腹主动脉瘤之介入治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,腹主动脉瘤之介入治疗,腹主动脉瘤之介入治疗,1,右颈总动脉,右锁骨下动脉,左锁骨下动脉,总颈总动脉,心脏,肾动脉,胸主动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂外动脉,髂内动脉,主动脉弓,主动脉解剖,右颈总动脉右锁骨下动脉 左锁骨下动脉总颈总动脉心脏肾动脉 胸,2,Ref.,Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora,解剖,右肾动脉,左肾动脉,髂总动脉,肝固有动脉,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,腹腔干,Ref. Principles of Human Anat,3,AAA,定义,腹主动脉直径扩张超过正常直径的,1.5,倍或直径超过,3cm,。,腹主动脉瘤是降主动脉经胸,12,水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。,AAA定义腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过,4,AAA,流行病学,多见于,50,岁以上老年人,男性,女性 （,3:1,）,发病率：,欧美地区发病率高：,2,4, （,60,岁）,国内发病率：约,36.2/10,万，呈上升趋势,破裂后死亡率高,自然病程五年的存活率：,19.6,AAA流行病学多见于50岁以上老年人,5,TAA,中国的发病率：,5.3/100,000,AAA,中国的发病率,:,37-64/100,000,AAA,流行病学,TAAAAAAAA流行病学,6,病 因,1.,动脉粥样硬化,在,5,岁以上多见，国外的首位病因,；,2.,囊性中层坏死或退行性变,多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因,；,3.,创伤性动脉瘤,多见于加速伤,减速伤,;,近年有增加的趋势,7,病 因7,4.,细菌感染和真菌性动脉瘤,细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出,;,5.,梅毒,是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后,15-20,年后产生,是,1940,年以前的首位病因；,6.,先天性动脉瘤,常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形,。,8,4.细菌感染和真菌性动脉瘤8,主动脉瘤分类,9,主动脉瘤分类9,病理分类,.,真性动脉瘤,动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤,.,假性动脉瘤,动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿,.,夹层动脉瘤,动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双,腔主动脉,10,病理分类10,形态分类,梭形动脉瘤,袋性或囊性动脉瘤,混合性动脉瘤,11,形态分类11,主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死,(,马凡综合征,),或动脉粥样硬化所致。,AAA,病理改变,主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡,12,AAA,形态学分类,AAA,两种主要分类：,梭形,囊形,AAA形态学分类AAA两种主要分类：梭形囊形,13,AAA,解剖分型,分型,肾下型,( 95%):,肾动脉开口下缘距,瘤体上缘有,15-20mm,非扩张的主动脉,Juxtarenal,近肾动脉型,肾上型,胸腹主动脉瘤,20%,的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤,(,髂总,髂内,),AAA解剖分型分型,14,AAA,危险因素,高龄：年龄,65,岁,性别：男性,女性,(3:1),家族史：,20%,病人其一代亲属存在,AAA,表现,吸烟,外周动脉瘤：,股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤,高血压,糖尿病,白种人,AAA,的发生率较高,AAA危险因素高龄：年龄65岁,15,AAA,临床表现和诊断,大多数,AAA,无临床症状,常在查体时或检查其它疾病时被发现,动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的,AAA,应尽快接受治疗。,物理检查,敏感性和特异性,20-90%,根据物理检查确定,AAA,的大小是不准确的,筛查方式：彩超,AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状,16,AAA,临床表现和诊断,有症状的,AAA,可以是没有破裂的,也可能是已经破裂的,症状,=,即将破裂,紧急专科会诊,AAA临床表现和诊断有症状的AAA,17,AAA-,真性动脉瘤,AAA-真性动脉瘤,18,AAA-,真性动脉瘤,AAA-真性动脉瘤,19,AAA,破裂原因,以下因素增加破裂的危险：,- 瘤腔直径大,- 高血压,- 慢性阻塞性肺部疾病,- 并发症的程度,AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危险：,20,AAA,破裂症状,表现为“极度痛苦,”,低血压,心动过速,面色苍白,出汗,休克,(,根据失血的程度,),AAA破裂症状 