结肠狭窄支架置入术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/30,#,结肠 直肠支架置入术,Colorectal Obstructions with Metallic Stents deployment,方世明,上海同仁医院介入诊疗中心,1,结肠 直肠支架置入术Colorectal Obstruc,一、起源与发展,1985,年,Symond,首创用,Gianturco Z,型支架置入食管,1995,年,Strecker,等首次报道经口置入金属内支架,治疗胃十二指肠梗阻,1991,年,Karnel,等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄,1993,年,Cwikiel,等首次报道经肛门,金属内支架,治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘,2,一、起源与发展1985年 Symond 首创用Giantur,二、结直肠正常解剖,1.,结肠直肠分段与分布,3,二、结直肠正常解剖1. 结肠直肠分段与分布3,二、结直肠正常解剖,密集,稀疏,2.,结肠袋,半月皱襞形成的不完全间隔,4,二、结直肠正常解剖密集稀疏2. 结肠袋4,二、结直肠梗阻,5,二、结直肠梗阻5,三、结肠 直肠梗阻病因,肠道壁病变,肠道壁外病变,肠道腔内梗阻,肿瘤与肿瘤相关性多见,6,三、结肠 直肠梗阻病因肠道壁病变肿瘤与肿瘤相关性多见6,四、结肠 直肠梗阻临床表现,腹痛,腹胀,肛门停止排气排便,肠型,鼓音,7,四、结肠 直肠梗阻临床表现腹痛 腹胀7,五、结肠 直肠梗阻的,X,线表现,管腔持久性缩小 通过受阻,梗阻以上肠道扩张,8,五、结肠 直肠梗阻的X线表现管腔持久性缩小 通过受阻8,六、结肠 直肠梗阻,CT,检查,腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别,恶性肿瘤的分期和术前评估,肿瘤手术后或其它治疗后的随访,9,六、结肠 直肠梗阻CT检查腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别9,七、结肠 直肠梗阻的诊断,病史,症状与体征,X,线造影检查与,CT,肠镜,10,七、结肠 直肠梗阻的诊断病史 症状与体征10,八、结肠直肠支架置入术,X,线或,X,线联合肠镜引导,经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位,再通管道或封堵瘘道,11,八、结肠直肠支架置入术X线或X线联合肠镜引导11,九、适应证,各种良、恶性病变引起的,结肠 直肠,管腔狭窄或闭塞,各种原因（包括良、恶性病变）,引起的,结肠 直肠,瘘,12,九、适应证各种良、恶性病变引起的结肠 直肠管腔狭窄或闭塞12,十、禁忌症,1.,绝对禁忌症,腹膜广泛转移,胃肠道,无法疏通狭窄,粪石性或异物性梗阻,13,十、禁忌症1.绝对禁忌症 13,十、支架置入术的禁忌症,2.,相对禁忌,症,重度,痔,静脉曲张出血,期,严重的心、肺功能衰竭,结肠或直肠瘘病人,未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件,者,14,十、支架置入术的禁忌症2.相对禁忌症14,十一、术前准备,1.,术前检查,（,1,）检查项目,X,线检查,及,CT,扫描,肠,镜检查,及其它,15,十一、术前准备1.术前检查15,十一、术前准备,（,2,）,X,线造影技术要点,水溶性造影剂,灌肠法或插管造影,16,十一、术前准备（2）X线造影技术要点16,十一、术前准备,(2) X,线造影技术要点,多体位 多相位观察,动态 全程观察,17,十一、术前准备(2) X线造影技术要点17,十一、术前准备,2.,病人准备,补充营养和调节电解质平衡,胃管,或鼻肠管,减压,清洁灌肠,术前谈话,知情同意,书签字,18,十一、术前准备2. 病人准备18,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,支架按支撑原理分类,自扩式支架（,self-expanding),球扩式支架：,(balloon expandable),热记忆式支架：,(thermalmemory),19,十一、术前准备3. 器械准备19,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,按支架是否覆膜分类,裸支架与覆膜支架,20,十一、术前准备3. 器械准备20,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,按支架按输送器的直径分类,OTW 18F 100cm,TTS 10F 250cm,导丝,0.035,可通过过活检孔,21,十一、术前准备3. 器械准备21,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,支架输送器分类,套管式,捆绑式,鞘管式,22,十一、术前准备3. 器械准备22,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,套管式输送器结构：内管 中管 外管,南京微创,23,十一、术前准备3. 器械准备南京微创23,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,套管式输送器结构,波士顿,24,十一、术前准备3. 器械准备波士顿24,十一、术前准备,3.,器械准备,(1),支架与输送器,套管式输送器使用方法,25,十一、术前准备3. 器械准备25,十一、术前准备,器械准备,(1),支架与输送器,支架选择：直径 长度 形态 个体化设计,26,十一、术前准备器械准备26,十一、术前准备,3.,器械准备,(F),主要产品与厂商,记忆合金网状,(,南京、常州,),不锈钢丝网状,(,深圳、常州、淮阴,),Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind. USA),Song stent(Sooho Meditech, Seoul, South Korea),Flamingo stent (Boston Scientific),27,十一、术前准备3. 器械准备27,十一、术前准备,3.,器械准备,(2),操作器材,H1,血管造影导管及超滑加强导丝,28,十一、术前准备3. 器械准备28,十一、术前准备,3.,器械准备,(2),操作器材,黑导管和支撑加长导丝,7F 200 cm,0.035 420 cm,0.035 450 cm,29,十一、术前准备3.器械准备7F 200 cm0.035,十一、术前准备,3.,器械准备,(2),操作器材,支撑管,18F/24F,（输送器）,30,十一、术前准备3. 器械准备30,十一、术前准备,3.,器械准备,(2),操作器材,球囊扩张导管与肠镜,31,十一、术前准备3. 器械准备31,十一、术前准备,3.,器械准备,(3),其他配件,注射器、盛器、纱布,(4),备用器材,氧气、吸引器、心电监护仪,(5),药品准备,造影剂与,急救药,32,十一、术前准备3. 