胃癌的治疗与预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胃 癌,(Gastric Cancer),胃 癌 (Gastric Cancer),01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,Incidence: 5,th,Worldwide Statistics,GLOBOCAN2014.,http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,流行病学,Incidence: 5thWorldwide Statis,Worldwide Statistics,GLOBOCAN2014.,http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,流行病学,Mortality: 3rd,Worldwide StatisticsGLOBOCAN20,流行病学,Chinese population,Incidence,2,nd,Mortality,3,rd,One half of the global total new cases are from East-Asia(,42% from China,),Chinese Statistics,流行病学Chinese populationIncidenc,流行病学,“,三低一高,”的状况，即早期诊断率低、根治性切除率低、术后,5,年生存率低、死亡率高。,流行病学“三低一高”的状况，即早期诊断率低、根治性切除率低、,流行病学,1,地区分布,Regional,2,人群分布,-Population,3,时间趋势,-Temporal,流行病学1地区分布Regional2人群分布-Popula,流行病学,地区分布,胃癌发病,:,显著的全球地区分布差异性,GLOBOCAN 2002.,粗死亡率（,/10,万人）（所有年龄）,男性,女性,流行病学地区分布胃癌发病: 显著的全球地区分布差异性GL,流行病学,地区分布,(,GLOBOCAN2002, 2004),流行病学地区分布(GLOBOCAN2002, 2004),流行病学,地区分布,中国每年新发胃癌病例约,40,万例，约占世界新发胃癌的,42%,。,流行病学地区分布中国每年新发胃癌病例约40万例，约占世界,流行病学,人群分布,见下页幻灯,种族和民族,人群分布,男,/,女约为,1.5-2.5/1,性别,40,岁以后是发病高峰，随年龄累积,年龄,流行病学人群分布见下页幻灯种族和民族人群分布男/女约为1,流行病学,人群分布,夏威夷不同种族居民的胃癌发病率（,1/10,万）,流行病学人群分布,流行病学,人群分布,日本人移居夏威夷后胃癌发病情况,代,1,日本人,代,2 ,代,3,白种人,移民流行病学研究,胃癌发病，环境因素较遗传因素更为重要,环境因素中饮食因素最为主要，故,是可预防的肿瘤,流行病学人群分布日本人移居夏威夷后胃癌发病情况代1日本,流行病学,时间趋势,50,年代以后，胃癌的发病率和死亡率在大多数国家均有,略有下降。,死亡率下降：,芬兰,73.4%,，美国,66.7%,，,日本,43.8%,。,发病率下降：,我国（上海）,20%,。,流行病学时间趋势 50年代以后，胃癌的发,流行病学,时间趋势,亚洲胃癌死亡率的时间变化趋势（,粗死亡率,1950-2004,）,Resource: WHOSIS (WHO Statistical Information System) , WHO mortality database, 2007,流行病学时间趋势亚洲胃癌死亡率的时间变化趋势（ 粗死亡率,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,解剖学,1,胃的形态和分区,2,胃的血管,3,胃的淋巴系统与分组,解剖学1胃的形态和分区2胃的血管3胃的淋巴系统与分组,解剖学,胃的形态和分区,胃为一袋状器官；,前后壁，大小弯；,分为,C,、,M,、,A,三个区 。,U,M,L,解剖学胃的形态和分区胃为一袋状器官；UML,解剖学,胃的血管,胃血供极为丰富，主要来自,腹腔动脉,的分支。