直肠肛管疾病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,直肠肛管疾病,重庆医科大学第二临床学院,吴传新,直肠肛管疾病 重庆医科大学第二临床学院,1,一、直肠、肛管的解剖生理概要,（一）大体解剖,1.,直肠,：直肠上接乙状结肠，其长约1215厘米。在尾骨平面与肛管相连形成90度的肛管直肠角。直肠中1/3前面有腹膜反折，男性形成直肠膀胱 陷凹，女性形成直肠子宫陷凹。是盆腔的最低位置，距肛门约8厘米。直肠壶腹部有左、中、右三个半月形皱襞，称为,直肠瓣或直肠横壁,。,一、直肠、肛管的解剖生理概要（一）大体解剖,2,2.肛管,长约3厘米，,末端为肛门。,（1）齿状线（2）肛柱,（3）肛乳头（4）肛瓣,（5）肛隐窝（肛窦),3.肛管、直肠的肌肉,(1）内括约肌,（2）外括约肌,（3）提肛肌,（4）肛管直肠环,切断肛管直肠环会引起大便失禁,。,2.肛管 长约3厘米，,3,4,.直肠肛管周围间隙：,(1)肛门周围间隙,：,位于坐骨肛管横隔与,皮肤之间，左右在肛管,后方相通。,(2)坐骨肛管间隙,：左右,各一，位于坐骨结节与肛,管之间，肛提肌之下。,(3)骨盆直肠间隙,：左右各一，上为腹膜，下为肛提肌。,(4)直肠后间隙,：在直肠与骶骨之间，提肛肌以上。,4.直肠肛管周围间隙：,4,(二)血循、淋巴、神经及生理,1.,肛管、直肠的,动、静脉,(1),直肠上动脉,(2),直肠下动脉,(3),肛管动脉,(4),骶正中动脉,(5),肛直肠静脉,(二)血循、淋巴、神经及生理1.肛管、直肠的,5,2.淋巴回流,：,以齿线为界分上、下两组。,上组在齿线以上有三个引,流方向。(1)向上沿直肠上动,脉到肠系膜下动脉旁淋巴结。,这是直肠最主要的淋巴引流,途径。（2)向两侧经直肠下,动脉旁淋巴结引流到盆腔侧,壁的髂内淋巴结。(3)向下穿,过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结.,下组在齿线以下有两个引流方向。(1)向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结。(2)向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。,2.淋巴回流：,6,3.神经支配：,(1)齿线以上,由植物神经支配，对牵拉与胀敏感。主要来自盆神经丛。,(2)齿线以下,由躯体神经支配，对痛敏感,。,3.神经支配：,7,4.,直肠肛管的生理,：,(1)直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和盐。,(2)直肠壁有排便感受器，并能分辨出是气体还是粪便。,4.直肠肛管的生理：,8,齿线在临床上的意义,：,（1）齿线以上是粘膜；齿线以下是皮肤。 （2）齿线以上主要属直肠上动脉分支区；齿线以下主要属直肠下动脉分支区。 （3）齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉；齿线以下则形成外痔，回流至下腔静脉。 （4）齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉周围或髂内淋巴结；齿线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。 （5）齿线以上的直肠粘膜受植物神经支配，无痛感；齿线以下的肛管皮肤受体躯神经（阴部内神经）支配，痛感明显。,齿线在临床上的意义： （1）齿线以上是粘膜；齿线以,9,二、直肠、肛管的,主要检查方法,1.体位,：,(1)左侧卧位 (2)膝胸卧位,(3)膀胱截石位 (4)蹲位,2.视诊,3.,直肠指检,：是一项简便而,重要的检查，对及早发现直,肠病变有重要的临床意义。,4.内镜检查,：肛门、直肠镜,检查、纤维结肠镜检查,5.影像学检查,：钡剂灌肠或气、钡双重造影、腔内B超、CT、,记录：体位、时钟定位、内容,二、直肠、肛管的,10,三、肛裂,（一）定义,：,肛裂是指齿状线,以下肛管皮肤全层裂开后，经久不愈，形成的慢性溃疡。,肛裂85%位于后正中线上，少数位于前正中线上。,三、肛裂,11,（二）病因及病理,1.解剖因素,：,（1）肛门后方的肛尾韧带坚硬，弹性小。,（2）直肠会阴曲弯曲至肛门，承受的压力大。,2.外伤,：大便干燥或排便过猛，损伤肛管皮肤。,3.感染,：齿线附近的炎症，如肛隐窝炎，使肛周组织失去弹性。,（二）病因及病理,12,（三）临床表现,1.疼痛,：主要症状为排便时和便后肛门的剧痛。这是因为排便时粪便对肛管的扩张和刺激引起；便后由于肛门括约肌痉挛所至。