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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料部分,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料部分,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰,1,资料部分,心衰1资料部分,病人女性,35,岁,因发热、呼吸急促、心悸,2,周入院。,病人于七八岁曾因,常,患咽喉肿痛而作扁桃体摘除术。,16,岁,屡,有膝关节肿痛史。,4,年前病人开始于劳动时自觉心跳气短,近半年来此症状加重,同时出现下肢水肿。,1,月前,曾在晚间梦中惊醒,气喘不止,经急诊抢救好转而回家。近两周来,出现怕冷发热,咳嗽,痰中时有血丝,心悸,气短加重。,2,资料部分,2资料部分,*,体检,:,脉搏,160,次,/,分，呼吸,32,次,/,分，血压,14.7/10.7kPa(110/80mmHg),。重病容，口唇青紫，半卧位，嗜睡。颈静脉怒张。心界向两侧扩大，心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音，肺动脉第,2,心音亢进。两肺有广泛的湿罗音。腹膨隆，有移动性浊音。肝在肋下,6cm,，脾在肋下,3cm,。指端呈杵状。下肢明显凹陷性水肿。,3,资料部分,*体检:脉搏160次/分，呼吸32次/分，血压14.7/10,实验室检查,:,红细胞,3.0*10,12,/L,，白细胞,18*10,9,/L;,中性粒细胞,0.90,，淋巴细胞,0.10,。痰中找到心衰细胞。尿量每日,300-500ml,。有少量蛋白和红细胞。尿胆原,(2+),血胆红素,31umol/L(,每日,1.8mg),。血浆非蛋白氮,25mmol/L(35mg/L),。,4,资料部分,实验室检查:红细胞3.0*1012/L，白细胞18*109/,住院经过：,入院后立即给予抗生素，洋地黄和利尿剂治疗。于次日夜晚出现呼吸困难,病人烦躁不安，从口鼻中涌出泡沫液体，经抢救无效死亡。,5,资料部分,住院经过：入院后立即给予抗生素，洋地黄和利尿剂治疗。于次日夜,问题,(1),病人的原发病是什么,?,引起心力衰竭的直接原因和诱因是什么,?,简述其机制,.,(2),你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭,?,有何依据,?,(3),该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难,?,最后的死亡原因是什么,?,(4),根据该病人的病情,找出水肿发病机制中的依据,.,6,资料部分,问题(1)病人的原发病,条件分析,:,1,口唇青紫 发绀,2,半卧位 端坐呼吸,3,颈静脉怒张 左心衰,4,心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音,二尖瓣狭窄、关闭不全,5,肺,A,第二心音亢进 肺循环阻力增大,6,两肺广泛湿罗音 肺水肿,7,腹膨隆,有移动性浊音 腹水,7,资料部分,条件分析:1 口唇,8,、杵状指 慢性缺氧，肢体末端,Cap,增生，扩张,血流丰富的软组织增生，肢端膨大。,9,、肝、脾肿大,肝细胞变性坏死,引起肝细胞性黄疸,可见尿胆原,(2+),血胆红素,31umol/L(,正常,17 umol/L),但因血胆红素小于,34umol/L,故为隐性。,10,、尿量每日,300-500ml,有少量蛋白和红细胞,血浆非蛋白氮,25mmol/L(,正常,7mmol/L) ,肾功能损害,11,、怕冷发热,咳嗽 感冒,上呼吸道感染,12,、,16,岁,屡,有膝关节肿痛史 风湿病,8,资料部分,8、杵状指 慢性缺氧，肢体末端Cap增生，扩张,血流丰富的,9,资料部分,9资料部分,10,资料部分,10资料部分,11,资料部分,11资料部分,2,临床讨论,一、特点,1,、病史中的特点：,(1),中年女性；,(2),长年风湿病史；,(3),因发热，呼吸急促和心悸,2,周入院。,2,、体检中的特点：,心动和呼吸过速；肺循环充血体征，体循环淤血体征；,12,资料部分,2 临床讨,辅助检查,:,白细胞增高,中性粒细胞比例增高,提示有感染,;,肾功能不全。,3,病程中的特点,:,慢性心衰急性发作。,4,死亡的特点,:,病人于入院治疗的次日夜晚出现呼吸困难,烦躁不安,从口鼻中涌出泡沫液体,经抢救无效死亡。,5,病理的特点。,13,资料部分,辅助检查:白细胞增高,中性粒细胞比例增高,提示有感染;肾功能,总结患者病史可归纳为,2,个特点：,1,、肺循环充血，体循环淤血表现明显；,2,、突然死亡。,14,资料部分,总结患者病史可归纳为2个特点：14资料部分,心衰的病因,:,1,基本原因：心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全，从病理生理角度看,:,（一）原发性心肌损害：风湿性心脏病。