,腹腔 动脉,肝总,A,肝固有,A,胃右,A,(,胃小弯下区,),胃十二指肠,A,胃网膜右,A,(,胃大弯中下区,),胃左,A,(,贲门、小弯上区,),脾,A,胃短,A,(,胃底区,),胃后,A,(,胃底后壁,),胃网膜左,A,(,胃大弯中上区,),解剖学胃的血管 胃血供极为丰富，主要来自 腹腔,解剖学,胃的淋巴结,1.,贲门右,2.,贲门左,3.,胃小弯,4.,胃大弯,5.,幽门上,6.,幽门下,7.,胃左动脉干,8.,肝总动脉干,9.,腹腔动脉干,10.,脾门,11.,脾动脉干,12.,肝十二指肠韧带,13.,胰后部,14.,肠系膜根部,15.,结肠中动脉周围,16.,腹主动脉周围,解剖学胃的淋巴结1.贲门右,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,病因学,1,幽门螺杆菌,2,饮食因素,3,吸烟,4,胃癌与癌前疾病,5,遗传因素,病因学1幽门螺杆菌2饮食因素3吸烟4胃癌与癌前疾病5遗传因素,病因学,幽门螺杆菌,(HP),与胃癌关系,WHO,已将,HP,列为,胃癌的,I,类致癌因子,1,2,1,3,1,1,HP,感染者患胃癌的危险性为无感染者的,6,倍，约半数胃癌患者,HP,阳性,HP,感染率：,45%68%,病因学幽门螺杆菌(HP)与胃癌关系WHO已将HP列为12,病因学,饮食因素,食物中含有,直接致癌物质,多环芳烃类化合物如,3,、,4-,苯胼芘；黄曲霉素，杂色曲霉素,1,2,1,3,1,1,食物中含有,促癌物质,高盐等,营养失衡或缺乏,蛋白质，,Vit C, Vit A,等,1,4,食物中含有,间接致癌物质,，现认为亚硝基类化合物（如二级胺、亚硝酸盐等）可能是引起胃癌的主要化学致癌物,病因学饮食因素食物中含有直接致癌物质多环芳烃类化合物如3,病因学,胃癌与癌前疾病,癌前疾病（临床概念）,指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的,临床情况,或,疾病,。,癌前病变（病理概念）,是经过病理检查诊断的特定组织学改变，在此基础上可逐渐演变成胃癌。,病因学胃癌与癌前疾病癌前疾病（临床概念） 指某些引起胃癌,病因学,胃癌与癌前疾病,癌前疾病,癌变率,慢性萎缩性胃炎,(Atrophic Gastritis),7-10%,慢性胃溃疡,(Chronic ulceration),0.52%,胃息肉,(Polyps),11%,残胃,(Remnant Stomach,）,10%,病因学胃癌与癌前疾病癌前疾病 癌变率 慢性萎缩性胃炎(A,病因学,遗传因素,胃癌在少数家族中显示有聚集性；,胃癌病人中,A,型,血的比例高于一般人群。,病因学遗传因素 胃癌在少数家族中显示有聚集性；,病因学,其他,免疫监视机制失调，原癌基因（如,ras,基因）和抑癌基因（如,p53,基因）突变、重排、缺失等。,病因学其他 免疫监视机制失调，原癌基因（如ras基因）和,病因学,胃癌的预防,1,、一级预防,病因预防,2,、二级预防：,筛查“三早”,筛查对象：,大规模普查,高危人群筛查,筛查方式：序贯模式,问卷实验室检查内镜,病因学胃癌的预防1、一级预防,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,病理学,1,大体类型,2,组织学分型,3,扩散与转移,4,临床病理分期,病理学1大体类型2组织学分型3扩散与转移4临床病理分期,病理学,大体类型,(Gross Type),早期胃癌,(EGC),：,定义：,是指癌细胞局限于,粘膜层,或,粘膜下层,而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移。,分型：,I,型,(,隆起型,),型,(,浅表型,),型,(,凹陷型,),病理学大体类型(Gross Type) 早期胃癌(EGC,病理学,大体类型,(Gross Type),早,期,胃,癌,病理学大体类型(Gross Type) 早期胃癌,病理学,大体类型,(Gross Type),早,期,胃,癌,病理学大体类型(Gross Type) 早期胃癌,病理学,大体类型,(Gross Type),进展期胃癌,(AGC),：,定义：,癌细胞已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或有无转移。,分型：,Borrmann,分类法,型,(,结节蕈伞型,),：约占,3%5%,。,型,(,局部溃疡型,),：约占,3040%,。,型,(,浸润溃疡型,),：约占,50%,。,型,(,弥漫浸润型,),：约占,10%,。