高流量湿化治疗的使用-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼 吸 湿 化,广西民族医院呼吸内科 向永红,呼 吸 湿 化,1,2,什么是湿化,？,为什么需要湿化？,高流量氧疗,2什么是湿化？,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,高流量湿化治疗的使用-课件,4,什么是湿化？,什么是湿化？,5,高流量湿化治疗的使用-课件,6,高流量湿化治疗的使用-课件,7,高流量湿化治疗的使用-课件,8,高流量湿化治疗的使用-课件,9,最佳湿度,温度,37,度,绝对湿度,44,毫克,/,升,相对湿度,100%,最佳湿度,10,30,相对湿度100%,30mg/l,33,相对湿度84%,30mg/l,34.5,相对湿度78%,30mg/l,35.5,相对湿度74%,30mg/l,37,相对湿度100%,44mg/l,温度与湿度缺一不可,303334.535.537温度与湿度缺一,11,为什么需要湿化？,为什么需要湿化？,12,高流量湿化治疗的使用-课件,13,干燥的医用气体,干燥的医用气体,14,上呼吸道：鼻与咽喉,上呼吸道主要功能,-清洁过滤,-加温加湿,上呼吸道：鼻与咽喉上呼吸道主要功能,15,16,16,鼻腔分布着毛细血管。温暖的血液流经鼻腔时，散发出许多热量，可以,温暖,吸入的空气。,鼻腔毛细血管可以,温暖,吸入的空气,保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力,上气道的加温、清理作用,1616鼻腔分布着毛细血管。温暖的血液流经鼻腔时，散发出许多,呼气,-,湿，热回收,25%,的热量和水分在呼气时回,收,1,2,大部分是在鼻咽和口咽回收,1.,Ingelstedt, 1996. 2. Cole, 1993,33,C,30mg/L, 85% RH,呼气-湿，热回收25% 的热量和水分在呼气时回收1,2大部分,17,气体调节,湿，热回收,水分,热量,水分,水分,热量,水分,气体调节湿，热回收水分热量水分水分热量水分,18,气道自净能力,粘液,纤毛转运系统,气道温湿化环境,气道保护能力,咳嗽,气道防护机制,气道自净能力气道防护机制,19,粘液纤毛转运系统,37,44mgH,2,0/L,纤毛 粘液层 水合层,粘液纤毛转运系统37, 44mgH20/L 纤毛,20,21,21,气管,对吸入的空气有,清洁和湿润,的作用,2121气管对吸入的空气有清洁和湿润的作用,气道防护机制,生理状态的粘液纤毛转运系统,(,电镜下,),37,44mgH,2,0/L,缺乏湿度：,增加感染危险,加重呼吸负担,小气道闭合,细胞损伤,气道防护机制生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)37,44,22,缺乏湿度和功能障碍,热量和水分丧失,粘液变厚变稠,/,延缓纤毛清理功能,清理功能停止,纤毛摆动停止,细胞损伤,顺应性和功能残气量降低，肺萎缩,缺乏湿度和功能障碍热量和水分丧失,23,湿化的临床好处,防止气道变干和支气管收缩,维持鼻部气道通畅以及减少鼻部症状,改善血氧饱和度,清理淤积痰液,改善病人的舒适度和顺应性,湿化的临床好处防止气道变干和支气管收缩,24,高流量氧疗,高流量氧疗,25,正常人呼吸停止时限,正常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供,呼吸停止,3-5,分时维持生命所需的氧；,改吸,40,氧，肺及血中氧储量上升至,1600ml,，,可,耐受呼吸停止分钟；,若吸,100%,氧，肺及血内氧含量可达,3300ml,，,呼吸停止,时限延长至,11,分。,正常人呼吸停止时限 正常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供呼,26,氧疗适应症,理论上说，凡存在低氧血症，即存在氧疗指征,对心肌梗塞、循环衰竭、心搏骤停、低血压、,CO,及其他药物中毒、高热的病人治疗时，应辅助给予氧疗,全麻、大手术以后、严重贫血、脑血管缺血也应适当吸氧,氧疗适应症理论上说，凡存在低氧血症，即存在氧疗指征,27,氧疗装置,依据,：氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要。,高流量系统,文丘里面罩，呼吸机机械通气,低流量系统,鼻导管，简单面罩，附储气袋面罩，非重复呼吸面罩,高流量系统供氧并不等于高浓度氧供！,氧疗装置依据：氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要。,28,29,常规吸氧,29,普通面罩 部分重复吸入面罩 非重复吸入面罩 文丘里面罩,29常规吸氧29普通面罩 部分重复吸入面罩 非重,正常呼吸模式为例,潮气量：,500ml,呼吸频率：,20,次,/,分,吸气时间：,1,秒,呼气时间：,2,秒,口鼻咽解剖死腔：,50ml,正常呼吸模式为例潮气量：500ml,30,鼻导管,吸氧装置,储氧部分容量,氧流量,(lpm),FiO,2,鼻导管,50 mL,1,0.21,0.24,2,0.24,0.28,3,0.28,0.34,4,0.34,0.38,5,0.38,0.42,6,0.42,0.46,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,FiO,2,= 0.21 + 0.04 