,(,二,),心脏长期容量及（或）压力负荷加重：,（,1,）压力负荷（后负荷）过重：肺动脉第,2,心音亢进,可见肺循环阻力增加,射血障碍,15,资料部分,心衰的病因:1基本原因：心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩,(2),容量负荷（前负荷）过重：心界两侧扩大，心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音，可见二尖瓣狭窄及关闭不全。,2,诱因：感染。,16,资料部分,(2) 容量负荷（前负荷）过重：心界两侧扩大，心尖区可听到明,*,心衰类型,1,本病案中符合左心衰的临床表现,:,（一）症状,1,程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。,2,咳嗽，咳痰。,3,心悸。,4,少尿及肾功能损害症状：尿量每日,300-500ml,，有少量蛋白和红细胞。,17,资料部分,*心衰类型1本病案中符合左心衰的临床表现:17资料部分,（二）体征,1,肺部湿罗音。,2,心脏体征：慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大，第,2,心音亢进,18,资料部分,（二）体征18资料部分,2,本病案中符合右心衰的临床表现,:,(,一,),症状：劳力性呼吸困难。,(,二,),体征：,（,1,）水肿 （,2,）颈静脉征（,3,）肝脏肿大：肝脏在肋下,3cm,（,4,）心脏体征：三尖瓣关闭不全,19,资料部分,2本病案中符合右心衰的临床表现:19资料部分,所以,本病案是左心衰后肺动脉压力升高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。,20,资料部分,所以,本病案是左心衰后肺动脉压力升高，使右心负荷加重，长时间,*,死亡原因,可引起突然死亡的原因很多，该患者需考虑以下几种可能：,1,、肺动脉栓塞：病程中患者,WBC,升高，淤血可导致体,V,血管和右心内壁血栓生成和附着，若血栓脱落，则可能经血流至肺,A,，造成栓塞。,2,、,心源性休克：严重心力衰竭时由于心输出量急剧减少，,A,血压也随之下降，组织灌流量显著减少，可陷入休克。病人入院时脉搏,160,次,/min,，死亡前出现,呼吸困难，烦躁不安等休克症状，但病史中未提血压下降，故可排除休克。,21,资料部分,*死亡原因可引起突然死亡的原因很多，该患者需考虑以下几种可能,3,、,感染性休克：感染病灶,呼吸、心动过速度,血,WBC,和中性比例高，,死前出现,呼吸困难、烦躁不安等症状，但无明显血压变化,故同上排除。,4,、心肌梗死：长期心衰可使冠状,A,灌流量降低；同时长期淤血形成的血栓脱落可使管腔闭塞，造成冠脉流量急剧下降，因供氧不足心肌坏死。而病人存在心悸，呼吸急促，,WBC,升高，心率失常等表现，但无明显心绞痛，故不支持该推断。,22,资料部分,22资料部分,5,、急性肺水肿：病史中可见心衰细胞，是由左心衰引起左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血所致。感冒诱发急性心力衰竭加重肺淤血，使肺部,cap,静脉压升高，同时缺氧使得,cap,通透性增大，则血浆渗入肺泡形成急性肺水肿，使得气体交换和弥散障碍，故病人呼吸困难，导致死亡。,23,资料部分,5、急性肺水肿：病史中可见心衰细胞，是由左心衰引起左心腔内压,6,呼吸衰竭：,急性肺水肿，使得气体交换和弥散障碍，引起急性呼吸衰竭。,24,资料部分,6 呼吸衰竭：24资料部分,水肿的机制：,（一）血管内外液体交换平衡失调：,1,毛细血管流体静脉压升高：充血性心力衰竭时静脉压增高，,cap,流体静脉压增高，平均有效滤过压增大，组织液生成增多，超过淋巴回流的代偿能力。,2,血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要取决于血浆白蛋白的含量。 肝淤血后蛋白合成降低，导致血浆白蛋白含量减少。,3,微血管壁通透性增加：白细胞增高，中性粒细胞增高，可见有炎症损伤微血管壁，使其通透性增高。,25,资料部分,水肿的机制：（一）血管内外液体交换平衡失调：25资料部分,（二）体内外液体交换平衡失调：,1,心衰,肾入球小,A,收缩,肾有效血流量降低,肾小球滤过率降低,2,心排出量下降,肾素分泌,血管紧张素分泌,心房肽分泌减少,近曲小管吸收水钠增多,26,资料部分,（二）体内外液体交换平衡失调：26资料部分,3(1),有效循环血量,肾血流量减少,入球小,A,壁的牵张感受器,RAS,系统激活,(2),心衰,容量感受器,ADH,分泌增加,远曲小管和集合管吸收水钠增加,27,资料部分,3(1)有效循环血量肾血流量减少27资料部分,Thank you!,28,资料部分,Thank you!28资料部分,
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