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体,真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隐球菌、卡氏肺囊虫,患病环境,分类,社区获得性肺炎,：,CAP,（肺炎链球菌，支原体，衣原体）,医院获得性肺炎：,HAP,（肺炎克雷伯，铜绿假单胞菌，,MRSA,）,4,肺炎分类病因分类病毒性：冠状病毒，流感病毒，巨细胞病毒细菌性,无反应肺炎,2007,年美国感染病学会,/,美国胸科学会（,IDSA/ATS,）颁布的“成人社区获得性肺炎（,CAP,）诊治指南”中，首次提出了无反应肺炎这一临床新概念,目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，,CAP,患者没有获得显著改善的一种临床情况,5,无反应肺炎2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/,进展型肺炎,进展型肺炎定义为抗感染治疗,24,小时后临床表现恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加,50,以上,。,或者治疗,72,小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和或感染性休克的状态。,6,进展型肺炎进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现恶化，,肺癌,有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊,肺癌的,x,线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。,7,肺癌有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并,肺血栓栓塞症,患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。,肺部,x,线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。,肺栓塞诊疗：,8,肺血栓栓塞症患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野,心衰肺水肿,胸部部,X,线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现,注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，,B,型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。,9,心衰肺水肿胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼,心衰肺水肿的,CT,表现,肺水肿诊断要点：,肺血管纹理模糊,密度均匀毛玻璃影,小叶间隔增厚,通常伴有胸腔积液,10,心衰肺水肿的CT表现肺水肿诊断要点：10,肺水肿,11,肺水肿11,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,12,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,特殊感染,病毒性肺炎,非典型肺炎,真菌性肺炎,13,特殊感染病毒性肺炎13,病毒性肺炎,特征：症状重，体征轻，无痰,(,原因？,),胸片：毛玻璃影,治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球,14,病毒性肺炎特征：症状重，体征轻，无痰(原因？)14,非典型肺炎,支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛,军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓,15,非典型肺炎支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛15,真菌性肺炎,高危因素,常发生于免疫抑制人群或有危险因素的患者,痰液特征,粘痰，拉丝，咯血（曲霉）,实验室,GM,试验,、,G,试验,有助于诊断。,CT,表现,曲霉菌特征表现：晕轮征、空洞形成和新月征,16,真菌性肺炎高危因素常发生于免疫抑制人群或有危险因素的患者痰液,肺部真菌感染,广东省人民医院肺穿刺活检：,5000,例病人，证实肺真菌感染,200,例,100,多例隐球菌病,50,多例曲霉菌,20,多例卡氏肺囊虫,6,例毛霉菌,2,例白色念珠菌,17,肺部真菌感染广东省人民医院肺穿刺活检：17,肺部隐球菌的,CT,表现,单一形态，肿块样改变,晕征,空洞常见,实变背景中的空洞,18,肺部隐球菌的CT表现单一形态，肿块样改变18,隐球菌,CT,表现,19,隐球菌CT表现19,曲霉菌,CT,表现,抑制,正常,超敏,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）,慢性坏死性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）,轻度,重度,肺曲霉病,20,曲霉菌CT表现抑制正常超敏过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,21,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,抗生素使用的问题,未覆盖病原菌,使用方法不当,(,前提：进口药物,),22,抗生素使用的问题未覆盖病原菌22,未覆盖病原菌,社区获得性肺炎：头孢？