胶质瘤指南新旧对比课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中华医学会神经外科学分会,中华医学会放射肿瘤学分会,中华医学会神经外科学分会,中华医学会放射肿瘤学分会,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,中华医学会神经外科学分会,中华医学会放射肿瘤学分会,中华医学会神经外科学分会,中华医学会放射肿瘤学分会,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,恶性胶质瘤诊断和治疗共识,1,恶性胶质瘤诊断和治疗共识1,2012,版指南新增内容：,毛细胞型星形胶质瘤,胚胎发育不良性神经上皮瘤（,DNET,）,节细胞瘤,节细胞胶质瘤,WHO,级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）,WHO,级、,级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,2,2012版指南新增内容： 2,2012,版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家,3,2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专,背 景,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的,45%,根据,2007,版,WHO,中枢神经系统肿瘤分类，,III,和,IV,级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（,70%,以上）,常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想,Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.,4,背 景胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的45%,胶质瘤治疗现状,国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范,众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗,立体定向放疗（,刀、,X,刀等）被不恰当大量用于术后,神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少,5,胶质瘤治疗现状 国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且,恶性胶质瘤诊疗共识,诞生,脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施,中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰,2009,年,10,月，出版了,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,6,恶性胶质瘤诊疗共识诞生脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗,共识简介,影像学诊断,病理学诊断,手术治疗,放射治疗,化学治疗,2012,版：增加了“康复”和“处理原则”章节,7,共识简介影像学诊断2012版：增加了“康复”和“处理原则”章,影像学诊断,2012,版：,增加“,低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别”,2012,版：详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐、推荐的检查方式,8,影像学诊断2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”,病理学诊断,强烈推荐：进行,IDH1/IDH2,突变检测,MGMT,检测，,1p/19q,杂合性缺失。,反映了这两年的转化医学进展,推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行,KIAA1549-BRAF,融合基因检测,2012,版：将,WHO,分类（,2007,版）进行表格化描述，使读者对神经上皮肿瘤的病理学全貌有所认识。,9,病理学诊断强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测2012版,中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,手术部分简介,10,中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识手术部分简介1,手术目的,安全前提下最大限度切除肿瘤,降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件,明确组织病理学诊断,降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍,2012,版中增加了一条即“筛选化疗药物”,11,手术目的安全前提下最大限度切除肿瘤2012版中增加了一条即“,手术预后相关因素,肿瘤级别,年龄,术前神经功能状况,肿瘤切除程度,病灶部位和数量,原发或复发,12,手术预后相关因素肿瘤级别12,手术策略,最大范围安全切除肿瘤,适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（,WHO IIIIV,）和低级别胶质瘤（,WHO II,）,切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除,显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,13,手术策略 最大范围安全切除肿瘤13,不能全切除者：肿瘤部分切除,/,活检，适用于,优势半球弥漫浸润性生长,病灶侵及双侧半球,老年患者（,65,岁）,术前神经功能状况较差（,KPS70,）,脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤,脑胶质瘤病,肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势,手术策略,推 