病例讨论及急性肾损伤指南学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例讨论及急性肾损伤指南学习,病例讨论及急性肾损伤指南学习病例讨论及急性肾损伤指南学习病 例 患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。 3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。22021/1/5,病例讨论及急性肾损伤指南学习病例讨论及急性肾损伤指南学习病例,1,病 例,患者，男性，,44,岁，因车祸于,2011-2-14,院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，,2-25,查,Scr,50.3mol/L,。,3-3,取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。,3,月,15,日开始,腹泻,3,日,，,4-5,次,/,日，予,抗感染治疗,。,3-22,查,Scr 373.6mol/L,，尿蛋白,2+,，镜检红细胞,3+/HP,。,3-28,查,Scr 602mol/L,，病程中,无少尿,，于,4-1,开始进行,IHD,治疗，,4-24,收入我院。既往无高血压、糖尿病史。,2021/1/5,2,病 例 患者，男性，44岁，因车祸于2,体格检查和辅助检查,查体：无明显异常。,化验检查：血常规中嗜酸细胞,0.0910,9,/L,，,Pro（,2,+）,，镜检红细胞,3+/HP,，,Scr,453,mol/L,，Bun,10.7,mmol/L，24h尿蛋白定量：,944,mg,。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。,双肾B超：,双肾形态正常,，右肾,110,46,mm，左肾,112,58,mm。,3,2021/1/5,3,体格检查和辅助检查查体：无明显异常。32021/1/53,问题,1,根据临床表现和实验室检查结果，,AKI,的诊断是否成立？,A.,是,B.,否,4,2021/1/5,4,问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？,急性肾功能损伤的命名历程,2012 KDIGO,2021/1/5,5,急性肾功能损伤的命名历程2012 KDIGO2021/1/5,以往称为急性肾衰竭（,ARF),，,是由各种原因使双肾排泄功能在,短期内（数小时至数周）,迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的,50%,以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,AKI/ARF,定义,多样，据文献报道有几十种。,急性肾损伤,（,acute kidney injury, AKI,）,2021/1/5,6,以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾,关于,ARF/AKI,的定义,Study,Definition,Tuttle 2003, 25% increase in,Scr,level,48h,after surgery compared to baseline,Metha 2002,For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or,Screat, 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in,Scr,of 1 mg/dl (88.4 umol/L)or more compared to baseline,Metnitz 2002,the need for renal replacement therapy,Lewis 2000,urine output, 1%.,Hirschberg1999,Rise in,Scr,from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dl,or greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or sepsis,Gastaldell2000,need for dialysis,Phu 2002,need for urgent RRT,Acker 2000,Doubling of,Screat,within 24 hrs,Behrend 1999,If Screat 2,mg% increase in,Screat,of at least 1.5 mg%,2021/1/5,7,关于ARF/AKI的定义StudyDefinitionTut,2004,年,ADQI,提出重新命名,急性肾衰竭（,Acute Renal Failure,，,ARF,）,急性肾损伤（,Acute Kidney Injury,，,AKI,）,“衰竭（,failure,）”,“损伤（,injury,）”,有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段,意义,更贴切地反映疾病的基本性质,对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,2012 KDIGO,2021/1/5,8,2004年ADQI提出重新命名2012 