x,氧流量,(lpm),?,鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50,31,储氧气囊面罩,(,部分重复吸入,),吸氧装置,储氧部分容量,氧流量,(lpm),FiO,2,储氧气囊面罩,750,1250 mL,部分重复吸入,5,7,0.35,0.75,6,0.40,0.50,10,15, 0.60,储氧气囊面罩(部分重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lp,32,低流量吸氧装置,:,适应症,潮气量,300 700 ml,呼吸频率,最大吸气流速,Venturi,面罩,Venturi面罩Bernoulli effect吸入氧浓度,35,Venturi,面罩,FiO,2,空气,/,氧气比,建议氧流量,总流量,24,25.0:1,3,78,28,10.0:1,6,66,30,8.0:1,6,54,35,5.0:1,9,54,40,3.0:1,12,48,50,1.7:1,15,43,60,1.0:1,70,0.6:1,100,0:1,Venturi面罩FiO2空气/氧气比建议氧流量总流量242,36,Venturi,面罩,优点,提供恒定的,FiO,2,适用于,COPD,患者,缺点,不能提供高的,FiO,2,无湿化，噪音,Venturi面罩优点缺点,37,高流量氧疗命名：,高流量鼻导管氧疗,HFNO,（,High-Flow Nasal Oxygen,）,鼻导管高流量氧疗,NHF,（,Nasal High-Flow,）,经鼻高流量湿化氧疗系统,HHFNO,（,Humidified High-Flow Nasal Oxygen,）,高流量氧疗定义,：,是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式,。,高流量氧疗,高流量氧疗命名：高流量氧疗,38,输送的氧浓度从,21%-100%,-,通过大孔径的鼻导管或气管导管连接管输送的氧流量可达,60L/min,-,能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气,-,高流量氧疗不能增加潮气量,-,在紧急情况下，不能替代无创通气,-,然而，它可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁，也能使长时间进行无创通气的患者得到休息几个小时。,什么是高流量氧疗,输送的氧浓度从21%-100%什么是高流量氧疗,39,HFNC,的接触,HFNC的接触,40,HFNC,的接受,2014-2015,年,2004,年,2014,年共发表了,40,余篇关于,HFNC,的文献,HFNC的接受2014-2015年2004年2014年共发,41,一个不可思议的研究结果,42,高流量湿化氧疗组：,氧气通过加热湿化装置,(,MR850, Fisher and Paykel Healthcare,),通过大孔径,HFNO,持续吸氧（,50L/min,）保证,FiO,2,:1.0,，维持,SpO2 92%,，,治疗时间至少,2,天，然后转为标准氧疗,标准氧疗组：,应用非重复呼吸面罩持续吸,氧（,10L/min,），维持,SpO2,92%,，直到病人恢复或病情恶化气管插管,无创通气（,NIV,）治疗组,：,应用,ICU,呼吸机进行面罩给氧治疗，应用无创通气模式下的压力支持治疗，保证呼出气,VT,：,7-10ml/kg,，调整,FiO2,和,PEEP:2-10cmH2O,，以维持,SpO292%,，每天至少持续,8,小时，连续应用,2,天，如果患者在氧疗期间,RR25,次,/,分或,SpO292%,，应立即转为,NIV,治疗至少,1,小时,以上,经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭,N Engl J Med 2015;372:2185-96.,一个不可思议的研究结果42高流量湿化氧疗组：氧气通过加热湿化,一个不可思议的研究结果,43,经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭,N Engl J Med 2015;372:2185-96.,结论：,与标准氧疗和,NIV,比较，高流量湿化氧疗可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患者,90,天的病死率,一个不可思议的研究结果43经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰,高流量氧疗实现方法,呼吸湿化仪,HUMID-BH,高流量氧疗实现方法,44,高流量氧疗的特点及其优势,高流量氧疗的特点及其优势,45,精确输送浓度高达,100%,的氧气,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,可精确输送浓度高达 100% 的氧气,可以做到满足患者的呼吸需要,室内空气的混入最少，减少处方氧浓度和湿度的稀释,30 L/min 混合氧气,吸气需要： 30 L/min,20 - 25 L/min 室内空气,5 - 10 L/min,100% 氧气,吸气需要：30 L/min,精确输送浓度高达 100% 的氧气最佳湿度确保舒适地输送高流,46,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,减少呼出二氧化碳,（,CO,2,）,的再吸入，提高呼吸效率,通过富氧气体持续“冲刷”上气道（解剖学死腔）,在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室,消除解剖学死腔,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：消除解剖学,47,整个呼吸周期中保持气道正压,吸气支持,呼气支持,流量和压力成正比,，,气道压力也会随着流量的增加而增加,-,每,10,升流量产生,1cmH2O