第23章医疗和护理文件记录课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十八章,医疗与护理文件(2),P:,507,第十八章医疗与护理文件(2) P:,1,护理记录单,（特别）,护理记录单（特别）,2,护理记录是护士对住院患者在整个住院,期间的病情观察、采取的护理措施以及,护理效果的真实、客观、实时的记录。,护理记录单,-,广东省卫生厅,护理记录是护士对住院患者在整个住院 期间的,3,入院 住院,(,手术,分娩,病重等,),出院,(,死亡,),首次护理记录,手术护理记录,查房,会诊护理记录,病程护理记录,出院(死亡)护理记录,特殊情况护理记录,记录内容,入院 住院 (手术分娩病重等),4,护理记录单,-,形式,护理记录单-形式,5,第23章医疗和护理文件记录课件,6,第23章医疗和护理文件记录课件,7,XX,医院护理记录单,姓名: 王华 性别:女 年龄:,66,病区:心内科 床号:,1,诊断:冠心病合并心力衰竭 住院号:,66666,入院日期：,第,2,页,陈宏,柳兮,A,XX医院护理记录单第 2,8,第23章医疗和护理文件记录课件,9,XX,医院护理记录单,姓名:王华 性别:女,年龄:66,岁,病区:,心内科,床号:,1,诊断:,冠心病合并心力衰竭,住院,号:,66666,住院,第 1 页,10,XX,医院护理记录单,姓名: 性别: 年龄:,病区:,床号:,医疗诊断: 住院号:,第 2 页,20,1,3,-6-22,15:00,14,:50,分病人体温40，遵医嘱给予退烧,药, 并行乙醇擦浴,请密切观察体温变化。,陈宏,6-22,18:00,17时病人体温37.6,自诉精神较上午,好,已进食家里送来的稀饭, 患者拟请假回,家处理事宜, 医生不批准。,柳兮,霍铃,女,45,呼吸,7,发热原因待查,555555,XX医院护理记录单第 2,11,XX,医院护理记录单,姓名:,桂花,性别:,女,年龄:,48岁,病区:,妇二,床号,:30,医疗诊断:,子宫肌瘤,住院号:,988523,第 1 页,A,XX医院护理记录单第 1,12,护理记录书写要求,时间：实时性随时做随时记,方式：手写,记录者：责任护士,内容：真实、客观、准确、及时、完整反映病情,笔：蓝或黑色笔,日期：201,3,-,10,-26，,10,-27,与其他专科护理单配合使用详见专科护理单：疼痛护理单,广东省卫生厅,护理记录书写要求时间：实时性随时做随时记 广东省,13,病室报告,（病区交班报告）,由值班护士书写，是对全病区患者情况概括。,病室报告（病区交班报告）由值班护士书写，是对全病区患者情况概,14,病室报告,（病区交班报告）,病室报告（病区交班报告）,15,第23章医疗和护理文件记录课件,16,书写顺序,:,（,1,）总数/入/出/重,（,2,）离开病区的患者,出院、转出、死亡,（,3,）进入病区的患者,新入院、 转入,（4）重点护理的患者,手术/分娩/危重/异常,依上顺序并按床号顺序写,书写顺序:依上顺序并按床号顺序写,17,书写方法,新入院,转入,手术,分娩,危重患者,“,新,”,“,转入,”,“,手术,”,“,分娩,”,“,”,姓名、床号、住院号、诊断,在诊断下用红钢笔分别注明,书写方法 新入院 “新”姓名、床号、住院号、诊断,18,交班内容,1,出院、转出、死亡患者,出院者写明离开时间,转出者注明转往何处,死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,交班内容 1 出院、转出、死,19,新入院及转入的患者,应报告入院原因、时间、主诉、主要症状、体征、继往重要病史、存在护理问题及下一班需观察及注意的事项、给予的治疗护理措施及效果等,.,交班内容,2,新入院及转入的患者,20,其他病人,*,危重患者,*,手术患者（产妇）,*,特殊人物（,老人、小孩、不能自理、身份、精神,）,*,病情变化或特殊治疗者,其他病人*危重患者,21,出入液量记录单,每日入量,每日出量：主要是尿量,出入液量记录单每日入量,22,医院水份出入量记录,姓名 床号 诊断 住院号,医院水份出入量记录,23,医院水份出入量记录,姓名 床号 诊断 住院号,王辉 尿毒症,20005678,201,3,-,6-23,午饭,120,喝水,60,尿管,140,呕吐,50,尿管,460,输液,750,晚饭,85,喝水,50,大便,30,6-24 8:00,1065 680,10:00,14:50,17:00,20:00,11:30,医院水份出入量记录,24,第23章医疗和护理文件记录课件,25,死者余小冬，某市水司职工，34岁，2月26日因感冒来医院看病，检查后得知患有病毒性肝炎便住院治疗。,3月1日中午11时许，医护人员给余小冬输入A型血浆。余小冬觉得有些 奇怪，因为以前血型化验自己是B型。,家属从户口本上查对血型后，证实余小冬是B型血，于是医院联系血库，原来是血库工作人员将B型抄成A型，查化验底单后，确认为B型血。护士赶忙换成B型血浆，但当时血袋中13的血浆有60毫升已输入余小冬体内。医护人员称输错血不要紧。,新华网陕西频道,2004-03-06,死者余小冬，某市水司职工，34岁，2月26日因感,26,护理病历,护理病历,27,自学：,护理病历：,作业,:,1.,复习与预习：,P,：142-149,2.,分析一例护理文件在法律中作用的实例 与感受。3.专科护理记录的现状。,自学：作业:1.复习与预习：P：142-1492.分析一,28,第23章医疗和护理文件记录课件,第23章医疗和护理文件记录课件,