,2.便秘,：因便时疼痛，怕解大便，大便在肠腔内停留的时间长，水分吸收便秘，形成恶性循环。,3.出血,：血多在大便表面或手纸上，或便时滴血。,（三）临床表现,13,（四）诊断,1.有以上临床表现就考虑有肛裂的可能。,2.局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或有肛裂“三联症”就可确诊。,肛裂三联症：,前哨痔,、,肛裂,、,肛乳头肥大,（1）早期（急性）肛裂：溃疡边缘柔软、底浅、色红、易出血。,（2）慢性肛裂：灰白色、有纤维组织增生，可见前哨痔。,（五）肛裂的预防,1.定时大便，保持大便通畅。,2.注意肛门清洁，排便时勿用力过猛。,（四）诊断,14,（六）治疗,要点在于,解除括约肌痉挛,、,减轻疼痛,、,保持大便通畅,和,局部清洁,，,促进溃疡面愈合,。,1.非手术治疗,：多用于早期（急性）肛裂。,（1）温水或1:5000 P.P液坐浴。,（2）消炎、止痛。口服抗生素和去痛药。,（3）纠正便秘，保持大便通畅。可口服缓泻剂、多食用蔬菜、水果，多饮水。,（4）10%20%硝酸银涂创面，涂后用生理盐水洗掉。,2.手术治疗,经久不愈，经上述治疗无效的肛裂，可选用手术治疗。,常用的手术方法是：肛裂切除术和内括约肌切断术。,（六）治疗 要点在于解除括约肌痉挛、减轻疼痛、保持大便通畅,15,四、直肠肛管周围脓肿,（一）定义,：在肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称,直肠肛管周围脓肿,。致病菌：多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。,四、直肠肛管周围脓肿,16,（二）病因和病理,(1)多来自感染的,肛腺。肛腺形成脓,肿后可向上下蔓延,或穿过肠壁、肛管,括约肌而至直肠肛,管间隙。,(2)少数直肠肛管周围脓肿可继发于外伤、炎性病变或注射药物，感染直接发生在间隙并形成脓肿。,(3)经淋巴引流扩散至间隙引起。,（二）病因和病理,17,（三）临床表现和诊断,1.肛门周围脓肿,：,以肛旁皮下多见，,多位于肛门两侧的,皮下。局部炎症的,四大特点明显，炎,症可穿过筋膜扩散,到坐骨直肠窝。,2.坐骨肛管脓肿,：,位于肛管与坐骨结节之间，提肛肌之下。局部有深压痛，直肠指检可触及疼痛性肿块或波动,。,（三）临床表现和诊断,18,3.骨盆直肠窝脓肿,：,位于肛提肌以上，,直肠两侧，腹膜以下。,局部症状不明显，有,的直肠有坠胀感或排,尿困难。全身症状出,现较早。局部有深压,痛，直肠指检有波动,感，穿刺可抽出脓液。,4.直肠后脓肿,：骶尾部酸痛，直肠坠账感，全身症状重。,检查：尾骨与肛门之间深压痛，直肠后壁触痛或波动感。,3.骨盆直肠窝脓肿：,19,（四）治疗,1.非手术治疗,：对早期还没有波动感的病人：（1）全身治疗：主要是控制或减轻感染。,（2）局部治疗：早期可做理疗。,（3）对症：口服缓泻药，如石腊油；止痛药等。,2.手术治疗,：对脓肿已形成的病人，则行脓肿切开引流术。术后用1:5000 P.P. 溶液坐浴；并可加用抗生素。,（四）治疗,20,3.手术方法,：,（1）肛旁皮下脓肿,：作放射状切口。,（2）深部脓肿,：距肛门2.53cm作前后方向的弧形切口，半橡皮管引流。术中注意打通脓隔。脓液有100ml以上者应疑有骨盆直肠窝脓肿。,（3）肛管直肠两侧相通的脓肿,：应在两侧切开引流，勿伤肛尾韧带。,（4）一期切开引流挂线术,：病人情况好，脓肿浅，炎症浸润小，内口好找者可施行。,3.手术方法：,21,五、肛瘘,（一）定义,：肛管和直肠下端与肛门周围皮肤相通的瘘管称肛瘘。,（二）病因,多数是肛旁脓肿的后遗症。大多数是非特异性感染所致，少数属特异性感染，如TB、Crohn病等。,五、肛瘘,22,（三）肛瘘的分类,肛瘘的分类方法很多，临床上常简单地将肛瘘分为低位和高位两种。,1.低位肛瘘,：瘘管在外,括约肌深部以下。最常,见约占70%。,（1）低位单纯性肛瘘,（2）低位复杂性肛瘘,2.高位肛瘘,：瘘管在外,括约肌深部以上,（1）高位单纯性肛瘘,（2）高位复杂性肛瘘,（三）肛瘘的分类,23,（四）临床表现及诊断,1.有肛管直肠周围脓肿的病史。,2.伤口经久不愈：,（1）有反复从外口排粪水、排脓、排气史。,（2）当外口闭合时，局部可出现红肿疼痛或发热。当脓排出后，症状好转。,（四）临床表现及诊断,24,3.检查,（1）视诊：外口稍凹陷或呈乳头状，有的可见几个外口，“TB”性肛瘘外口不整齐，灰白。,（2）触诊：瘘管呈条索状，可直可弯曲，高位肛瘘不易扪到。,（3）直肠指检：内口稍硬且凹陷。,（4）探针可探及内口。,（5）在直肠内置入白盐水纱布，然后从外口注入美兰找内口。