CPAP,-,最大能产生,5-6cmH2O CPAP,类似,CPAP,作用,显示流量和压力关系的回归模型图,一例在,35 L/min,的流量下使用面罩氧疗和,NHF,的压力波形比较,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,整个呼吸周期中保持气道正压类似CPAP作用显示流量和压力关系,48,生理作用,-PEEP,49,Australian Critical Care (2007) 20, 126131,高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，压力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，,女性似乎更为有效,生理作用-PEEP49Australian Critical,CPAP VS HFNC,1.,经鼻,CPAP,装置使用起来比较麻烦和费事,2.CPAP,通常容易引起鼻中隔损伤,3.CPAP,面罩或鼻罩需要紧紧扣在患者的口鼻处，导致患者不耐受，有时需要镇静,CPAP VS HFNC1.经鼻CPAP装置使用起来比较麻烦,50,CPAP VS HFNC,高流量鼻导管氧疗是低流量常规吸氧和,CPAP,之间的桥梁,虽然高流量氧疗提供一定的正压，但是这种正压是不能调节而且是高度变异的。,CPAP VS HFNC高流量鼻导管氧疗是低流量常规吸氧和C,51,降低二氧化碳分压？,52,HFNC,通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、,PEEP,样作用抵消,PEEPi,来降低,PaCO2,降低二氧化碳分压？52HFNC通过提高呼吸效率、增加呼吸,降低二氧化碳分压？,53,慢阻肺急性加重，撤机后,治疗参数：,温度：,34,流量：,40L/min,氧浓度：,40%,经鼻高流量氧疗,降低二氧化碳分压？53慢阻肺急性加重，撤机后经鼻高流量氧,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，,而使得：,使粘液纤毛清理功能处于最佳状态,保持痰液流动,使痰液向上转运并排出气道,降低呼吸系统感染的风险,使粘液纤毛清理功能处于最佳状态,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，使粘液纤毛清理功能处于最佳,54,高流量湿化,-,长程应用,55,Respir Med. 2010 Apr;104(4):525-33,结论：对于慢阻肺和支气管扩张患者来说，与常规氧疗比较，,HFNO,与常规氧疗比较可以降低急性加重天数、延长距第一次急性加重时间、改善肺功能与生活质量,高流量湿化-长程应用55Respir Med. 2010 A,临床使用建议意见,成人,流量调节,-,对于严重呼吸费力的病人，流量设置到,40-50L/min,-,鼓励病人经鼻呼吸，以延长呼吸周期，更好的维持压力,-,病人张口的程度会影响到压力的维持效果,氧浓度调节,-,浓度范围为,21%-100%,-,滴定调节浓度，维持病人,SpO2 90%,以上,维护,-,注意观察病人生命体征及呼吸状况，监测动脉血气,-,注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管,-,注意口腔护理,-,不影响饮食，但需减慢速度以防止误吸,-,为克服管路阻力，最低流量最好不要,15L/min,临床使用建议意见成人流量调节,56,床旁监测不能成为摆设,所有接受高流量氧疗的患者均要进行,SpO2,监测,设定的,SpO2,低限报警值比你认为理想的,SpO2,低,2%,呼吸频率报警也要设定在安全范围,对报警声音不能听而不闻,床旁监测不能成为摆设所有接受高流量氧疗的患者均要进行SpO2,57,高流量湿化氧疗,-,如何定位,58,CHEST 2015; 148(1):253-261,高流量湿化氧疗-如何定位58CHEST 2015; 148(,高流量湿化氧疗,-,流量设置,59,1. Parke R. et al. Respir Care. 2011. 2. Parke R. et al. Respir Care. 2011.,3. Corley A. et al. Br J Anaesth 2011. 4. Peters S. et al. Respir Care. 2012.,5. Sztrymf B. et al. Intensive Care Medicine. 2011. 6. Hasani A. et al.,Chron Respir Dis. 2008. 7. Rea H. et al. Respir Med. 2010.,高流量湿化氧疗-流量设置591. Parke R. et a,如何撤离高流量氧疗,氧浓度减到,40%,以下,氧流量减到,20-30LPM,转换为普通鼻导管,如何撤离高流量氧疗氧浓度减到40%以下,60,高流量氧疗总结,能为病人提供准确浓度的氧气，而且氧气浓度从低到高可以调整,促进气道粘膜的纤毛运动,提供类似,CPAP,的作用,维持充足的流量以满足患者吸气的需求,容易管理和维护,患者舒适,高流量氧疗总结能为病人提供准确浓度的氧气，而且氧气浓度从低到,61,谢谢！,谢谢！,62,