,病理学大体类型(Gross Type) 进展期胃癌(AG,病理学,大体类型,(Gross Type),Borrmann I,型,病理学大体类型(Gross Type) Borrmann,病理学,大体类型,(Gross Type),Borrmann II,型,病理学大体类型(Gross Type) Borrmann,病理学,大体类型,(Gross Type),Borrmann III,型,病理学大体类型(Gross Type) Borrmann,病理学,大体类型,(Gross Type),Borrmann IV,型,病理学大体类型(Gross Type) Borrmann,病理学,大体类型,(Gross Type),Borrmann IV,型,病理学大体类型(Gross Type) Borrmann,病理学,胃癌的组织学分型,(WHO,分类法,),腺癌,（绝大多数，,90,）,乳头状腺癌,管状腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,小细胞癌,未分化癌,其他,病理学胃癌的组织学分型(WHO分类法)腺癌（绝大多数，,病理学,浸润与转移,(Infiltration & Metastasis),1,胃癌的浸润,在胃壁各层的垂直浸润和沿胃壁纵轴的水平浸润，即,T,分期,病理学浸润与转移(Infiltration & Meta,病理学,浸润与转移,(Infiltration & Metastasis),胃癌的转移,1),直接蔓延：即浸润,2),淋巴道转移：早期胃癌,10%,，进展期胃癌,70%,。,3),血道转移：经门脉至肝，体循环至肺、骨、脑，脐,V,至脐。,4),种植转移：胃癌一旦浸出浆膜，癌细胞可脱落种植于盆、腹腔及肠系膜。,5) Krukenbergs,瘤：易误诊为原发性卵巢癌。,6),微转移,病理学浸润与转移(Infiltration & Meta,Lymphatic system, Systemic circulation,Lymphatic system,Portal system - Liver,Portal system - Liver,Peritoneal seeding,Peritoneal seeding,病理学,胃癌腹腔种植,(Peritoneal Transplantation),病理学胃癌腹腔种植(Peritoneal Transpl,病理学,胃癌腹腔种植,(Peritoneal Transplantation),病理学胃癌腹腔种植(Peritoneal Transpl,病理学,卵巢,Krukenbergs,瘤,病理学卵巢Krukenbergs 瘤,病理学,卵巢,Krukenbergs,瘤,病理学卵巢Krukenbergs 瘤,Break,Break,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,临床表现,1,胃癌的症状,2,胃癌的体征,临床表现1胃癌的症状2胃癌的体征,临床表现,胃癌的症状,早期胃癌常常无特异性症状,1,.,肿瘤局部症状,出血,呕血、黑便、贫血等,梗阻,呕吐、吞咽困难等,功能异常,食欲减退、嗳气、返酸、,胃部疼痛,等,压迫侵犯周围脏器,黄疸、肠梗阻等,.,全身表现,发热、体重减轻、贫血、乏力等,.,转移症状,腹胀、骨痛、头痛等,.,其他症状：异位内分泌的表现等,临床表现胃癌的症状早期胃癌常常无特异性症状 1. 肿瘤,临床表现,胃癌的体征,1.,局部肿瘤体征,上腹部深压痛、上腹部肿物、振水音等,2.,全身体征,贫血貌、黄疸、消瘦等,3.,转移灶的体征,腹水征、锁骨上淋巴结肿大、直肠前窝肿物、,脐 部肿块、下腹部肿物（,Krukenberg,瘤）等,4.,异位内分泌体征：皮肤异常、骨关节异常等,临床表现胃癌的体征1. 局部肿瘤体征 上腹部深压,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,诊断与鉴别诊断,(,一,),诊断,定性诊断：是不是胃癌？,分期诊断：严重程度？,(,二,),鉴别诊断,诊断与鉴别诊断 (一) 诊断,分期,浸润深度（,T,分期）,T1,： 肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（,M,）或粘膜下层（,SM,）；,T2,： 肿瘤侵及肌层（,MIP,）；,T3,： 浆膜下（,SS,）,T4a,：肿瘤侵透浆膜（,SE,）；,T4b,：肿瘤侵犯临近结构,Tx,： 肿瘤侵及深度不明确。,分期浸润深度（T分期）T1： 肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜,分期,淋巴结转移（,N,分期）,N0,：无淋巴结转移；,根据肿瘤的所在部位，区域淋巴结分为三站，即,N1,N2,N3,。