,（6）瘘管碘油造影，可判断瘘管的位置及内口。,3.检查,25,（五）治疗,1.,急性发作期,：坐浴、抗感染、必要时切开引流。,2.瘘管切开术,：用于低位肛瘘。用局麻或骶管麻醉，切开瘘管，剪去少许皮肤，刮尽瘘管的肉芽组织。,3.挂线疗法,：是利用其慢性切割原理，高、低位肛瘘均可应用，一般不会引起大便失禁。,4.瘘管切除术,：切除全部瘘管直致健康组织，多用于低位肛瘘。,（五）治疗,26,六、痔,（一）定义,：痔是直肠粘膜下或肛管皮肤下的痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。,A：,肛垫下移学说,。,B：,静脉曲张学说,。,六、痔,27,直肠肛管疾病课件,28,（二）病因,其原因并不完全了解，据临床情况，痔的形成与以下因素有关：,1.解剖因素,：,(1)直肠上静脉无静脉瓣，痔静脉壁薄弱。,(2)直肠上静脉丛位于松弛的直肠粘膜下层，缺乏支持。,(3)直肠肌肉收缩影响静脉回流。,(4) 炎症使静脉纤维化、失去弹性。,(5)静脉内压力增高：干硬粪块压迫等,2.腹内压增高,：,任何腹内压增高的因素，多能使静脉回流受到影响，而致直肠上静脉丛充血、扩张。,（二）病因,29,（三）痔的分类,：可分为,内痔、外痔和混合痔三种。,1.内痔,：内痔是直肠上痔,静脉丛扩张而成，位于齿,线以上。常在直肠下端。,常见于左侧（3点）、右,前（7点）、右后（11点）。,2.外痔,：位于齿状线以下，,为直肠下静脉丛扩大、,曲张所致。,3.混合痔,：痔块位于齿状线上、下，由于直肠上下静脉丛扩大、曲张所致。它们相互吻合影响。,环状痔,：有时痔的分布很广泛，围绕肛管一周，临床上称为环状痔。,（三）痔的分类：可分为,30,（四）痔的分期,：,临床上一般分为四期。,第一期：排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。,第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回复。,第三期：排便时痔块脱出肛门外，便后不能自行回复，而需用手托回。,第四期：痔块长期在肛门外，痔脱出不能还纳。,由此而见，混合痔是不断加重后的常见后果，并逐渐成为全部脱出肛门外的“环状痔”。,（四）痔的分期：临床上一般分为四期。,31,（五）临床表现与诊断,1.便血,：,无痛性,、,间隙性,、,便后出血,是其特点，是,内痔,或,混合痔,的早期症状。,2.痔块脱出,：第二、三 、四期痔可脱出肛门外。,3.疼痛,：单纯性内痔无疼痛。但以下情况可出现疼痛：当痔因粘膜受损感染或血栓形成时；内痔与混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染坏死时；这时患者排便、坐、走、咳嗽等均能使疼痛加重。,4.瘙痒,：内痔晚期，痔块脱出及括约肌松弛，常有粘液分泌物流出而刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒，甚至皮肤湿疹。,诊断则根据上述临床表现与肛门视诊、指检、肛镜检查即可确定诊断。,（五）临床表现与诊断,32,（六）鉴别诊断,：,1.直肠息肉,：低位带蒂直肠息肉脱出肛外，误诊为痔脱出。可用指检、肛镜检查鉴别。,2.直肠癌,：指检、肛镜、直肠镜检查可发现较大的不光滑实质性肿块，或有溃疡形成，指套带血或粘液。,3.直肠脱垂,：,（1）直肠粘膜脱垂：表面光滑、质软、呈放射状，长23cm。,（2）完全性直肠脱垂：为直肠壁全层脱出，脱出长，呈宝塔状，长710cm。,（六）鉴别诊断：,33,（七 ）治疗,无症状静止期的痔，勿须特殊治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现。,当痔经非手术疗法失败或三、四期内痔、痔出血、血栓形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。,1.一般治疗：,消炎止痛、清洁及保持大便通畅。,2.注射疗法,3.冷冻疗法,4.手术疗法,（1）结扎法或胶圈套扎法,（2）切除法：激光痔切除术、PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）手术、常规手术切除术（单个痔切除、环状痔切除、血栓外痔剥离术。）,（七 ）治疗,34,七、直肠脱垂,（一）定义,：直肠脱垂又称脱肛。是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端向外脱垂翻出肛门外。,（二）病因,：常见幼儿、老年人或生育过多的妇女。