KDIGO2021/,Risk,Injury,较基线值,50,GFR25,尿量,50,尿量,300%,或,4.0mg/dl,急性,0.5mg/dl,GFR25,尿量,4,周,终末期肾病,3,个月,GFR,标准,（,Scr,）,尿量标准,Failure,Loss,ESKD,高敏感性,高特异性,2004,年,AKI,分级的,RIFLE,标准,1,期,2,期,3,期,SCr,标准,尿量标准,Scr0.3mg/dl,较基线值,50,尿量,0.5ml/kg/h6hr,Scr200300%,尿量,300%,或,4.0mg/dl,尿量,0.3ml/kg/h,24hr,或无尿,12hr,提出以,48 h,内,SCr,变化为依据，增加,AKI l,期,SCr,升高,0.3mg/dl,的标准；,规定患者进行肾脏替代治疗，无论其,SCr,或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭,2005,年,AKIN,关于,AKI,分期标准,2021/1/5,9,RiskInjury尿量0.5ml/kg/h6hrScr,2012,年，肾脏病全球预后改善组织（,Kidney Disease: Improving Global Outcomes,，,KDIGO,）基于大量的研究数据，制定了,AKI,临床实践指南，对,AKI,的定义和分期作了部分补充。,定义：,48 h,内血肌酐升高绝对值,26.5 mol,L(0.3 mg,dl),；或肌酐较前升高,50,(,增加至,1.5,倍,),，且明确或经推断其发生在之前,7,天之内,；或持续,6h,尿量,0.5 ml,Kgh,。,2012,年,KDIGO,关于,AKI,的定义,2021/1/5,10,2012年，肾脏病全球预后改善组织（Ki,问题,1,根据临床表现和实验室检查结果，,AKI,的诊断是否成立？,A.,是,B.,否,11,2021/1/5,11,问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？,解析,该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线,Scr,，参考,2-25,Scr,50.3mol/L,，,3-22,Scr373.6mol/L,，,肾小球滤过率短期内迅速下降，进入,RRT,，双肾无萎缩，因此,AKI,的诊断可以成立。,12,2021/1/5,12,解析 该患者无明显少尿，期间未密切监测,问题,2,该患者属,AKI,哪一期？,A. 1,期,B. 2,期,C. 3,期,13,2021/1/5,13,问题2该患者属AKI哪一期？132021/1/513,2012,年,KDIGO,关于,AKI,的分级诊断标准,分期,血清肌酐,尿量,1,期,增加,26.5mol/L,；,或增至基线值的,1.5,1.9,倍,0.5 ml/(kgh),，,612 h,2,期,增至基线值的,2.0,2.9,倍,12 h,3,期,增至基线值的,3.0,倍以上；,或绝对值,354mol/L,；,或开始肾脏替代治疗（,RRT,）；,或,18,岁的患者，,eGFR,下降至,35ml/(min1.73m2),24 h,；,或无尿，,12 h,2021/1/5,14,2012年KDIGO关于AKI的分级诊断标准分期血清肌酐尿量,解析,15,2021/1/5,15,解析152021/1/515,AKI,诊断指标问题,血清肌酐（,SCr,）,受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响,48,小时可能并无明显变化且肌酐的变化与,GFR,微小的变化无关联,可代偿、,50%,肾功能丧失,SCr,才明显上升,需确定基础肌酐水平，,临床实际中存在困难,不能识别急性肾损伤中损伤部位,2021/1/5,16,AKI诊断指标问题血清肌酐（SCr）2021/1/516,AKI,诊断指标问题,尿量,进水量,饮食：茶、咖啡、酒,尿路是否通畅,药物影响（利尿剂）,不显性丢失（气温、体温）,非少尿型,2021/1/5,17,AKI诊断指标问题尿量2021/1/517,AKI,病程,2021/1/5,18,AKI 病程2021/1/518,早于,SCR/BUN,增高,判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）,监测干预或治疗的效果,预测是否需要透析、病死率及预后,体液中稳定存在、易检测（血和尿液）,肾脏特异合成（损伤部位产生）,AKI,诊断的,理想标志物,2021/1/5,19,早于SCR/BUN增高AKI诊断的理想标志物2021/1/5,诊断,AKI,新的生物标志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,C (Cystatin C),肾损伤分子,1,（,KIM-1,）,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（,NGAL,）,白细胞介素,18,（,IL,18,）,钠氢交换子,3,（,NHE3,）、,N-,乙酰,-D-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）、基质金属蛋白酶,9,（,MMP-9,）等,2021/1/5,20,诊断AKI新的生物标志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cyst,Cystatin