超出上述范围的淋巴结归为远隔转移。与此相应的淋巴结清除术分为,D,0,、,D,1,、,D,2,。,UICC,的,TNM,分期则强调转移的淋巴结数目而非解剖部位：,pN1,期 转移的淋巴结数为,1,2,个,pN2,期 转移的淋巴结数为,3,6,个,pN3a,期 转移的淋巴结数为,7,15,个,pN3b,期 转移的淋巴结数为,16,个以上,分期淋巴结转移（N分期）N0：无淋巴结转移；UICC的T,分期,远处转移（,M,分期）,M,0,表示无远处转移,M,1,表示有远处转移,分期远处转移（M分期）M0表示无远处转移,胃癌的定性诊断,是否胃癌,1.,电子胃镜检查,病变位置、大小、形态、肿瘤合并症等,2.,病理活检及组织学检查,组织分化、,Lauren,分型,3.,病理免疫组织化学检测及,FISH,检测,Her-2,表达状态与胃癌预后与靶向治疗的关系,Her-2,阳性：免疫组化（,+,）或免疫组化（,+,）及,FISH,（,+,）,胃癌的定性诊断是否胃癌1. 电子胃镜检查病变位置、大小,胃癌的定性诊断,电子胃镜,胃镜：,直视下观察胃腔及病灶,病理组织活检,对于活检阴性、但高度怀疑为癌的病例应重复胃镜,病理活检！,胃粘膜下肿物,胃癌的定性诊断电子胃镜胃镜： 对于活检阴性、,胃癌的定性诊断,病理活检及组织学检查,胃癌的定性诊断病理活检及组织学检查,胃癌的定性诊断,病理活检及组织学检查,Lauren,分型：肠型,Lauren,分型：弥漫型,胃癌的定性诊断病理活检及组织学检查Lauren分型：肠型,胃癌的定性诊断,病理学免疫组织化学及基因检测,HER-2,阴性,HER-2,阳性,胃癌的定性诊断病理学免疫组织化学及基因检测HER-2阴性,胃癌的定性诊断,病理学免疫组织化学及基因检测,胃癌的定性诊断病理学免疫组织化学及基因检测,胃癌的分期诊断,疾病严重程度,1.,内镜超声检查,浸润深度（周围脏器侵犯）、周围淋巴结情况、腹水、部分远处转移,2. CT/MRI,检查,病灶大小浸润深度（周围脏器侵犯）、淋巴结、远处转移,3.,钡餐检查,病灶大小及食管累及范围,4.PET-CT,原发灶及转移灶范围及代谢情况，敏感度,60%,5.,肿瘤标记物,CEA,、,CA19-9,、,CA7-24,胃癌的分期诊断疾病严重程度1.内镜超声检查浸润深度（周,胃癌的分期诊断,内镜超声,内镜超声,：,集合了内镜和超声的优点,显示胃壁,5,层结构和周围组织器官,了解胃癌壁内浸润深度、毗邻脏 器的受累程度、胃周淋巴结,浸润型胃癌，,T4,伴胃周淋巴转移,LNM,胃各层结构消失、紊乱,胃癌的分期诊断内镜超声内镜超声：浸润型胃癌，T4伴胃周淋,胃癌的分期诊断,CT,CT/MRI,毗邻脏器的受累程度、胃周淋巴结,了解远隔器官的转移,制定胃癌治疗前,TNM,分期的重要手段,T,M,N,胃癌的分期诊断CTCT/MRITMN,胃癌的分期诊断,X,线钡餐,X,线钡餐：,宏观了解病灶及毗邻关系，有助于判断胃的切除范围,胃体小弯侧溃疡型肿瘤,胃窦溃疡型肿瘤,贲门部肿物侵犯食管,胃癌的分期诊断X线钡餐X线钡餐：宏观了解病灶及毗邻关系，,胃癌的分期诊断,PET-CT,平扫时胃体部肿物,胃体部肿物放射性摄取异常增高,胃癌的分期诊断PET-CT平扫时胃体部肿物胃体部肿物放射,诊断与鉴别诊断,胃癌的诊断程序,确诊、分期，制定治疗方案,腹腔镜探查,严重程度判断：,内镜超声、,CT/MRI,、钡餐、,PET-CT,、肿瘤标记物,定性检查：,电子胃镜、病理活检及组织学检查、病理免疫组织化学检测,体 格 检 查：,左锁上,LN,、脐周、盆底,详细的病史询问,可疑胃癌患者,诊断与鉴别诊断胃癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案腹腔,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,01,02,03,基于症状的鉴别,胃良性溃疡,胃良性肿瘤,胃的其他恶性肿瘤：,1.,胃恶性淋巴瘤,2.,胃神经内分泌肿瘤,3.,胃间质瘤,(GIST),诊断与鉴别诊断鉴别诊断010203基于症状的鉴别胃良性溃,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,胃癌的治疗,胃癌的治疗原则,1.,分期治疗,2.,手术为主的多学科综合治疗,3.,注重生存，兼顾功能,4.,重视随访,胃癌的治疗 胃癌的治疗原则1.