新生儿消化道出血讲课ppt课件

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住院号,524027,诊断：消化道出血，新生儿高胆红素血症,患儿因“呕吐伴血便半天”于,2017,年,10,月,19,号,10,点,36,分入科。患儿男，生后,5,天，系孕,2,产,2,孕,39+2,周平产出生，否认窒息抢救史，出生时,APGAR,评分不详，出生体重,3760g,。无过敏史。半天前无明显诱因下始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血丝，大便可见褐色血便，伴皮肤黄染，无抽搐抖动，无发热，无气促发绀，母亲有乳头破裂。,3,PPT,学习交流,一、病史介绍4121 任李燕之子 男 5天 住院号 5240,二、护理体检,入院查体： 体温,37.1,， 呼吸,60,次,/,分 ，脉搏,156,次,/,分 ，体重：,3.625Kg,，精神软，反应一般，皮肤重度黄染，前囟平软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率,156,次,/,分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，脐部可见渗血，肌张力正常，原始反射正常。辅助检查：入院后测经皮胆红素,13.2mg/dl,。,4,PPT,学习交流,二、护理体检入院查体： 体温 37.1， 呼吸 60次/分,三、实验室检查,2017-10-19,查血气分析：,pH 7.394,，二氧化碳分压,35.6mmHg,，氧分压,89.6mmHg,，实际碳酸氢根,22.0mmol/L,，标准碳酸氢根,22.9mmol/L,，细胞外液碱剩余,-3.1mmol/L,，全血碱剩余,-1.8mmol/L,，总二氧化碳,23.1mmol/L,，氧饱和度,96.7%,，氧含量,16.1ml/dl,2017-10-19,查粪便常规,+OB:,粘液,2+,，隐血试验,4+,，白细胞,2-4 /HP,，红细胞,0-3 /HP,。,2017-10-20,查甲状腺功能,5,项,+,新生儿生化：丙氨酸氨基转移酶,12U/L,，天门冬氨酸氨基转移酶,33U/L,，,AST/ALT 2.75,，总胆红素,295.5mol/L,，直接胆红素,14.9mol/L,，间接胆红素,280.6mol/L,，血糖测定,5.77mmol/L,，尿素,5.3mmol/L,，肌酐,43mol/L,，肌酸激酶,103U/L,，肌酸激酶,-MB 18U/L,，钾,4.6mmol/L,，钠,139.1mmol/L,，钙,2.24mmol/L,，超敏,CRP 0.2mg/L,，,2017-10-19,查血常规,+,血型,+,网织红细胞计数,:,白细胞总数,11.8 *109/L,粒细胞分类数,0.70,，网织红细胞百分比,0.020,。,5,PPT,学习交流,三、实验室检查2017-10-19查血气分析：pH 7.39,三、实验室检查,2017-10-19(,超声,),心脏,(,含多普勒,.,左心功能,.,室壁运动,):,动脉导管未闭（小）,2017-10-19(,超声,),肝胆胰脾,+,肾,+,输尿管,):,脾肋下未及，肝、胆、胰、双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，腹腔积液伴多条絮状光带肠腔胀气,2017-10-19(,超声,),小儿头颅,):,头颅扫查未见明显异常,2017-10-19(,普通摄片,):1,腹部平片目前未见明显急腹症征象；,2,腹部膨隆,6,PPT,学习交流,三、实验室检查2017-10-19(超声)心脏(含多普勒.,四、社会心理史,出生于浙江绍兴市越城区，父母支持治疗。,疼痛评分：,0,分,入院,Braden Q scale,评分：,28,分,7,PPT,学习交流,四、社会心理史出生于浙江绍兴市越城区，父母支持治疗。7PPT,五、治疗转归,患儿 住院,6,小时医嘱予禁食，血糖、血压监测，记,24,小时尿量，维生素,K1,针肌注，氨基酸组静脉营养治疗。入院时患儿呕吐黄白色粘液一次，量中等，解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等，腹软，未扪及包块，肠鸣音减弱。,小儿外科金医生会诊考虑：腹膜炎，消化道出血，新生儿高胆红素血症，建议转上级医院进一步治疗。因本院条件有限，现予转浙江省儿童医院进一步明确诊治。现患儿在医护陪同下，救护车转省儿保进一步治疗，相关安全注意事项已告知，家属能配合。,8,PPT,学习交流,五、治疗转归患儿 住院6小时医嘱予禁食，血糖、血压监测，记2,六、护理诊断,体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。,活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关,排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。,营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。,潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关,9,PPT,学习交流,六、护理诊断体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液,六、护理诊断与护理措施,体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。