C,来源,有核细胞以,恒定,的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族或肌肉量校正其生成率,诊断,原理,自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属,肾功能,检测标志物,优缺点,比,Scr,升高早,受外界因素影响小,没有明确的诊断标准,2021/1/5,21,Cystatin C来源有核细胞以恒定的速率产生并释放入血，,肾损伤分子,1,（,KIM-1,）,来源,肾小管上皮细胞膜上,1,型跨膜糖蛋,白，主要表达于肾脏,近端小管,上,皮细胞,诊断,原理,上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导,KIM-1,在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使,胞外片段释放在尿液,优缺点,肾毒素或缺血,12h,即可升高,具有较好的组织分布特异性,不受,CKD,和尿路感染影响,2021/1/5,22,肾损伤分子1（KIM-1）来源肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（,NGAL,）,来源,结合在明胶酶上的,25KD,蛋白质，受损的肾小管表达明显增高,诊断,原理,损伤肾小管,NGAL,表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液检测,优缺点,升高早、幅度大,可区分,AKI,病因,易受疾病干扰,2021/1/5,23,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）来源结合在明胶酶,白细胞介素,18,（,IL,18,）,属前炎症因子，缺血时受损,近端小管,释放入尿,AKI,患者尿中,IL,18,比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高,特异性高，假阳性少,灵敏度低，,但可作为,预测,AKI,严重程度及病死率独立指标,2021/1/5,24,白细胞介素18（IL18）属前炎症因子，缺血时受损近端小,NHE3,存在于,近端小管顶膜及髓襻升支粗段,细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿,NHE3,浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类,AKI,的,NHE3,阈值不清,NAG,主要分布于近端小管，尿,NAG,升高可见于多种,AKI,，其分泌增加预示着刷状缘损伤,其它,肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子,(KC,）、富半胱氨酸蛋白,61,、热休克蛋白（,Hsp72),等，研究提示是某类病因所致,AKI,的诊断指标,2021/1/5,25,NHE3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中,标志物的临床应用,AKI,病因复杂,，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断,AKI,针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或,联合,多种标志物进行诊断,AKI,可能更为可行,新型生物标志物需大型临床研究来验证,目前诊断,AKI,仍以,Scr,和尿量变化,为依据，将来新生物学标志物是否可用于,AKI,的定义和分期？,2021/1/5,26,标志物的临床应用AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，,问题,3,该患者,AKI,病因可能是什么？,A.,肾前性,B.,肾性,C.,肾后性,27,2021/1/5,27,问题3该患者AKI病因可能是什么？272021/1/527,AKI,病因诊断,肾前性,1.,血管内容量减少,:,细胞外液丢失,细胞外液滞留,2.,心输出量减少,:,心功能不全,3.,外周血管扩张,:,降压药,脓毒症,4.,肾血管严重收缩,:,脓毒症,药物,肝肾综合征,5.,肾动脉机械闭锁,:,血栓,栓塞,创伤,肾性,1.,肾血管性疾病,:,血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成,2.,肾小球肾炎,:,感染后、膜增生性、急进性肾炎,3.,间质性肾炎,:,药物,高钙血症,4.,感染,:,脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累,5.,浸润,:,结节病,淋巴瘤,白血病,6.,结缔组织病,7.,肾小管坏死,:,肾缺血,肾毒素,色素毒素,8.,肾小管内,:,结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排斥反应,蛋白沉积,肾后性,1.,肾外,:,输尿管,/,盆腔,内在或外在的阻塞,2.,膀胱,:,前列腺增生,/,恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物,3.,尿道,:,狭窄,包茎,28,2021/1/5,28,AKI病因诊断肾前性1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失,解析,患者存在的,AKI,危险因素：,肾前性：创伤、手术、腹泻、感染,肾性：抗生素、造影剂、感染,肾后性：无,AKI,病因尚不能明确,29,2021/1/5,29,解析 患者存在的AKI危险因素：292021/1/529,问题,4,该患者有无肾活检指征？