,正常情况下，腹内压对肛门直肠产生一定的压力。而提肛肌、括约肌、部分盆筋膜及腹膜产生一定的提托力来对抗腹内压。当腹内压增加或对抗力减弱的情况下就可能产生脱肛。,有以下三种因素：,七、直肠脱垂,35,1.解剖因素,：,（1）骶尾骨弯曲度小，直肠呈垂直位。,（2）腹膜反折过低肠襻压迫肠壁。,2.支持直肠的组织软弱,：,先天性发育不良、营养不良致肛提肌软弱，经产妇致骨盆肌肉松弛，肛门括约肌松弛。,3.长期腹内压增高,：咳嗽、便秘、前列腺肥大。多见于小儿、老人及妇女。,1.解剖因素：,36,（三）分类,1.不完全脱垂,：,又称直肠粘膜脱,垂。粘膜与肌层逐,渐分离，脱出肛门。,一般长23cm。粘,膜皱襞呈放射状,（内痔、环状痔呈,花瓣状）。,2.完全脱垂,：,为直肠壁的全层脱出（呈宝塔状或牛粪状）。,（三）分类,37,（四）临床表现及诊断,：,大便时病人感觉有肿物从肛门脱出，初期可自行还纳，后需手托回。日久后任何腹压增高的情况下都可使直肠脱出。脱出后因受到刺激可发生充血、糜烂或嵌顿。病人可产生下坠感、便意或尿频。,检查：嘱病人下蹲，作大便样动作，即可见脱垂的直肠。,（1）不完全性脱垂,：圆形、色红、表面糜烂、放射状。,（,2）完全性脱垂,：呈腊肠样或球形，前壁稍长，有环形皱襞，扪之较厚。,（四）临床表现及诊断：,38,（五）治疗,1.一般治疗,：治疗慢性腹泻、便秘、咳嗽，小儿直肠脱垂可自愈。,2.注射治疗,：将硬化剂注射在直肠粘膜下。,3.手术治疗,：,（1）直肠前壁折叠术。,（2）直肠悬挂术。,（3）肛门环缩术。,（五）治疗,39,八、直肠息肉,（一）定义,：凡直肠粘膜上有任何可见的突起，无论其大小、形状及组织类型如何，均称为息肉。直肠息肉的病理性质不一，有的是良性肿瘤，有的是炎性增生的结果。,八、直肠息肉,40,（二）病理类型,：,1.腺瘤性息肉,：管状腺瘤；管状绒毛状腺瘤；绒毛状腺瘤。,2.增生性息肉,。,3.炎性息肉,。,4.其它,：错构瘤；肥大性赘生物。,（二）病理类型：,41,(三)临床表现及诊断,：,主要为便血，但量不多，色红，覆盖在大便表面，有时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，大便次数正常，应考虑到息肉。有息肉病的病人，可出现腹泻、血液粘液便、消瘦、低蛋白血症及贫血等。,检查,：直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜可检查，活组织检查可确诊。,诊断,：除了发病史外，肛、直肠的检查极为重要,。,(三)临床表现及诊断：,42,（四）治疗,：,1.炎性息肉,可采用抗生素、激素保留灌肠治疗。,2.经肛门切除,：电灼和手术切除。,3.经腹切除,：息肉位置高，无法经肛门切除治疗，多发性家族性息肉病，采用经腹手术切除。,（四）治疗：,43,九、直肠癌,直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。我国以4150岁年龄组发病最高。直肠癌位置低，,60%80%,容易被,直肠指诊,发现。,（一）病因,：病因尚不十分清楚，但与以下因素有关：,1.膳食习惯与致癌物质,：长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素等有关。,2.直肠慢性炎症,：慢性肠炎、溃疡性肠炎、血吸虫病肉芽肿等。,3.癌前期病变,：腺瘤恶变，尤其是绒毛状腺瘤。,4.遗传因素,：抑癌基因突变和遗传不稳定性,九、直肠癌,44,（二）病理与分型,：,1.大体分型,：,（1）,肿块型（菜花型）,（2）,浸润型,（3）,溃疡型,2.组织学分型,：,（1）腺癌,（2）粘液腺癌,（3）未分化癌,（4）,其他,下一张,（二）病理与分型：下一张,45,（1）肿块型(菜花型),：,肿瘤向肠腔内生长，易发生溃烂出血、继,发感染和坏死。,此型癌肿向周围浸润性小，生长缓慢，,转移较晚。好发于,右半结肠,，特别是,盲肠,。,返回,（1）肿块型(菜花型)： 返回,46,（2）浸润型,：,癌肿质地硬，生长方式是沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，出现转移较早，多发于,左半结肠,，特别是,乙状结肠,和,直,、,乙交界,肠段。,返回,（2）浸润型：返回,47,（3）,溃疡型,：,其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，早期即可有溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染和穿透。,是结肠癌最常见类型,。