,院内获得性肺炎：阿奇霉素？,培养：阳性率低，污染常见,表皮葡萄球菌基本都是污染,混合感染？,23,未覆盖病原菌社区获得性肺炎：头孢？23,抗生素的作用机理,-,内酰胺类,抑制细菌,细胞壁,的生物合成,大环内酯类,抑制细菌蛋白质合成（肽链延伸阶段：抑制移位酶，阻止肽链延长）,喹诺酮类,通过抑制细菌,DNA,回旋酶，阻碍,DNA,合成而导致细菌死亡。,氨基糖苷类,抑制细菌蛋白质的合成,多肽类,抑制细菌细胞壁的生物合成,24,抗生素的作用机理-内酰胺类抑制细菌细胞壁的生物合成大环内酯,抗生素选择 与 病原菌,细胞内寄生菌,VS,细胞外寄生菌,有无细胞壁,真核生物，人类无细胞壁,安全性？,25,抗生素选择 与 病原菌细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌25,抗生素使用方式不当,浓度依赖性,VS,时间依赖性,抗生素使用的首剂加量问题,抗生素使用剂量不足,26,抗生素使用方式不当浓度依赖性 VS 时间依赖性26,PD/PK,相关参数,27,PD/PK相关参数27,PD/PK,时间依赖性,当血药浓度,致病菌,4-5 MIC,时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。,代表：,-,内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类,浓度依赖性,其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切,代表：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素,B,等。,28,PD/PK时间依赖性当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀,合理、科学使用抗生素,时间依赖性抗生素,关键：优化细菌暴露于药物的时间,临床使用：采用持续静脉滴注或,1,日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间,浓度依赖性抗生素,关键：增加,AUC,0-24,/MIC,和,Cmax/MIC,临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考半衰期可能减少,29,合理、科学使用抗生素时间依赖性抗生素关键：优化细菌暴露于药物,30,30,PK/PD,值：,疗效最大化所需要的,%TMIC,青霉素：,50%,头孢菌素：,60-70%,碳氢酶烯：,40%,31,PK/PD值：疗效最大化所需要的%TMIC31,亚胺培南不同给药时间的,MIC,剂量,qd,q12h,q6h,给药频次,2g,1g,0.5g,敏感限*,ug/ml,0.06,1.26,5.11,*,T/MIC40%,计算,对,G-,肠杆菌科：,MIC1ug/ml,对铜绿假单胞菌：,高敏,MIC32ug/ml,32,亚胺培南不同给药时间的MIC剂量qdq12hq6h给药频次2,病例报告,74,岁男性患者，肺部感染,痰培养：铜绿假单胞菌,药敏：,左氧，亚胺培南：,MIC2ug/ml,，哌拉西林，头孢他啶,治疗：亚胺培南,1g q12h,病情恶化,33,病例报告74岁男性患者，肺部感染33,处理,亚胺培南,0.5g q6h,病情好转,剂量,qd,q12h,q6h,给药频次,2g,1g,0.5g,敏感限*,0.06,1.26,5.11,34,处理亚胺培南 0.5g q6h 病情好转剂量qdq12hq6,延长输注时间对,%TMIC,的影响,0,0.1,1,2,3,10,20,15,5,Time (hours),4,标准滴注时间,3,倍滴注时间,持续滴注,MIC,35,延长输注时间对%TMIC的影响00.11231020155,-,内酰胺类,属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与,TMIC,密切相关，要求,TMIC,至少达到,40-50%,多数半衰期仅,1h,左右的,-,内酰胺类,，对重症患者或耐药菌感染，,Q12h/Q8h,的给药方式不能获得,40-50%,的,TMIC,优化,-,内酰胺类,的给药方式,加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量,增加给药次数：,Q8h,转为,Q6h,采用持续静脉滴注,/,延长滴注时间,36,-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密,肺部气血屏障,37,肺部气血屏障37,时间依赖性抗生素的肺,(,上皮细胞衬液,)ELF,穿透率,药物,剂量,血清（,mg/L,）,ELF,（,mg/L,）,穿透率（,%,）,哌拉西林,他唑巴坦,4.5g,24,2.4,13.6,2.1,57,87.5,头孢匹罗,1g,34.5,7.2,21,头孢他定,1g,39.69,2.71,7,头孢吡肟,1g,40.4,3.4,8,亚胺培南,1g,19.1,24.15,127,美罗培南,1g,25.98,7.07,27,38,时间依赖性抗生素的肺(上皮细胞衬液)ELF穿透率药物剂量血,浓度依赖性抗生素的肺,(,上皮细胞衬液,)ELF,穿透率,药物,剂量,血清（,mg/L,）,ELF,（,mg/L,）,穿透率（,%,）,环丙沙星,0.25 q12h,1.19,3.0,252,左氧氟沙星,0.5 qd,4.0,10.1,252,莫西沙星,0.4 qd,3.22,20.7,643,39,浓度依赖性抗生素的肺(上皮细胞衬液)ELF穿透率药物剂量血,门诊病人,阿奇霉素,头孢曲松,喹诺酮：,环丙沙星：,0.2 q12h,头孢曲松他唑巴坦？