表现为“极度痛苦”,21,AAA,破裂风险,破裂危险的估计（每年）,4.0-5.4 cm0.6%,5.5-6.4 cm10%,6.5-6.9 cm19%,7.0-7.9 cm35%,8.0 cm51%,瘤体增长率的估计, 5 cm0.3-0.7 cm,EVAR,术后,7,年破裂发生率为,3.1,-EUROSTAR,研究,瘤体大小,破裂风险,增长率,AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）瘤体大小破裂风险增长率,22,AAA,自然病程,破裂性,AAA,的发病率,年龄大于,65,岁的发生率为,35.5 / 100,000,男女比例为,3:1,美国,AAA,修复的比例为,11-12%,总体死亡率,71-77%(,院外,+,院内）,外科手术的死亡率,48%,（所有在,1955-1998,年之间报导的荟萃分析显示）,AAA自然病程破裂性AAA的发病率,23,AAA,常用影像学检查方法,- CTA(CT,血管造影,) - -,最好是螺旋,CT,- MRA(MRA,血管造影,),- 血管造影,- -,金标准,由于有创且费用高不首选,- 彩色多普勒超声,(,选择性,) - -,方便,对腔内修复指导价值小,AAA常用影像学检查方法- CTA(CT血管造影) - -,24,AAA,常用影像学检查方法,推荐,I,1,腹部超声检查,(,肾下型,AAA),2,CTA,3,MRA,推荐,II,4. DSA(,仅适用于介入治疗病人,),AAA常用影像学检查方法推荐I,25,腹部超声检查,安全、无创,可以广泛应用,快捷,经济,准确率,90%,Normal,longitudinal,axial,腹部超声检查安全、无创Normallongitudinala,26,CTA,扫描,首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，,螺旋技术,优势,快速（,16/64,多排检测，,15-30,秒，中度吸气状态时屏气一次）,小于,1,毫米的,空间分辨率、 三维重建,通常独立操作,准确：解剖学（,尺寸的,/,结构的）,缺点,放射性,造影剂,肾病,CTA扫描首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术,27,DSA,DSA,治疗,AAA,的时候，作用有限,DSA,的缺点：有创，容易增加并发症,DSA,指导,EVAR,支架的释放,评价,EVAR,封闭,AAA,的效果,DSADSA治疗AAA的时候，作用有限,28,DSA,DSA,治疗,AAA,的时候，作用有限,DSA,的缺点：有创，容易增加并发症,DSA,目的：,指导,EVAR,支架的释放,评价,EVAR,封闭,AAA,的效果,DSADSA治疗AAA的时候，作用有限,29,DSA,主动脉的实际口径无法测量出来,DSA,显示的仅仅是动脉管腔,DSA主动脉的实际口径无法测量出来,30,AAA,治疗,目标,缓解症状,防止动脉瘤破裂,防止动脉瘤破裂后死亡,对于无症状的未破裂,AAA,的修复手术是具有预防性,AAA治疗目标,31,血管腔内治疗,开放手术治疗,AAA,治疗,血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗,32,AAA-,开放手术治疗,AAA-开放手术治疗,33,AAA,开放手术形态学适应症,对于动脉瘤直径大于,5.5cm,或直径大于,4.5cm,但近,6,个月增加超过,0.5cm,对于直径小于,4.5cm,有症状的动脉瘤患者，应每,6,个月复查,对于直径,4.5,5.5cm,的动脉瘤，应每隔,3,6,个月复查,AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cm,34,AAA,开放手术,1951,年,Dubost,进行了第一例,开放修复手术,并发症（,60%,）,假性动脉瘤（,3%,）,勃起无力,(80%),主动脉肠瘘,(1,2%),移植物血栓,(2%),移植物感染,(1-2%),危险因素,肾功能不全,(Cr1.8),充血性心力衰竭,冠心病,慢性阻塞性肺病,年龄每增加十岁,女性,AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术,35,AAA,开放手术,AAA开放手术,36,开放手术,-,缺点,腹部有明显的切口,30-90min,主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）,手术时间长达,4h,以上,许多病人有禁忌证,1-2d,的重症监护,7-14d,的,住院治疗,完全康复需要,4-6w,开放手术-缺点腹部有明显的切口,37,开放手术,-,缺点,许多病人并不适合开放手术,麻醉高危险性,明显的心功能不全,既往腹部手术史,病人恢复困难,无法自理的危险,再次手术的危险,阳萎危险,开放手术-缺点许多病人并不适合开放手术,38,开放手术的结果,手术死亡率,5% (,范围：,2%-8%),手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关,与性别相关的风险,女性,男性,J,Vasc Surg 2003;37:285-92,开放手术的结果手术死亡率J Vasc Surg 2003;3,39,AAA-,腔内修复术,AAA-腔内修复术,40,EVAR,1991,年,Parodi,进行了第一例血管腔内治疗,AAA,的修复术,死亡率,择期手术比例：,1-2%,破裂比率：,15-20%,并发症,20-30%,再次介入治疗,10-15%,终身随访,J Vasc Surg 