甲状腺结节诊治指南课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,甲状腺结节诊治指南,解 读,甲状腺结节诊治指南解 读,前 言,2011,年,4,月，,中华医学会内分泌学分会,、,中华医学会普通外科学分会,、,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,、,中华医学会核医学分会,决定联合编撰我国首部,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,历时,1,年多，,2012,年,8,月,8,日发布,前 言2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会,前 言,四个学会共,56,位专家参加了编写和审阅工作,本着“,立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异,”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验,充分,汲取国际多个指南,和国内各个学科现有指南的精华,目前,四个学科都能够接受和认可,的,指南,实用性、公认性、先进性、时效性,前 言四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作,前 言,内容包括：,甲状腺结节的良恶性鉴别,细针穿刺活检（,FNAB,）结果判定,甲状腺结节手术治疗的适应证,共,16,个问题、,23,条推荐建议,前 言内容包括：,指南编写依据,以,2009,年美国甲状腺学会,（,ATA,）的,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,为蓝本,参考,2010,年欧洲肿瘤内科学会,（,ESMO,）,甲状腺癌诊治和随访指南,参考,2010,年美国临床内分泌医师协会,（,AACE,）,/,意大利临床内分泌医师协会,（,AME,）,/,欧洲甲状腺学会,（,ETA,）,甲状腺结节诊治指南,等权威文献,能够反映本领域的最新进展和普遍共识,指南编写依据以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结,推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐。,循证证据肯定,，能够改善健康的结局，,利大于弊,B,推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，,利大于弊,C,推荐。,基于专家意见,D,反对推荐。,基于专家意见,E,反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利,F,强力反对推荐。,循证医学肯定,，不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利,I,不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，,利弊无法评判,推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节,良性肿瘤,恶性肿瘤,囊肿,炎症性结节,病因及分类增生性结节性甲状腺肿,问题,1.,甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指,甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变,虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，,不能诊断为甲状腺结节,体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“,甲状腺意外结节,”,问题1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常,问题,2.,甲状腺结节的患病率,一般人群中甲状腺结节的患病率,触诊,: 3%-7%,高分辨率,B,超,: 20%-76%,尸检,:,约,50%,女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高,人一生中发生甲状腺结节的危险性为,15%,绝大多数甲状腺结节为良性，,恶性只占,5-15,%,问题2. 甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率,问题,3.,甲状腺结节的评估要点,良恶性,甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量（,quality of life, QOL,）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。,甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别,。,问题3. 甲状腺结节的评估要点良恶性甲状腺结节的临床处理不同,推荐,1-1,：,甲状腺结节的评估要点是,良恶性鉴别,（推荐级别,A,）,推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是,问题,4.,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。,合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。,部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状,声音嘶哑、压气感、呼吸,/,吞咽困难等。,问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症,下述病史和体格检查结果,是,甲状腺癌,的危险,因素,童年期头颈部放射线照射史,或放射性尘埃接触史,；,全身,放射治疗史,；,有分化型,甲状腺癌,（,DTC,）、甲状腺髓样癌（,MTC,）或多发性内分泌腺瘤病,2,型（,MEN2,型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或,家族史,；,男性,；,结节,生长迅速,；,伴,持续性声音嘶哑、发音困难,，并可,排除声带病变；,伴,吞咽困难或呼吸困难,；,结节,形状不规则、与周围组织粘连固定,；,伴,颈部淋巴结病理性肿大,。,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素童年期头颈部放,问题,5.,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清,促甲状腺激素,（,TSH,）水平,TSH,水平低于正常,，,恶性的比例低,于,TSH,水平正常或升高者。,甲状腺球蛋白,（,Tg,）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起,Tg,升高，包括,DTC,（,分化型甲状腺癌,）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。,因此血清,Tg,不能鉴别甲状腺结节的良恶性,。,降钙素,（,Ct,）由甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞）分泌。血清,Ct 100pg/mL,提示,甲状腺髓样癌,（,MTC,）。但是，,MTC,的发病率低，血清,Ct,升高但不足,100ng/mL,时，,诊断,MTC,的特异性较低,，,因此不建议也不反对应用血清,Ct,指标筛查,MTC,。,问题5. 甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测,推荐,1-2,：所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平（推荐级别,A,）,推荐,1-3,：不建议用,血清,Tg,来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别,F,）,推荐,1-4,：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清,Ct,检测 （推荐级别,I,）,推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级,问题,6.,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声,检查是评估甲状腺结节的,首选方法,对触诊怀疑，或是在,X,线、,CT,、磁共振或,2-,氟,-2-,脱氧,-D-,葡萄糖（,18,F-FDG,）正电子发射断层成像（,PET,）,检查中提示的“甲状腺结节”，,均应行,颈部超声检查,超声可证实“甲状腺结节”,是否真正存在,确定甲状腺结节的,大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系,等情况,评估颈部区域,有无淋巴结,和,淋巴结的大小、形态和结构特点,问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是,触诊与甲状腺超声检查比较,通常可触及的甲状腺结节直径大于,1cm,；超声检查可发现小至,2mm,结节,在体检时未触及结节者，,50%,超声检查可发现结节,体检发现的孤立性结节中，,50%,超声检查为多发性结节,触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,某些超声征象有助于甲状腺结节的,良恶性鉴别,通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与,超声医师的临床经验,相关,近年来，,弹性超声和甲状腺超声造影技术,在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究,超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节,下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为,良性,纯囊性结节；,由,多个小囊泡占据,50%,以上结节体积、呈海绵状改变的结节，,99.7%,为良性。,下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性纯囊性结节；,而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性,大,实性,低回声,结节；,结节内,血供丰富,（,TSH,正常情况下）；,结节,形态和边缘不规则,、晕圈缺如；,微小,钙化,、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；,同时伴有,颈部淋巴结超声影像异常,。,如淋巴结呈圆形,边界不规则或模糊,内部回声不均,内部出现钙化,皮髓质分界不清,淋巴门消失或囊性变,而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大实性低回声结节；,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：,微小钙化,结节边缘不规则,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征,特异性高,，均达到,80%,，但,敏感性较低,，,29%-77.5%,单独一项特征不足以诊断恶性病变,如果同时存在,2,种以上特征或,低回声结节,中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到,87%-93%,高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：,正常甲状腺,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺癌,甲状腺混合性肿物,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,推荐,1-5,：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别,A,）,推荐,1-6,：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别,C,）,推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别,问题,7.,甲状腺核素显像在,甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估,直径,1cm,的甲状腺结节,。