分期治疗,胃癌的治疗,早期胃癌,1,标准治疗,D2,根治术,2,内镜下粘膜切除术,(EMR),内镜下粘膜下剥脱术（,ESD,）,3,腹腔镜手术及缩小手术,胃癌的治疗早期胃癌1标准治疗D2根治术2内镜下粘膜切,胃癌的治疗,进展期胃癌,1,胃癌根治术,D2,是核心,2,化学治疗,围手术期化疗,术后辅助化疗,3,放射治疗,术后放化疗,术前放化疗,胃癌的治疗进展期胃癌1胃癌根治术D2是核心2化学治疗3放,胃癌的治疗,进展期胃癌,根治性切除手术（,Radical Resection),：,是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累的组织一并切除，无肿瘤残留，从而有可能治愈的切除术。,胃切除范围：,全胃切除、胃大部切除（远端、近端）、大小网膜（横结肠系膜前叶）、胰腺被膜,淋巴清扫范围：,D0,、,D1,、,D2,、,D2+,标准胃癌根治术,(D,2,术,),：,胃大部分或全胃切除加清除胃周第二站淋巴结,。,扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：,包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除是指联合肝或者横结肠等脏器的切除术。,胃癌的治疗进展期胃癌根治性切除手术（Radical Re,D0/D1,D2,Regional node metastasis,D0/D1D2Regional node metastasi,胃癌的治疗,胃癌根治术淋巴结清扫范围,D1,&,D2,3,4d,4d,4d,6,5,8a,7,9,9,9,11p,12a,1,胃癌的治疗胃癌根治术淋巴结清扫范围D134d4d4d65,胃癌的治疗,进展期胃癌,扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：,包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除是指联合肝或者横结肠等脏器的切除术。,姑息手术：,目的：减轻癌负荷；解除病人的症状；,术式：姑息性切除旁路手术营养造口。,胃癌的治疗进展期胃癌扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：包括,胃癌的治疗与预防课件,胃癌的治疗与预防课件,胃癌的治疗与预防课件,胃癌的治疗,晚期胃癌,1,化疗为主的多学科治疗,2,姑息性手术,姑息性切除,短路手术,其他减状手术及治疗方法,3,靶向治疗,胃癌的治疗晚期胃癌1化疗为主的多学科治疗2姑息性手术3靶,胃癌的治疗,化疗与靶向治疗,化学治疗,（,Chemotherapy),1.,可以显著改善晚期胃癌的生存时间及生活质量,2.,近年来取得长足的进展。,5-FU,、顺铂、阿霉素、卡培他滨、奥沙利铂、替吉奥、紫杉类、伊立替康等,3.,化疗方案的多样性,靶向治疗,(Targeted Therapy),1.Her-2,为靶点,曲妥珠单抗（胃癌靶向治疗的里程碑）,2.,多靶点药物,阿帕替尼,胃癌的治疗化疗与靶向治疗化学治疗 （Chemothera,胃癌的治疗,姑息性手术,目的：,减轻肿瘤负荷,解除病人的症状,术式：,姑息性切除,旁路手术,营养造口,胃癌的治疗姑息性手术目的：,胃癌的治疗,其他治疗办法,生物治疗,非特异性免疫增强剂；,过继性免疫制剂；,基因治疗。,中医中药治疗,通过“扶正”和“驱邪”来实现；多用于预防和治疗胃癌化疗中的副作用和术后的辅助治疗。,胃癌的治疗其他治疗办法生物治疗,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,01流行病学0203解剖学病因学0405病理学临床表现060,胃癌的预后,影响胃癌预后的因素众多，主要如下：,1,胃癌的病期,浸润深度,淋巴结转移,远处转移,2,治疗模式,手术方式,综合治疗,胃癌的预后 影响胃癌预后的因素众多，主要如下： 1胃癌的病,小结,1,、胃癌的流行病学特点。,2,、,病因学,研究提示胃癌是可以预防的疾病。,3,、胃癌大多数为腺癌，转移途径多样，常发生淋巴道转移。,4,、胃癌新,TNM,分期的特点。,5,、,早期胃癌,与进展期胃癌的概念。,6,、胃癌的,诊断分析,。,7,、现代胃癌,外科治疗的基本原则,。,8,、,手术切除是治疗胃癌的基本手段,，强调胃癌,的综合治疗。,9,、近年来胃癌的化疗取得了长足进展。,10,、病期早晚和治疗是否得当是影响胃癌预后的最主要因素。,小结 1、胃癌的流行病学特点。,THANK YOU,THANK YOU,