,A.,有,B.,无,30,2021/1/5,30,问题4该患者有无肾活检指征？302021/1/530,解析,该患者,AKI,病因临床无法明确，有肾活检指征,31,2021/1/5,31,解析该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征312021,解析,该患者进行了肾穿刺检查。,最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为,急性肾损伤,3,期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（,1/9,）,。,32,2021/1/5,32,解析 该患者进行了肾穿刺检查。3220,问题,5,根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为,急性肾损伤,3,期，急性间质性肾炎,，,系膜增殖性肾炎伴新月体形成,（,1/9,），药物治疗方面应采取何种方案？,A.,不应用药物，继续观察,B.,大量补液，应用利尿剂,C.,应用糖皮质激素治疗,33,2021/1/5,33,问题5 根据临床表现、实验室检查和肾脏,AKI,预防和治疗,一级预防：存在发生,AKI,风险，预防,AKI,的发生,老年人,糖尿病,慢性肾脏病,心衰,肝衰,低白蛋白血症,动脉血管疾病,基础情况,脓毒血症,低血压,/,休克,容量减少,心脏血管手术,器官移植,高危环境,造影剂,抗生素,化疗药物,NSAIDs,药物影响,2021/1/5,34,AKI预防和治疗一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发,AKI,预防和治疗,二级预防：,减轻初次损伤，防止再次损伤,维持最适当的血压（,SBP85mmHg,MAP65mmHg),心输出量,液体疗法,不建议使用改善肾血流的药物,调节肾脏代谢，降低再次肾损伤,调节应激反应，改善肾功能,内皮保护,2021/1/5,35,AKI预防和治疗二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤2021,KDIGO,指南关于,AKI,预防和治疗,对存在,AKI,风险或已发生,AKI,患者，没有失血性休克的证据时，建议使用,等张溶液而不是胶体,作为扩张血管内容量的起始治疗,对存在,AKI,风险或已发生,AKI,的血管源性休克患者，推荐,补液同时联合升血压药物,对于,CI-AKI,高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张,氯化钠或碳酸氢钠溶液,静脉注射扩张容量；不要使用,茶碱或非诺多泮,预防，建议联合口服,NAC,与静脉输注等张晶体溶液,来预防,2021/1/5,36,KDIGO指南关于AKI预防和治疗对存在AKI风险或已发生A,KDIGO,指南关于,AKI,预防和治疗,推荐或建议不使用,利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子,预防或治疗,AKI,建议不使用,氨基糖苷类药物和,传统制剂的,二性霉素,B,治疗感染,2021/1/5,37,KDIGO指南关于AKI预防和治疗推荐或建议不使用利尿剂、低,解析,1,利尿剂,不应常规用于,AKI,的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。,2,不推荐,使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、,rhIGF-1,治疗,AKI,。,3,避免使用,氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素,B,等肾毒性药物。,4,治疗药物剂量,必须适应,AKI,时药代动力学的改变。,5,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致,AKI,的治疗，,除治疗,AKI,外，需,参照相关疾病诊疗规范。,38,2021/1/5,38,解析1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量,治疗方案,考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗,2011-5-6,甲强龙,160mg,，,VD,，,1/d3d,2011-5-9,强的松,30mg,，,1/d,，逐渐减量，半年后停药,39,2021/1/5,39,治疗方案考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治,问题,6,患者入院前已行,RRT,治疗，入院后的,RRT,模式如何选择？,继续,IHD,？,改为,CRRT,？,40,2021/1/5,40,问题6患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择,KDIGO,关于,AKI,患者,RRT,治疗方法的选择,把持续性和间断性,RRT,作为,AKI,病人治疗的补充手段,对于,血流动力学不稳定,的病人，建议使用,CRRT,，而不是标准的间断,RRT,对于伴有,急性脑损伤,，或其他病因引起,颅内压增高或广泛脑水肿,的,AKI,病人，建议使用,CRRT,，而不是间断的,RRT,41,2021/1/5,41,KDIGO关于 AKI患者RRT治疗方法的选择 把持续性和间,RRT,治疗方案,考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予,IHD,治疗,42,2021/1/5,42,RRT治疗方案考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予I,RRT,模式的选择,和,IHD,相比，,CRRT,有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症,AKI,的治疗上往往作为首选,和,IHD,相比，,CRRT,患者预后是否有优势？