器械准备32,十二、支架置入方法,X,线引导下经肛门结直肠支架置入术,X,线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术,33,十二、支架置入方法X线引导下经肛门结直肠支架置入术33,方法一,X,线引导经肛门结直肠支架置入术,34,方法一X线引导经肛门结直肠支架置入术34,十二、支架置入方法,2. X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,（,1,）体位 清晰显示解剖 方便操作,35,十二、支架置入方法2. X线下经肛门结直肠支架置入术35,十二、支架置入方法,1. X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(2),经肛门将,H1,导管插至狭窄下端 造影,36,十二、支架置入方法1. X线下经肛门结直肠支架置入术36,十二、支架置入方法,1. X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(3),插送导丝，将导管送至狭窄上端 造影,37,十二、支架置入方法1. X线下经肛门结直肠支架置入术37,十二、支架置入方法,1. X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(4),交换黑导管,38,十二、支架置入方法1. X线下经肛门结直肠支架置入术38,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(5),超滑导丝引导 套管支撑 将黑导管送至小肠深部,旋,顶,支撑,39,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术旋顶支撑3,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(6),交换支撑导丝 退出黑导管与支撑管,40,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术40,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(7),将支架输送器远端送过狭窄,41,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术41,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(8)X,线监视下 动态定位 逐步释放支架,42,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术42,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(9)X,线下观察支架扩张及狭窄开通情况,43,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术43,若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管 冲洗 减压,扩张,气囊,造影,直线化,44,若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管 冲洗 减压扩张气囊造影直线,十二、支架置入方法,1.X,线下经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(10),若支架扩张不良 可行球囊扩张或再植入支架,45,十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术45,方法二,X,线联合肠镜,经肛结直肠支架置入术,46,方法二X线联合肠镜46,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(1),体位,47,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术4,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(1),将肠镜插至狭窄近端,48,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术4,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(2),经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段 造影,49,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术4,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(3)X,线联合肠镜引导 将导丝及黑导管送过狭窄,50,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(4),退出超滑导丝 经黑导管造影,51,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(4),引入超滑导丝 将黑道管送至大肠深部,旋！,顶！,造影！,52,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术旋,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(5),退出超滑导丝 引入斑马导丝,53,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(6),退出黑导管 保留肠镜,54,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(7),经肠镜活检孔引入支架输送器 至狭窄远端 释放支架,55,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,(8),或者退出胃镜 保留导丝 将输送器送至狭窄远端,56,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤,(9)X,线监视下 逐步释放支架,57,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操,十二、支架置入方法,2. X,线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术,操作步骤,(10)X,线下观察肠道开通情况 决定是否需行球囊扩张,58,十二、支架置入方法2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术5,十三、术后处理,1,一般处理,观察生命体征及肠道通畅情况,2,术后告知,首日可渐进流质，,2-3,天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。,3,术后随访：支架放置后应定期复查随访,59,十三、术后处理1一般处理59,十四、,并发症及其防治,1.,胃、肠损伤出血,发生原因,近期 器械磨擦 操作不当有,远期 支架端缘锐利 柔顺性差,治疗,肠镜直视下 喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂,静脉输注止血剂,回取支架,再置入支架,60,十四、并发症及其防治1. 胃、肠损伤出血60,十四、,并发症及其防治,2,结肠破裂穿孔,发生原因,强行插送肠镜或输送器,支架端缘锐利 长期磨损,预防及处理,选择端缘光整、顺应性好的支架，,X,线监视下操作 手法轻柔,负压引流,腹腔灌洗 抗感染,外科手术,61,十四、并发症及其防治2结肠破裂穿孔61,十四、,并发症及其防治,3,腹腔或盆腔内出血,发生原因,强行推送 粘连部位撕脱,预防措施和急救措施,监测血压及生命体征,静脉输注止血剂 扩容,出血动脉拴塞,手术,62,十四、并发症及其防治3腹腔或盆腔内出血62,十四、,并发症及其防治,4,疼痛及刺激症状,发生原因,盆底神经丛挤压胀等感觉,支架位置过底 刺激肛窦,预防与处理,支架管径勿过大（小于,30mm,）,支架下端放置位置勿过低,近肛端喇叭口选用内收形,局部肿瘤治疗,63,十四、并发症及其防治4疼痛及刺激症状63,十四、,并发症及其防治,5,支架移位 脱落,发生原因,集团性蠕动,覆膜支架,支架管径又偏小,预防与处理,回取支架,再置入支架,64,十四、并发症及其防治5支架移位 脱落64,十四、,并发症及其防治,6,再狭窄梗阻,发生原因,近期 支架支撑力不足，支架端口倾覆,中远期 粘膜增生 肿瘤生长,预防与处理,杯形或内收形端口,支架端口越过迂曲处,配合综合性治疗,65,十四、并发症及其防治6再狭窄梗阻65,十五、,临床评价指标,显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等梗阻症状,有效：偶有腹痛、腹胀排便不畅，但基本不出现明显肠梗阻症状,部分有效：腹痛、腹胀情况比较支架置入前有明显减轻，排便和排气情况但较支架置入前有明显改善,无效：仍有腹痛腹胀和恶性呕吐，排便、排气情况较支架置入前无改善,66,十五、临床评价指标显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等,十六、疗效,67,十六、疗效67,十七、展望,更易,更久,更远,68,十七、展望更易68,谢谢！,69,谢谢！69,