降压治疗revise医学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.hypertensiononline.org,*,单击此处编辑母版标题样式,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.hypertensiononline.org,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,www.hypertensiononline.org,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,2024/8/28,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.hypertensiononline.org,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,www.hypertensiononline.org,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,冠心病的降压治疗新进展,中国医学科学院 阜外心血管病医院,.,冠心病的降压治疗新进展中国医学科学院 阜外心血管病医院,冠心病危险因素,可纠正的,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,饮食因素,缺乏运动,Wood D, et al.,Atherosclerosis,. 1998;140:199-270.,不可纠正的,年龄,性别,早发冠心病的家族史,.,冠心病危险因素可纠正的Wood D, et al. Athe,TC and fatal CHD,ANZ,Asia,P for heterogeneity = 0.84,Hazard ratio,+1,mmol/L: 1.34 (1.25-1.44),+1,mmol/L: 1.32 (1.20-1.46),4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.7,1.0,1.4,2.0,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.7,1.0,1.4,2.0,Mean usual total cholesterol (mmol/l),.,TC and fatal CHDANZAsiaP for h,SBP and fatal CHD,P for heterogeneity = 0.002,ANZ,Asia,Hazard ratio,+10,mmHg: 1.22 (1.18-1.26),+10,mmHg: 1.31 (1.26-1.35),Mean usual SBP (mmHgl),.,SBP and fatal CHDP for heterog,高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；,高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍；,60%-70%,冠心病患者有高血压；,冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；,血压对亚洲人群冠心病事件影响更大,.,高血压与冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；.,思考1：冠心病病人降压治疗的主要益处是否来自血压降低本身?,.,思考1：冠心病病人降压治疗的主要益处是否来自血压降低本身?.,The International Verapamil-Trandolapril Study,The INVEST Trial,Pepine CJ, et al.,JAMA,. 2003;290:2805-2816,.,.,The International Verapamil-Tr,Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816,Level (mmHg),维拉帕米,SR+,群多普利,阿替洛尔氢氯噻嗪,Diastolic Blood Pressure,Level (mmHg),Systolic Blood Pressure,Time, mo,1126711309,No. of Pts.,CASNCAS,85588573,86398694,77587710,78427850,57215834,36593679,796817,14581473,0,6,12,18,24,30,36,42,48,INVEST:,收缩压与舒张压,.,Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;2,Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100,95,90,85,80,75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,维拉帕米,SR,群多普利,阿替洛尔氢氯噻嗪,Cumulative endpoint (%),Months,22576 高血压伴,CAD,病人, 24 个月观察,INVEST:,首要终点 (,MI and stroke free survival),.,Pepine et al JAMA 2003;290:280,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线,CHD,氨氯地平,赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl),P,值,累计,CHD,发生率,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无,CHD,氨氯地平,赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl),P,值,CHD,患者主要终点发生率,(致死/非致死性,CHD),ALLHAT,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,.,0.200 1,思考2：冠心病患者血压降到多低？,冠心病患者的正常血压标准是否应该比,140/90mmHg,更低？,冠心病患者合理的血压控制目标值及其底线,?,.,思考2：冠心病患者血压降到多低？