,2021/1/5,43,RRT模式的选择和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动,RRT,模式的选择,CVVHF,、,CVVHD,、,CVVHDF,、,SLED,、,HRRT,各种透析模式的优缺点尚需进一步研究,至今仍不能证明,CRRT,较,IHD,更有益,近十年来发展的,RRT,模式，采用多种血液净化技术交替使用， 将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等,2021/1/5,44,RRT模式的选择 CVVHF、CVVHD、CVVH,ATN,研究组观察,17,个中心,112,例开始,RRT,指征,:,容量负荷过度,70,代谢性酸中毒,23,高钾血症,9,进行性氮质血症,34,，,BUN 6535mg/dl,无,1,例为严重尿毒症,RRT,开始治疗的时机,2021/1/5,45,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征:RRT开,RRT,开始治疗的时机,临床常见的,AKI,透析指征：,液体负荷过度（肺水肿）,高钾血症（血清钾,6.5mmol/L,）,代谢性酸中毒（血,pH,7.15,）,伴有症状的严重低钠血症（血清钠,120mmol/L,）,尿毒症症状：心包炎、脑病,高分解代谢,（,BUN,每日升高,30mg/dl,，,SCr,2.0mg/dl,）,清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）,2021/1/5,46,RRT开始治疗的时机 临床常见的AKI透析指征：,KDIGO: AKI,患者,RRT,开始治疗的时机,如果存在,危及,生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始,RRT,。,不要,仅用,BUN,和肌酐,的阈值来决定是否开始,RRT,，而需要考虑更广泛的,临床背景,、是否存在可以,通过,RRT,改善,的疾病状态，以及实验室检查的,变化趋势,2021/1/5,47,KDIGO: AKI患者RRT开始治疗的时机如果存在危及生命,RRT,停止治疗的时机,RRT,停止时机无统一标准,近年研究表明，下列指标可能是停机因素,尿素肌酐降低,血流动力学稳定,电解质状态改善,尿量增加,2021/1/5,48,RRT停止治疗的时机 RRT停止时机无统一标准2021/1,KDIGO: AKI,患者终止,RRT,治疗的时机,内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者,RRT,和治疗目标不再一致时，即当,不再需要,RRT,时，可停止,RRT,治疗,建议不要使用,利尿剂,来帮助肾功能恢复，或用以缩短,RRT,的疗程或降低频率,2021/1/5,49,KDIGO: AKI患者终止RRT治疗的时机内在的肾功能已恢,CRRT,的剂量,早期研究显示,CRRT,中、高等剂量（,35 ml,kgh,）比低剂量（,20 ml,kgh,） 的,AKI,患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论,增加,CRRT,剂量可改善,AKI,生存率？,2021/1/5,50,CRRT的剂量早期研究显示CRRT中、高等剂量（35 ml,RRT,临床存在的问题,Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan;20(1):76-84,危重,AKI,患者开始,RRT,的最佳适应症或最佳时机尚不清楚,目前还没有证据表明单一模式,RRT,与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（,CRRT,）对血流动力学不稳定的患者较适合,增加,RRT,剂量与促进,AKI,患者的预后没有明确相关性,2021/1/5,51,RRT临床存在的问题Adv Chronic Kidney D,随 访,车祸入院,手术,取滤网及造影,腹泻,血透,激素治疗,停激素,停血透,+,2+,尿蛋白,2011,年,2012,年,2021/1/5,52,随 访车祸入院手术取滤网及造影腹泻血透激素治疗停激素停血透,小 结,AKI,概念已逐渐取代,ARF,KDIGO,在,RIFLE,和,AKIN,基础上提出了新的定义和分期标准,需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有,AKI,病因特异性的生物学标志物,药物治疗尚无重大突破，治疗时,应根据病情给予,适合,的药物及,RRT,治疗，并进行,密切随访,RRT,的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究,2021/1/5,53,小 结 AKI概念已逐渐取代ARF2021/1/553,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程,54,