病历书写与临床思维概述课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/7/14,#,病历书写,中南大学湘雅医院,病历书写 中南大学湘雅医院,1,概 述,定义：,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体,2,概 述,病历的重要性：,1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；,2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；,3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述病历的重要性：,3,概 述,病历书写的种类：,住院病历,完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。,门诊病历（包括急诊病历）,概 述病历书写的种类：,4,病历书写的基本要求,内容要真实：,格式要规范：传统病历与表格式病历,描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。,填写内容要全面、及时：,版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,病历书写的基本要求内容要真实：,5,完整病历的格式（一）,（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 记录日期,病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,6,完整病历的格式（二）,主诉,现病史,既往史,系统查询,个人史,婚姻史,月经史、生育史,家族史,完整病历的格式（二） 主诉,7,完整病历的格式（三）,体格检查,专科情况,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,摘要,初步诊断:,1,2,医师签名：,完整病历的格式（三）体格检查,8,主 诉（一）,定义：,患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。,内容：,1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、,发热,2功能障碍：吞咽困难、瘫痪,3身体某部形态异常：,颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（,9,主 诉（二）,要求：,1,主诉要简明扼要，不20字,2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天,3.,不用诊断用语，,不能用病名代症状,4. 能,反应疾病起病方式,如：持续时间为1h急性,持续时间为20年慢性,5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉（二） 要求：,10,主 诉 （三）,特殊情况：,（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）,（2）白血病复发2周，要求化疗入院,（3）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块3天。,体检发现血压高1年。,主 诉 （三） 特殊情况：,11,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（一）,12,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急,2、可能的原因及诱因,3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（二）,13,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛阑尾炎,（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（3）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发,性加剧,（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（三）（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、,14,现 病 史（四）,4、病情发展与演变,（1）好转：通过治疗后,（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状,（3）逐渐加重,（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，,要考虑心梗的可能。,现 病 史（四）,15,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,是鉴别诊断的依据。,（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食,等）,（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢,（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，,称为,阴性症状,（可能出现而没有出现的症状）往往,具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，,16,现 病 史（六）,6、诊疗经过：,（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,咯血、发热等不能放在此处描述,现 病 史（六）,17,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱,2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3预防接种史,4外伤手术史,5. 输血史,6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等,8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱,18,系统查询,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,系统查询头颅五官,19,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,3月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育。,个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，,20,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2、直系亲属死亡的原因,家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女,21,体 格 检 查,生命体征：T P R BP,一般状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等,淋巴结:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查 生命体征：T P R BP,22,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,体 格 检 查颈、气管、甲状腺、颈静脉。,23,实验室检查结果,三大常规等,重要的阳性及阴性检查结果,特殊检查,实验室检查结果 三大常规等,24,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。,其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘 要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合,25,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄,主诉,主要的现病史、,既往史、个人史、家族史,体格检查：主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,初步诊断,摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄,26,临床思维与诊断步骤,临床思维与诊断步骤,27,诊 断 步 骤,1.调查研究，收集资料,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,系统性,完整性,诊 断 步 骤1.调查研究，收集资料,28,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象,根据：病史询问,体格检查,化验、器械检查结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学的理论知识,已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤2. 归纳分析，形成印象,29,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,诊 断 步 骤3.验证或修正诊断,30,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维方法定义：,31,临床思维的两大要素,临床实践：,即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。,科学思维：,对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和,32,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？,33,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则,简化思维程序原则,“一元化”原则,用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则,首先考虑可治性疾病的原则,首先考虑器质性疾病的原则,临床诊断思维的基本原则实事求是原则,34,临床误诊原因,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不明显,伪病,临床误诊原因病史资料不完整、准确,35,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。,排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。,鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：,36,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式,病因诊断 （分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断（功能诊断）：,心功能级,（心衰级）,并发症：,房颤,伴发症：,肠蛔虫,合并症,临床诊断的种类、内容与格式,37,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。,如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出,38,谢谢！,谢谢！,39,1,、,每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路,。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,2,、,成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦,。,18:29:38,18:29:38,18:29,8/28/2024 6:29:38 PM,3,、,每天只看目标，别老想障碍,。,8月-24,18:29:38,18:29,Aug-24,28-Aug-24,4,、,宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子,。,18:29:38,18:29:38,18:29,Wednesday, August 28, 2024,5,、,积极向上的心态，是成功者的最基本要素,。,8月-24,8月-24,18:29:38,18:29:38,August 28, 2024,6,、,生活总会给你另一个机会，这个机会叫明天,。,28 八月 2024,6:29:38 下午,18:29:38,8月-24,7,、,人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走,。,八月 24,6:29 下午,8月-24,18:29,August 28, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/28 18:29:38,18:29:38,28 August 2024,9,、,我们必须在失败中寻找胜利，在绝望中寻求希望,。,6:29:38 下午,6:29 下午,18:29:38,8月-24,10,、,一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱,。,8/28/2024 6:29:38 PM,18:29:38,28-8月-24,11,、,在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步,。,8/28/2024 6:29 PM,8/28/2024 6:29 PM,8月-24,8月-24,谢谢大家,1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。9,40,