冠心病患者的正常血压标准是否,血压控制目标值,中青年高血压患者,140/90 mmHg,老年高血压患者,150/90 mmHg,糖尿病或肾病患者,130/80 mmHg,冠心病患者,130/80 mmHg,.,血压控制目标值中青年高血压患者 180,全部死因,MI,卒中,SBP,（,mmHg,）,.,INVEST研究显示：收缩压与事件051015202513,INVEST,研究：舒张压与事件,事件发生率,%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,110,MI,卒中,DBP,（,mmHg,）,.,INVEST研究：舒张压与事件事件发生率%024681012,舒张压与心血管危险之间的关系,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65- 70mmHg,流行病学,HOT,INVEST,.,舒张压与心血管危险之间的关系ACB舒张压心血管疾病风险DBP,不同血压水平与冠脉动脉粥样硬化的关系,CAMELOT/NORMALISE,研究的启示,.,不同血压水平与冠脉动脉粥样硬化的关系CAMELOT/NOR,-20,-15,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,CAMELOT/NORMALISE,研究：,不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化的关系,Normal,Pre-Hypertension,Hypertension,P=0.039,P=0.01,P0.001,P0.001 by ANCOVA,Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,Change in atheroma volume (mm,3,),.,-20-15-10-5051015202530,CAMELOT/NORMALISE,研究： 不同,血压指标,和冠脉斑块体积的关系,收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关 说明高血压对冠脉的影响主要是由于,收缩压升高,相关系数,P,值,收缩压,0.16,0.006,舒张压,0.08,0.16,脉压,0.14,0.02,Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,.,CAMELOT/NORMALISE研究：,CAMELOT/NORMALIZE,研究：,血压与冠心病的进展,收缩压,120-140mmHg,之间，冠脉斑块体积无增加,100,120,140,160,180,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,SBP(mmHg),Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,Change in atheroma volume (mm,3,),.,CAMELOT/NORMALIZE研究：收缩压120-140,CAMELOT,启示：血压控制到正常水平,130/80mmHg,时，血压还可以进一步降低，并没有增加事件,Nissen et al, for the CAMELOT investigators.,JAMA,. 2004;292:2217-2226.,Norvasc,Enalapril,Placebo,Systolic Pressure (mm Hg),132,130,128,126,124,122,120,Diastolic Pressure (mm Hg),80,78,76,74,72,0,1,2,6,9,12,15,18,21,24,累积不良事件比率,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂,依那普利,络活喜,31%,19%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,氨氯地平 依那普利,基线血压(,mmHg) 129.5 /77.7 128.9/77.2,平均血压下降(,mmHg),4.8/2.5 4.9/2.4,治疗后血压(,mmHg),124.7/75.2,124.0/75.8,.,CAMELOT启示：血压控制到正常水平130/80mmHg,思考3：长效,CCB,在冠心病降压治疗的地位,.,思考3：长效CCB在冠心病降压治疗的地位.,2005,年高血压指南冠心病患者的降压治疗,稳定型心绞痛,时首选,-,阻滞剂或长作用钙拮抗剂或,ACEI,；,急性冠脉综合征,时选用,-,阻滞剂和,ACEI,；,心梗后,病人用,ACEI,、,-,阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,.,2005年高血压指南冠心病患者的降压治疗稳定型心绞痛时首,欧洲,ESC,冠心病指南（稳定型心绞痛）,快速、短期,缓解症状,长期缓解,心绞痛症状,症状不能控制,加用二氢吡啶类,CCB,不能耐受或无效,长效硝酸酯药,舌下或口服,硝酸酯类药,使用,Beta-,受体阻滞剂,证据强度,1 C,1 A,1 A,1 B,.,欧洲ESC冠心病指南（稳定型心绞痛） 快速、短期长期缓解,中国慢性稳定性心绞痛指南首次明确指出,:,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,（,I,类推荐，证据水平,B,）,不一定在其他药物无效后使用或加用,中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,.,www.hypertensiononline.org,中国慢性稳定性心绞痛指南首次明确指出:合并高血压的冠心病患者,24,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后的药物,阿司匹林,氯吡格雷,阻滞剂,调脂治疗（他汀类）,ACEI,（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）,减轻症状、,改善缺血的药物,阻滞剂,硝酸酯类,钙拮抗剂,中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,.,www.hypertensiononline.org,慢性稳定性心绞痛的药物治疗改善预后的药物阿司匹林减轻症状、,25,思考,4.,何种长效,CCB,更适合作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物？,.,www.hypertensiononline.org,思考4.何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病患者的初始,26,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于,预防心肌梗死（,MI,）和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,.,www.hypertensiononline.org,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗,27,评价不同,CCB,的临床疗效,ACTION试验,硝苯地平控释片,没有显著降低一级疗效终点,（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。