,返回,（3）溃疡型：返回,48,2.组织学分型,：,（1）腺癌,：占75%85%，癌细胞排列成腺管或腺泡状。,（2）粘液腺癌,：占10%20%，由分泌粘液的细胞组成。癌细胞位于大片粘液中似小岛状。愈后较腺癌差。,（3）未分化癌,：易侵入小血管和淋巴管，癌细胞较小，呈圆形或不规则形。愈后最坏。,（4）其他,：如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等，均少见。,返回,2.组织学分型：返回,49,直肠肛管疾病课件,50,直肠肛管疾病课件,51,直肠肛管疾病课件,52,直肠肛管疾病课件,53,直肠肛管疾病课件,54,（三）分期,：Dukes分期（1935）,A期,：癌肿浸润深度仅限于直肠壁内，未超出浆肌 层，且无淋巴结转移。,B期,：癌肿超出浆肌层，亦可浸入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。,C期,：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移。,C,1,期,：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移。,C,2,期,：癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。,D期,：癌肿伴有远处转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。,（三）分期：Dukes分期（1935）,55,（四）扩散与转移,：,1.直接蔓延,：主要沿肠管环行浸润，侵犯肠管一周，估计越需1.52年。,2.淋巴转移,：是结直肠癌转移的主要途径。,一般转移顺序：直肠上淋巴结直肠旁淋巴结肠系膜中间淋巴结系膜动脉根部淋巴结。具体的是根据直肠各自的淋巴回流转移。,3.血行转移,：恶性程度越高，由血行转移的机会就越多。癌细胞侵犯静脉，形成癌栓，转移到肝。,4.种植转移,：癌细胞脱落种植在腹腔，癌结节多为12mm大小，灰白色，质硬。,（四）扩散与转移：,56,（五）临床表现,：,直肠癌早期症状多不明显，容易被忽视，到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。,直肠癌的临床症状如下：,（五）临床表现：,57,2.直肠癌主要有下列症状,：,（1）直肠刺激症状,：排便不适、排便不尽感、便前肛门下坠感、便意频繁、腹泻、里急后重等。,（2）癌肿破溃感染症状,：排便时大便表面带血及粘液，感染严重时出现脓血便，大便次数增多等。,（3）肠壁狭窄症状,：癌肿突入肠腔造成肠管狭窄，起初使大便变形、变细，癌块造成肠管部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣亢进等不全性肠梗阻表现。,（4）晚期症状,：有下腹痛。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛、甚至血尿。侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛。有肝转移者，肝大、腹水黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。后期发生肠梗阻。如果癌肿穿破肠壁可引起急性弥漫性腹膜炎等。,2.直肠癌主要有下列症状：,58,（六）诊断,1.有上述临床症状,2.,大便隐血检查,是发现早期大肠癌的有效措施,，在一定年龄组高危人群中进行检查，对诊断早期大肠癌很有意义。,3.,直肠指检,是诊断直肠癌最重要的方法,。直肠癌大多在直肠中下段，约70%的病人可用指检扪及到肿瘤。指检可查出癌肿的部位、大小、范围、固定程度与周围组织的关系。对早期直肠癌指检需特别仔细，因肿瘤小易于疏忽。肿瘤较大时，指检可清楚扪及到肠内的硬块、巨大的溃疡或肠腔狭窄，对决定手术方式起到重要作用。,（六）诊断,59,4.内镜检查,：肛门镜、直肠镜、纤维结肠镜等检查。,5.影像学检查,：(1)钡剂灌肠检查 (2)腔内B超 (3)CT,6.肿瘤标记物,：血清CEA检查对大肠癌的诊断有一定参考价值。60%的大肠癌病人血清CEA5ng/ml。,7.其他检查,：女性病人应做阴道检查及双合诊检查；男性病人有尿道症状者应行膀胱镜检查；怀疑有肝转移者应行B超、同位素或CT检查。癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活捡。,4.内镜检查：肛门镜、直肠镜、纤维结肠镜等检查。,60,直肠癌应与痔、肛裂、慢性直肠炎及息肉等相鉴别。