2005;42:1-10,EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA,41,EVAR,适应症,对于未破裂的肾动脉以下,AAA,，在上述两种治疗方式都适合的情况下，,NICE,指南推荐使用,EVAR,治疗,对于已破裂的,AAA,患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据,EVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方,42,EVAR,优点,微创,能够减少全身麻醉时间,明显减少外科手术引起的创伤和疼痛,缩短住院时间和住,ICU,时间,能够减少手术失血量,EVAR优点,43,EVAR,缺点,EVAR,的缺点：有内漏并发症（包括,I,型附着部内漏和,II,型返流性内漏），需要定期复查,如果行,EVAR,过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行,OSR,长期临床数据有限,EVAR缺点,44,手术器械,手术器械,45,EVAR,要求,合适的血管解剖条件,血管通路,主动脉的瘤颈,成角,钙化,测量精确,扫描层厚,3mm,必须有良好的成像设备,强烈建议病人每年进行复查,EVAR要求,46,选择标准,-,解剖学考虑,近端主动脉的瘤颈,支架直径应较近端颈部血管实际内径大,20%,近段瘤颈至少要,1.5cm,长,角度,/,迂曲,成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的,AAA,扭曲将导致不良的结果,髂动脉的通路,足够的直径保证,18F-24F,输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要,7-8mm,）,选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈,47,术前评估：适应症,的选择,EVAR,解剖学适应症,髂动脉,/,股动脉入路,(,至少,7-8mm),近端正常的瘤颈长度,15mm,；远端锚定区长度最好,20mm,主动脉瘤颈成角,45 (AneuRx) - 5cm,-,动脉瘤大小,4-5cm,，最近,6,个月中增大,0.5cm.,-,动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍,术前评估：适应症的选择EVAR解剖学适应症,48,EVAR,EVAR,49,AAA-,真性动脉瘤介入治疗,AAA-真性动脉瘤介入治疗,50,EVAR,并发症,1,重要内漏发生；,2,移植覆膜支架血管内闭塞；,3,主动脉颈部扩张。,EVAR并发症1重要内漏发生；,51,EVAR vs Surgery,EVAR vs Surgery,52,AAA EVAR,前瞻性随机对照临床试验,EVAR-1,试验,EVAR-2,试验,DREAM,试验,Cuypers and workers,试验,Soulez and co-workers,试验,EUROSTAR,试验,AAA EVAR前瞻性随机对照临床试验EVAR-1 试验,53,EVAR-1,试验,1082,例,60,岁及以上,瘤体直径至少在,5.5,厘米以上,分别来自英国,34,家擅长,EVAR,技术的医院。,EVAR-1试验1082例,54,EVAR-1,试验,首要的试验终点,各种原因的死亡,其次终点,动脉瘤相关死亡,健康状态相关性生活质量,HRQL,术后并发症,住院治疗费用,EVAR-1试验首要的试验终点,55,EVAR-1,试验,在所有原因死亡率和,HRQL,方面，两组无明显差异,在动脉瘤相关死亡方面,EVAR,明显降低,EVAR,组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高,对,EVAR,组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。,EVAR-1试验在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差,56,EVAR-2,试验的目的,在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中,EVAR,是否比保守手术治疗有更高的生存率。,EVAR-2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术,57,EVAR-2,试验,与保守治疗组相比，在高危患者中,EVAR,并没有取得更高的生存率；,且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。,EVAR-2试验与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有,58,DREAM,试验,345,例瘤体直径至少在,5,厘米以上的患者,且适合任一种手术方案。,DREAM试验345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者,59,DREAM,试验,30,天手术死亡率,手术死亡合并严重并发症,手术死亡合并中重度并发症,DREAM试验30天手术死亡率,60,DREAM,试验,传统手术组手术死亡率,4.6,vs EVAR,组手术死亡率,1.2,综合手术死亡率合并严重并发症，传统手术组为,9.8,vs EVAR,组,4.7,对于瘤体直径在,5,厘米以上的,AAA,患者，,EVAR,较传统手术有更吸引人临床效果，但需要长期随访来确定这种优势能否维持下去。,DREAM试验传统手术组手术死亡率4.6 vs EVAR组,61,腹主动脉瘤之介入治疗课件,62,腹主动脉瘤之介入治疗课件,63,Thank you!,Thank you!,64,