,CAMELOT试验,氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）,与安慰剂组比较相对危险降低达,31%,，差异有统计学意义 。,中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,.,www.hypertensiononline.org,评价不同CCB的临床疗效ACTION试验硝苯地平控释片没有显,28,指南明确指出,稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，,可选择氨氯地平或非洛地平,中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,.,www.hypertensiononline.org,指南明确指出稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，,29,31,%,18,%,4,%,1,%,P=0.031,P=0.009,P=0.26,P=0.89,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低,(%),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/,CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,降低冠心病事件危险,络活喜,显著优于安慰剂和,ARB,.,www.hypertensiononline.org,31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26,30,CCB,的研究：,心肌梗死终点,不同研究，趋势不一致,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,氨氯地平的研究结果一致,预测,比值比,实际观察,比值比,1.04,1.25,0.76,0.73,0.59,0.79,0.79,0.74,0.71,0.76,Nifedipine,Nisoldipine,Amlodipine,30-60,20-40,5-10,ACTION(7665),NICOLE(819),PREVENT(825),CAMELOT(1318),IDNT2(1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,DHP,Dosage(mg/d),Trial(n),%withMI,MI,Observed and predicted odds ratios(95%CI),P,BP(mmHg),SBP(mmHg),2.86,.,CCB的研究：心肌梗死终点不同研究，趋势不一致Jan A.,CCB,的研究与安慰剂对比,卒中,心肌梗死,心血管事件复合终点,所有,DHP-CCB,氨氯地平,所有,DHP-CCB,氨氯地平,所有,DHP-CCB,氨氯地平,OR,0.71,0.60,0.97,0.69,0.78,0.73,95,CI,0.550.92,0.360.97,0.831.13,0.490.97,0.720.85,0.620.85,P,值,0.0015,0.038,0.70,0.033,0.0001,p,=0.0001,所有二氢吡啶类,CCB,的研究：,CAMELOT、PREVENT、IDNT2（,以前三项为氨氯地平的研究）,NICOLE （,尼索地平）,ACTION（,硝苯地平控释片）,有关氨氯地平的研究结果能否很好推论到其它,CCB？,尤其是心肌梗死终点,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,.,CCB的研究与安慰剂对比卒中心肌梗死心血管事件复合终点所有,慢性稳定性心绞痛的治疗目标,预防心肌梗死（,MI,）和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作改善生活质量,GOAL,证据显示：络活喜,预防心肌梗死和猝死，改善生存疗效与,ACEI,相似,证据显示：络活喜,可以显著减少心绞痛及血运重建，改善生活质量,.,www.hypertensiononline.org,慢性稳定性心绞痛的治疗目标预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生,33,络活喜,：合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物,.,www.hypertensiononline.org,络活喜：合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物.www.h,34,氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制,氨氯地平不但和,L,型钙离子通道的,1,亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合,Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.,J Cardiovasc Pharmacol,1989;,14,(Suppl 6): S49S58,氨氯地平本身的长效作用,硝苯地平增加心率的作用,胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响,不同随机临床试验中患者的差异,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,.,氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制氨氯地平不但和L型钙离子通,思考,5,：其他长效,CCB,是否也具有同样预防冠心病事件的能力,?,.,思考5：其他长效CCB是否也具有同样预防冠心病事件的能力?.,ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,CCB,与对照药物收缩压差值 (,mm Hg),-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,络活喜的临床研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律,冠心病的相对风险比,William J. Elliott,et al. Circulation 2006;113:2763-2772,.,ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTO,引用指南对降压速度的原文推荐,关于降压速度，国内外指南均进行了阐述。