,大肠疾病便血部位的判断,：,1.距肛门越近的出血颜色越鲜。,2.与大便相混的出血多在结肠；大便表面带血，多在肛直肠。,肛直肠癌的确诊,：活组织的病理检查。,直肠癌应与痔、肛裂、慢性直肠炎及息肉等相鉴别。,61,（七）治疗,原则上是以根治性手术为主的综合疗法。,1.手术治疗,：,凡是能切除的大肠癌及无手术禁忌症者应尽早施行根治性手术。,根治性手术包括,：切除全部癌肿，足够的两端肠段，四周可能被浸润的组织以及全直肠肠系膜和淋巴结。,如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。,手术方式的选择,：是根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。大量的临床病理学研究提示：只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm，这是手术方式选择的重要依据。,（七）治疗,62,直肠、肛管癌，常用的术式有：,（1）局部切除,（2）,经腹会阴联合切口，直肠癌根治手术（Miles）,（3）,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术；Dixon）,（4）,经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hatmann）,下一张,直肠、肛管癌，常用的术式有：下一张,63,（,1）,局部切除,：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有,：,经肛局部切除术；骶后径路局部切除术。,（2）经腹会阴联合切口，直肠癌根治手术（Miles）,：适用于低位直肠癌及肛管癌。但需作人工肛门。,返回,（1）局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化,64,（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术；Dixon）,：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上的直肠癌。手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。,返回,（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术；Dixon）：适用于,65,（,4）经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hatmann）,：若病人因年老、体弱等原因不能行直肠癌切除术（Miles手术）或急性梗阻不宜行直肠前切除术（Dixon手术）。远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。,返回,（4）经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hatmann,66,（3）直肠癌并发急性肠梗阻时的手术处理：,原则上首先应解除梗阻，其次考虑切除吻合。但一般来讲不作一期吻合，可行,Hartmann,手术。待病人情况好转再考虑行二期吻合。,如果癌肿不能切除可考虑行乙状结肠造瘘术。,（3）直肠癌并发急性肠梗阻时的手术处理：,67,2.化学药物治疗,：可作为一种辅助的治疗方法，用于有系膜淋巴转移或可能未切尽的大肠癌。,给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。,Dukes A,期行根治术切除术后可不追加化疗。,2.化学药物治疗：可作为一种辅助的治疗方法，用于有系膜淋巴转,68,3.放疗,：亦作为手术切除的辅助疗法。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后复发率。对不能切除的较大癌肿，可以试行放疗，以延缓其发展。对腹股沟转移灶，放疗可有减轻疼痛的作用。,4.其他治疗,：,目前正进行着广泛的研究，如：基因治疗、免疫治疗等。,低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等，改善症状。,肛管癌应行Miles手术，若腹股沟淋巴结确有转移，同时应清扫。若无转移，术后应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。,3.放疗：亦作为手术切除的辅助疗法。术前的放疗可以提高手术切,69,谢谢,谢谢,70,