,护理措施：,1,、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血做好输血准备,2,、密切观察神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、腹部情况、周围静脉的充盈度,3,、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，必要时行心电监护,4,、提供舒适体位,5,、做好口腔护理,患儿住院期间生命体征平稳，无明显脱水貌,10,PPT,学习交流,六、护理诊断与护理措施体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多,六、护理诊断与护理措施,活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关,护理措施：,1,、遵医嘱给予静脉输液、输血。,2,、观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。,3,、提供舒适环境，温湿度，注意保暖,4,、做好各项基础护理,患儿住院期间精神反应尚可，四肢活动可,11,PPT,学习交流,六、护理诊断与护理措施活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有,七、护理诊断与护理措施,排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。,护理措施：,1,、注意观察粪便颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。,2,、及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。,3,、根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。,患儿住院期间解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等,12,PPT,学习交流,七、护理诊断与护理措施排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有,七、护理诊断与护理措施,营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。,护理措施：,1,、小量出血者遵医嘱予母乳配方奶喂养，少食多餐，可予,q2h,喂养,2,、大量出血者不能进食者可遵医嘱给予静脉补充营养，必要时 可给予静脉高营养补充营养（脂肪乳等）。,3,、评估患儿腹部情况，观察有无腹胀，肠型，肠鸣音有无亢进,患儿住院期间通过静脉营养支持，未出现营养低于机体需要量，无贫血貌,13,PPT,学习交流,七、护理诊断与护理措施营养失调（低于机体需要量）：与消化道大,六、护理诊断与护理措施,潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关,护理措施：,1,、加强观察生命体征和呕吐情况，呕吐时将患儿头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息,2,、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等,患儿住院期间未出现窒息情况,14,PPT,学习交流,六、护理诊断与护理措施潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关,参加人员：许旭黎 许爱红 任敏丽 倪佳燕 张叶钗 丁莎莎 胡丹娜 唐炎园 黄演寅 奕丹丹 单珮 徐杉 谢露萍,新生儿消化道出血相关知识,15,PPT,学习交流,参加人员：许旭黎 许爱红 任敏丽 倪佳燕 张叶钗,定义,消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。,16,PPT,学习交流,定义 消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生,分类,一、按出血部位分类：以,十二指肠提肌（,Treitz,韧带）为界,上消化道出血,2.,下消化道出血,二、根据出血原因分类：,全身性疾病：出血性疾病、感染性疾病：,胃肠道局部病变：,应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎等,17,PPT,学习交流,分类一、按出血部位分类：以十二指肠提肌（Treitz韧带）为,常见消化道出血 的病因及临床特点,18,PPT,学习交流,常见消化道出血 的病因及临床特点18PPT,一、咽下母血（咽下综合症）：,病史,：（,1,）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。,（,2,）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入,母血。,表现： 生后,1-2,天呕吐咖啡色胃内容，一,般情况好无贫血貌或失血休克表,现。,19,PPT,学习交流,一、咽下母血（咽下综合症）：19PPT学习交流,与新生儿自身出血鉴别,Apt,试验,(,碱变试验,),方法：取呕吐物或血便,1ml,，加水,5ml,混均后，,在离心机上以,2000,转,/,分的速度离心,2,分钟后取上清液,5ml,，加,1%NaOH,溶,液,1ml,，混合后静置,2,分钟，观察上清,液。,结果：新生儿自身出血,不变色,咽下母血,黄棕色,20,PPT,学习交流,20PPT学习交流,二、应激性溃疡：,引起应激性溃疡的诱因：,中枢神经系统损害：,HIE,（缺血缺氧性脑病）、颅内出血、化脑,窒息缺氧,其他：如低血糖、寒冷损伤综合症,重症感染,21,PPT,学习交流,二、应激性溃疡：引起应激性溃疡的诱因：21PPT学习交流,三、新生儿出血症：,由于缺乏,Vit K,，影响,Vit K,依赖因子（,、,、,、,）的合成。,病因：,出生时血中,Vit K,水平普遍较低。,母乳中,Vit K,很少。,肠道菌群未建立，产生,Vit K,较少。,肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响,Vit K,的吸收。,肠道菌群受抑制，,Vit K,合成不足。,6.,母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。,22,PPT,学习交流,三、新生儿出血症：由于缺乏Vit K，影响Vit K依赖,临床表现：,症状出现时间：,早发型,生后,24,小时出现,经典型,生后,2,5,天出现,晚发型,生后,1,个月左右,常见出血部位：,胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿,血、早产儿多见颅内出血。,3.,化验：,延长,凝血酶原时间、部分凝血活,酶激活时间。,正常,出血时间、血小板计数、纤维,蛋白原。,23,PPT,学习交流,临床表现：23PPT学习交流,四、新生儿坏死性小肠结肠炎,由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或,肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。,1,）病因：早产儿（,WT3ml,量多，停留时间短,-,鲜红暗红,29,PPT,学习交流,上消化道出血呕血为主量少，呕咖啡色血量多，呕鲜血或暗红色血黑,黑便的形成,Hb,的铁,细菌、酶,硫化铁,黑柏油样,肠内硫化物,黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：,黑便 胎粪,粘稠性 很差 稠,反光,大便边缘尿布显红,便潜血,镜检,30,PPT,学习交流,黑便的形成Hb的铁细菌、酶硫化铁黑柏油样肠内硫化物黑柏油便与,下消化道出血,以血便为主,鲜红血丝,乙状结肠下,直肠肛门,色深,出血部位越高,回盲瓣以上,呕血：量大，肠腔内压力,胃内压力,呕血,31,PPT,学习交流,下消化道出血以血便为主鲜红血丝乙状结肠下直肠肛门色深出,治疗,一、即刻措施：,体位：平卧或头低位。,禁食,保暖,循环不良者吸氧,完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测,Hb,、,Hct,（红细胞比容）、,Plt,（血小板）、,BT,（出血时间）、,CT,（凝血时间）、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。,监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。,32,PPT,学习交流,治疗一、即刻措施：32PPT学习交流,二、输液及输血：,目的：恢复血容量，纠正休克。,恢复血液携氧容量。,补充凝血因子,止血。,（一）估计失血量：,丢多少补多少,根据,Hb,下降估计：,Hb,下降,1g,失血量,6ml/kg,根据血液动力学估计,33,PPT,学习交流,33PPT学习交流,当失血量占血容量的百分数：,160,次,/,分、呼吸困难、血压,下降、尿量减少。,30%,意识不清、面色死灰、脉搏,扪不到、血压测不到,当失血量占血容量的百分数：,20%,尽早输血，严重病例开始可直,接推注,5-10ml/kg,34,PPT,学习交流,当失血量占血容量的百分数：34PPT学习交流,出血量的估计：,出现黑便,60ml,少量,无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血,（,+,）,出血量,20ml,中量,间歇或持续呕血,/,肉眼血便，不伴循环,障碍,大量,一次出血,200ml,，短期内呕出或排出,大量鲜红或暗红色血,+,循环衰竭，临床,出现休克症状，或者,24,小时内丧失循,环血量的,20-25%,35,PPT,学习交流,出血量的估计：35PPT学习交流,新生儿输血量一般约为,10,30ml/kg,，所需液量应为输血量的,2,3,倍。,输血注意事项：,血温不要过低,输血速度不要过快，尤其早产儿,20ml/h,急性失血输血量,(,全血量,)=,（预期,Hb,量,-,测得,Hb,量）,x kg x 6,压积球量,=,全血量的,1/3,36,PPT,学习交流,36PPT学习交流,三、病因治疗：,咽下综合症：温盐水洗胃,1,2,次。,新生儿出血症：,VitK,1,1,5mg,入壶、肌注，连用,3,5,天。,免疫性血小板减少：强的松,1mg/kg/d,分,3,次口服。,37,PPT,学习交流,三、病因治疗：37PPT学习交流,应激性溃疡,：,治疗原发病,H,2,受体阻滞剂：,甲氰咪呱,2,3mg/kg/,次,+10%GS10,20ml Q4h,Q6h,使用出血停止后，继用,2,3,天。,雷尼替丁,1,3mg/kg/d Q8h,Q12h,纤维胃镜下止血：,广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝血。,局部出血：激光光凝，微波透照等。,胃管内注入凝血酶：,凝血酶 每,10ml NS,含凝血酶,1000,2000u,必要时,4,6,小时重复,1,次。,胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：,正肾：,1 mg,溶于冰,NS 5,10 ml,，必要时,4,6,小时重复,胃管内注入思密达,1.5g,或者抑酸剂,（甲氰咪呱）或者云南白药,38,PPT,学习交流,应激性溃疡：38PPT学习交流,其他止血药：,安络血,2.5,5mg/kg/,次 ，肌注 止血敏,125mg/,次， 静注,立止血 半支 ，肌注或静注 中药 云南白药、三七粉等,外科手术止血：,积极内科治疗仍出血不止,血压难以维持稳定,每日输大量血,疑为肠坏死及穿孔时。,铁剂的补充：,恢复期失血性贫血,FeSO,4,10,15mg/kg/d,分,2,3,次口服至血色素恢复正常再继续服药,1,个月。,39,PPT,学习交流,39PPT学习交流,谢谢,40,PPT,学习交流,谢谢40PPT学习交流,