,40,门诊病人阿奇霉素40,使用首剂加倍或加量？,原理：,为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间，从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。,41,使用首剂加倍或加量？原理：41,使用首剂加倍或加量？,常见药物：,氟康唑 ：,0.4,以后,0.2,伏立康唑：,6mg/kg q12h 24h,以后,4mg/kg,替考拉宁：,0.4 q12h 24h,以后,0.4 qd,卡泊芬净：,70mg,以后,50mg,危重症患者及血液净化患者：负荷剂量,42,使用首剂加倍或加量？常见药物：42,重症患者的抗生素使用面临的挑战,危重症本身导致的血药浓度改变,表观分布容积增大：大量补液，毛血管渗漏,清除增加：有一些危重病人出现肾小球滤过率增加，肾脏清除功能增强；,CRRT,治疗,细菌对抗生素敏感性减低,危重患者，标准抗生素剂量可能达不到最大抗菌活性的,PK/PD,目标,43,重症患者的抗生素使用面临的挑战危重症本身导致的血药浓度改变危,抗生素使用的小技巧,别人使用过的抗生素效果不佳时，转变思路！,老专家经验,一个科室不要经常使用一种抗生素！防止耐药,44,抗生素使用的小技巧别人使用过的抗生素效果不佳时，转变思路！,小 结,合理使用抗菌药物，应根据,PK/PD,优化给药,浓度依赖性抗菌药物推荐,QD,给药,时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药，尤其是半衰期短的,-,内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类,重症感染,/,多重耐药菌感染，推荐,持续静脉滴注,延长滴注时间,增加给药次数,病人,药物,病原,45,小 结合理使用抗菌药物，应根据PK/PD优化给药病人药物病原,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,46,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,多重耐药,/,泛耐药的定义,头孢菌素类,其它类,碳青霉烯类,青霉素类,喹诺酮类,单环类,氨基糖苷类,细菌对3类或3类以上的抗生素耐药,是指对常规的抗生素都耐药,对粘菌素或舒巴坦可能敏感,PDR是MDR的特殊类型,多重耐药,（MDR）,泛耐药,（PDR）,47,多重耐药/泛耐药的定义头孢菌素类其它类碳青霉烯类青霉素类喹诺,常见多重耐药菌,产,ESBLs,大肠埃细菌,MRSA,、,VRE,多重耐药铜绿假单细胞菌多重耐药肺炎克雷伯菌泛耐药鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,48,常见多重耐药菌产ESBLs大肠埃细菌MRSA、VRE多重,细菌,MIC,的上升导致药物暴露剂量不足,标准剂量的,-,内酰胺类抗生素,MIC,%TMIC,2,100,4,83,8,62,16,48,32,35,64,22,49,细菌MIC的上升导致药物暴露剂量不足标准剂量的-内酰胺类抗,抗生素第一定律,那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮！,50,抗生素第一定律那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更,抗生素选择压力下的耐药筛选,个体化治疗,战术的成功,有 药 可 用,战略的胜利,51,抗生素选择压力下的耐药筛选个体化治疗战术的成功51,来自WHO的警告,在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致耐药菌株的不断生长。,52,来自WHO的警告在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家小,MDR,治疗,联合用药,加大剂量，延长输注时间（时间依赖性抗生素）,53,MDR治疗联合用药53,抗感染治疗效果不佳的常见原因,一,明确肺炎诊断,二,是否存在特殊感染,三,抗生素使用中的问题,四,病原菌是否发生耐药,五,其他原因,54,抗感染治疗效果不佳的常见原因一明确肺炎诊断二是否存在特殊感染,引流不畅 反流,引流不畅：,反流：,胃内容物反流,气管插管或切开气囊处反流,抑酸药物的长期使用,55,引流不畅 反流引流不畅：55,结核,发热诊断不清的患者，,80%,可能是结核，诊断性治疗,56,结核发热诊断不清的患者，80%可能是结核，诊断性治疗56,总结,各型肺炎的特征,PK/PD,优化抗生素使用策略,抗生素使用定律：,第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮,第二定律：老专家定律,57,总结各型肺炎的特征57,我的个人微信公共号：,文医园,58,我的个人微信公共号：文医园58,谢谢！,云南省第一人民医院 急诊,ICU,陈国兵,谢谢！云南省第一人民医院 急诊ICU,