,在单个（或多个）结节伴有血清,TSH,降低时，甲状腺,131,I,或,99m,Tc,（,高锝,）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“,热结节,”）。,“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）。,热结节,10%,问题7. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪,甲状腺核素扫描,“热结节”,：,放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”,：,放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”,：,放射性密度明显低于正常甲状腺组织,甲状腺核素扫描“热结节”：“温结节”：“凉结节”：,推荐,1-7,：直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有,自主摄取功能,。（推荐级别,A,）,推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应,问题,8.,其他影像学手段在,甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，,CT,和,MRI,检查不优于超声,。,拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部,CT,或,MRI,检查,显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。,CT,检查中应尽量避免使用含碘造影剂,。以免影响术后可能进行的,131,I,显像检查和,131,I,治疗，,问题8. 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状,18,F-FDG,（,2-,氟,-2-,脱氧,-D-,葡萄糖,）,PET,显像,18,F-FDG,PET,显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态,并非所有的甲状腺恶性结节,18,F-FDG,PET,都是阳性,（敏感性）,某些良性结节也会摄取,18,F-FDG,（特异性）,因此，,单纯依靠,18,F-FDG,PET,显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,18F-FDG（ 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖） PET显像,推荐,1-8,：,不建议,将,CT,、,MRI,和,18,F-FDG,PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别,E,）,推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为,问题,9.,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）在,甲状腺结节评估中的作用,FNAB,诊断甲状腺癌,敏感度,83%,（,65-98%,）,特异度,92%,（,72-100%,）,阳性预测率,75%,（,50-96%,）,假阴性率,5%,（,1-11%,）,假阳性率,5%,（,0-7%,）,FNAB,不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,术前,FNAB,检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案,问题9. 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的,诊断试验的评价,灵敏度,(Sn),：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率,。是,将实际有病的人正确地判为患者的能力,。,Sn=a/(a+c),特异度,(Sp),：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。,是将实际无病的人正确地判为非患者的能力,。,Sp=d/(b+d),阳性预测值,(+Pv),：,是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。,即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。,+Pv,=a/(a+b),*,100%,特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。,诊断试验的评价灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）,凡直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查,但在下述情况下，,FNAB,不作为常规：,核素显像为有自主摄取功能的“,热结节,”,超声提示为,纯囊性的结节,超声影像已,高度怀疑为恶性的结节,细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径1cm的甲状腺结节，均可,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）,直径,1cm,的甲状腺结节，不推荐常规行,FNAB,如存在下述情况，可考虑超声引导下,FNAB,：,超声提示,结节有恶性征象,；,伴,颈部淋巴结,超声影像异常；,童年期有颈部,放射线照射史,或辐射污染接触史；,有,甲状腺癌或甲状腺癌综合征的,病史或家族史,；,18,F-FDG,PET,显像阳性,；,伴血清,Ct,水平异常升高,。,细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查,鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法,怀疑恶性变者均应进行,FNAB,辅助检查细针穿刺细胞学检查凡直径1cm的甲状腺结节，均可考,是否有,“,恶性,”,的提示,结节的良恶性与,结节的,大小,无关,结节是否可,触及,无关,结节,单发或多发,无关,结节是否,合并囊性,变无关,是否有“恶性”的提示 结节的良恶性与,是否有,“,恶性,”,的提示,病史,查体,B,超,结节本身的特征,微小钙化,边缘不规则,血流信号紊乱,低回声结节,结节,侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉,伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,是否有“恶性”的提示病史结节本身的特征结节,临床诊断是否明确,甲状腺多发结节,无高功能的表现,甲状腺自身免疫抗体弱阳性,临床诊断是否明确甲状腺多发结节,甲状腺细针穿刺细胞学检查,甲状腺结节应进行,甲状腺细针穿刺病理学检查,明确甲状腺结节的性质,指导进一步的治疗,甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进行明确甲状腺结节的性质,最终诊断,结 节 性 甲 状 腺 肿,最终诊断结 节 性 甲 状 腺 肿,进一步的治疗,不需要特殊药物治疗,（良性结节的处理）,定期随诊,风险在于：,多结节性甲状腺肿伴甲亢,恶性变,压迫症状,进一步的治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）,什么情况下需要手术,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功能亢进,结节进行性增大,FNAB,提示可疑性癌变,什么情况下需要手术甲状腺结节患者出现局部压迫症状,细针穿刺细胞学检查流程,细针穿刺细胞学检查流程,护理教学查房,护理教学查房,85,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,86,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,87,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,88,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,89,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,90,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,91,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,92,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,93,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,95,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,97,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,98,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,99,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,100,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,101,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,102,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,103,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,104,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,105,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,106,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,107,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,108,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,109,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,110,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,111,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,112,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,113,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,114,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,115,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,116,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,117,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,118,谢,谢,！,谢,119,