荐,14,不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于手术策略推,手术策略,活检,开颅手术活检,适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶,立体定向（或导航下）活检,适用于位置更加深在的病灶,推 荐,15,手术策略 活检推 荐15,术后切除程度评估,手术后早期（,72,小时）复查,MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围,高级别恶性胶质瘤的,MRI,的,T1WI,增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”,低级别恶性胶质瘤宜采用,MRI,的,T2WI,或,FAIR,序列影像,不具备复查,MRI,条件的单位，于术后早期（,72,小时）复查,CT,推 荐,16,术后切除程度评估手术后早期（10%,，,且,脑水肿时必须再次手术去除植入物,尚未在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道,1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88.,2.Whittle IR, et al. British Journal of Neurosurgery. 2003;17: 352-354.,48,局部化疗局部瘤腔植入含卡莫司汀（BCNU）的生物可降解聚合物,动脉用药和骨髓移植,亚硝脲类药物动脉介入疗法,尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术要求高,骨髓移植,尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植,49,动脉用药和骨髓移植亚硝脲类药物动脉介入疗法49,基因标志物,MGMT,通过,MGMT,指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好（,IV,级证据）,2,尽快开展,MGMT,蛋白的免疫组化检测,1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003.,2.,张俊平，等,.,中华神经外科杂志,. 2007;23:96-98.,推 荐,2012,版：明确了,MGMT,启动子甲基化是预后因素而不是替莫唑胺化疗的预测因素。,50,基因标志物 MGMT1.Hegi ME, et al,基因标志物,MGMT,启动子甲基化,MGMT,启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者（,级证据）,1,替莫唑胺同步放化疗在,MGMT,启动子甲基化的患者中治疗效果更佳,无论患者,MGMT,启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗,尽快开展,MGMT,启动子甲基化,PCR,检查,推 荐,51,基因标志物 MGMT 启动子甲基化推 荐51,临床研究：,MGMT,启动子甲基化,可预测患者生存预后,Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005,52,临床研究：MGMT 启动子甲基化可预测患者生存预后Hegi,临床研究：无论,MGMT,启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66,.,MGMT,启动子甲基化,MGMT,启动子未甲基化,单独放疗,泰道,同步放疗,中位,OS,月,:1,5.3,23.4,2,年生存率,:,23.9,%,48.9,%,对数秩检验：,P=0.004,单独放疗,泰道,同步放疗,中位,OS,月,:11.812.,6,2,年生存率,:1.,8,%1,4,.8%,对数秩检验：,P=0.035,53,临床研究：无论MGMT 启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗,基因标志物,染色体,1p 19q,对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突,-,星形细胞瘤，若有染色体,1p 19q,的联合缺失，则这些病人不但对化疗敏感，生存期也显著延长,Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9.,54,基因标志物 染色体1p 19qCairncross,新诊断的多形性胶质母细胞瘤（,WHO IV,级）,放疗同步替莫唑胺化疗,(75mg/m2/d,共,6,周,),，随后给予,6,个周期的替莫唑胺,(150-200mg/m2, 5/28,天,),辅助化疗,新诊断的间变性星形细胞瘤（,WHO III,级）,放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物,(PCV,或,ACNU,方案,),推 荐,新诊断恶性胶质瘤的化疗,强烈推荐,55,新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）推 荐,化疗与放疗同步进行,2005,年由,Stupp,等组织的一项大规模国际多中心,RCT,研究,EORTC26981,：替莫唑胺（,TMZ,）联合放疗,+,续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间,2.5,个月，同时,2,年生存者的比例提高了,16% (+,级证据,),1,2009,年,Stupp,等组织的,EORCT26981,研究跟踪随访,5,年结果：替莫唑胺（,TMZ,）联合放疗,+,续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率，,5,年生存率为,9.8% VS 1.9%,（,+,级证据）,2,1.Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-96.,2. Stupp R, et al. Lancet Oncology,.,2009;10(5):459-66.,56,化疗与放疗同步进行2005年由Stupp等组织的一项大规模国,TMZ,同步放化疗,显著延长患者的无进展生存期,Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,57,TMZ同步放化疗显著延长患者的无进展生存期Stupp R,TMZ,同步放化疗,显著延长患者总生存期,Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996,58,TMZ同步放化疗显著延长患者总生存期 Stupp R et,5,年随访结果,替莫唑胺同步放化疗,+,辅助化疗,具有长期生存获益,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,TMZ,同步放化疗,+,辅助化疗的,2,年、,3,年、,4,年、,5,年的生存率均显著优于单独放疗,59,5年随访结果替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益S,复发恶性胶质瘤的化疗,既往未接受过化疗的患者：,多形性胶质母细胞瘤（,WHO IV,级）,放疗同步替莫唑胺化疗,(75mg/m,2,/d,共,6,周,),，随后给予,6,个周期的替莫唑胺,(150-200mg/m,2, 5/28,天,),辅助化疗,间变性胶质瘤（,WHO III,级）,放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物,(PCV,或,ACNU,方案,),推 荐,强烈推荐,60,复发恶性胶质瘤的化疗 既往未接受过化疗的患者：推,既往接受过化疗的患者,亚硝脲类药物方案或,TMZ,单药,5/28,天化疗后复发,肿瘤,MGMT,表达阳性：,不含亚硝脲类药物的方案（如,DDP+ VM-26,）, TMZ,非标准方案化疗（,DDP+TMZ,），,或小剂量单药,TMZ,持续方案, TMZ+CPT-11,（伊立替康）,肿瘤,MGMT,表达阴性：,既往未采用过的化疗方案,既往用过亚硝脲类药物方案者，给予,TMZ,单药,5/28,天常规方案,复发恶性胶质瘤的化疗,推 荐,推 荐,推 荐,61,既往接受过化疗的患者复发恶性胶质瘤的化疗推 荐推 荐推,既往接受过化疗的患者：,非亚硝脲类药物方案和非,TMZ,单药,5/28,标准化疗后复发,肿瘤,MGMT,表达阳性：,既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或,TMZ,单药,5/28,天化疗, DDP+TMZ,，或小剂量单药,TMZ,持续方案,肿瘤,MGMT,表达阴性：,既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如,ACNU+VM-26,，,PCV,方案）, TMZ,单药,5/28,天方案,复发的恶性胶质瘤化疗,推 荐,推 荐,62,既往接受过化疗的患者：复发的恶性胶质瘤化疗推 荐推,替莫唑胺标准方案,(5 days / 28 days),治疗复发,GBM,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,63,替莫唑胺标准方案(5 days / 28 days)Yung,组织学证实,GBM,放疗 亚硝基脲化疗失败,KPS,评分,70,无立体定向或近距离放疗,（,n,=179）,替莫唑胺,200 mg/m,2,/,天,或,150 mg/m,2,/,天,6 个月无进展生存期,甲基苄肼,150 mg/m,2,/,天,或,125 mg/m,2,/,天,随,机,化,研究设计,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,64,组织学证实 GBM（n=179）替莫唑胺6 个月无进展生存期,替莫唑胺显著延长患者的生存期,替莫唑胺和甲基苄肼组患者的,6,个月,PFS,分别为,21%,和,8%,。总无进展生存期结果支持替莫唑胺,(,风险比为,1.54,；,P=0.008),。,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,65,替莫唑胺显著延长患者的生存期替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月,替莫唑胺显著提高复发,GBM,患者的缓解率,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,66,替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率Yung WKA, e,替莫唑胺剂量密度方案,（,7 day on/ 7 day off,）,治疗复发,GBM,的疗效和安全性评估,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,67,替莫唑胺剂量密度方案（7 day on/ 7 day of,研究设计,90,例复发胶质瘤患者入组,（其中包括,64,例,GBM,、,9,例,AA,、,2,例,AO,、,9,例,LGG,）,TMZ 150mg/m,2,/d,d 1-7, d 15-21,q28,天,12,个周期,主要研究终点,:,GBM,患者的,6,个月无进展生存率、总体人群的毒性,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,68,研究设计90例复发胶质瘤患者入组主要研究终点: Wick,替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,69,替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高Wick A, et a,MGMT,启动子甲基化未显著影响患者生存,MGMT,启动子甲基化状态与,PFS,无显著相关性（,P=0.22,）,MGMT,启动子甲基化状态,中位,PFS,6,个月无进展生存率,MGMT,启动子甲基化（,n=17,）,27,周,52%,MGMT,启动子非甲基化（,n=19,）,19,周,34%,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,70,MGMT启动子甲基化未显著影响患者生存MGMT启动子甲基化状,康复治疗,中枢神经系统胶质瘤的康复治疗在,2009,版共识中没有表述，为新添加内容。突出了康复治疗的必要性和重要性。,71,康复治疗中枢神经系统胶质瘤的康复治疗在2009版共识中没有表,处理原则,新添加内容。对胶质瘤的诊断与治疗进行了总结。,72,处理原则 新添加内容。对胶质瘤的诊断与治疗进行了总结。72,结 语,神经外科与放疗科专家精诚合作,恶性胶质瘤病人获得无限生命奇迹,73,结 语神经外科与放疗科专家精诚合作73,谢 谢！,74,谢 谢！74,