,中国高血压防治指南明确指出：大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。,“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,AHA Scientific Statement:,治疗高血压防治缺血性心脏病,“,in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered,slowly,”,www.hypertensiononline.org,.,引用指南对降压速度的原文推荐关于降压速度，国内外指南均进行了,38,AHA,声明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007,年于,Circulation,发表的“,AHA Scientific Statement:,防治缺血性心脏病的高血压治疗声明”明确指出，,高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢,。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,AHA Scientific Statement:,治疗高血压防治缺血性心脏病,www.hypertensiononline.org,.,AHA声明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢2007年于Cir,39,高血压合并缺血性心脏病患者降压治疗,1,30/80,缺血性心脏病心衰,1,30/80,STEMI,不稳定性心绞痛或,NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意,DBP,降压速度,降压治疗目标血压,(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,.,高血压合并缺血性心脏病患者降压治疗130/80缺血性心脏病心,氨氯地平与其他治疗手段相比较降低心脑血管事件具有全面优势,比较对象,试验,冠心病,卒中,OR（95%CI）,P,值,OR（95%CI）,P,值,安慰剂,PREVENT,825,0.69 (0.49-0.97),0.031,0.60 (0.36 -0.98),0.038,CAMELOT,1318,IDNT,1136,利尿剂/,-,阻滞剂,ALLHAT,24309,0.96 (0.89 - 1.03),0.26,0.86 (0.78-0.95),0.002,ASCOT,19257,ACEI,ALLHAT,18102,1.01 (0.91- 1.12),0.89,0.82 (0.71- 0.94),0.004,CAMELOT,1336,ARB,IDNT,1146,0.82 (0.71- 0.96),0.009,0.84 (0.72- 0.99),0.032,VALUE,15245,Franz H. Messerli 48:359-361,.,氨氯地平与其他治疗手段相比较降低心脑血管事件具有全面优势比,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“,ACEI/ARB/,利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和,CCB,存在较大的异质性,不同药物差异很大,”,不同,CCB,差别很大,-,AHA Scientific Statement:,治疗高血压防治缺血性心脏病,.,www.hypertensiononline.org,Clive Rosendorff et al. Circul,42,左旋氨氯地平不具抗动脉粥样硬化作用,络活喜,:,促进,NO,释放,保护血管内皮功能,左旋氨氯地平,:,不能有效保护血管内皮功能,苯磺酸左旋氨氯地平,络活喜,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断,L,型钙离子通道,不促进内源,NO,释放,阻断,L,型钙离子通道,促进内源,NO,释放,降压,无血管内皮功能保护,降压,保护血管内皮功能,+,www.hypertensiononline.org,.,左旋氨氯地平不具抗动脉粥样硬化作用络活喜:促进NO释放,保,43,2007 ESC/ESH,高血压治疗指南指出：,CCB,拥有最多的联合治疗方案,!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药,;,方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,.,www.hypertensiononline.org,2007 ESC/ESH高血压治疗指南指出： CCB拥有最,44,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,-,阻滞剂,哮喘房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACE,抑制剂,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,1(AT1),受体拮抗剂,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),肾衰,高钾血症,降压药物绝对,/,相对禁忌症比较,只有,CCB,没有绝对禁忌症,氨氯地平是,FDA,批准的唯一一种可用于高血压伴心衰患者的,CCB,.,www.hypertensiononline.org,绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征-阻滞剂哮喘,45,络活喜,:,独特的,CCB,安全性最好迄今无药物相互作用报道,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.,络活喜,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,有,相,互,作,用,的,药,物,迄今无药物相互作用报道,地高辛,阿卡波糖,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,氟康唑,苯巴比妥,卡马西平,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,红霉素,苯巴比妥,卡马西平,.,www.hypertensiononline.org,络活喜: 独特的CCB安全性最好迄今无药物相互作用报道,46,Thank you !,.,www.hypertensiononline.org,Thank you !.www.hypertensionon,47,