急诊氧气治疗专家PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/30,#,急诊氧气治疗专家共识,蚌埠市三院,ICU,吴金,急诊氧气治疗专家共识,1,氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合,理氧,疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者,获益,甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍,存在,众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗,死、慢性,阻塞性肺病（,COPD,）、,失血性休,克,等在不伴有低,氧血,症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据,显示,氧疗能够使血氧水平正常的患者获,益。,因,此亟需制,定氧,疗共识，规范氧疗行为。,氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获,2,本共识总结目前已有证据，结合我国急诊氧疗特点,，提,出氧疗处方、降阶梯和目标导向原则。必须注意氧疗,仅为,改善患者缺氧的支持手段，临床仍应密切关注患者原,发疾,病的诊治。,本共识总结目前已有证据，结合我国急诊氧疗特点，提出氧疗处方、,3,氧气治疗（氧疗）,：使用高于空气氧体积分数的气体,对患者进行治疗。,低氧血症,：指血液中的动脉血氧分压（,PaO2,）降低。,大多数的学者将标准大气压下,PaO260 mmHg,、经皮血,氧饱,和度（,SpO2,）,90%,，作为低氧血症的标,准。,缺氧,：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧,疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的,程度,取决于缺氧的类型,。,缺,氧按照其原因可分为,4,类：,低张性,缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧,。,1,专用术语与定义,氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体1 专用术语与,4,低流量装置,：装置提供的空氧混合气体流速低于自,主吸,气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。,高流量装置,：装置提供的空氧混合气体流速高于自,主吸,气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。,储氧系统,：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸,气时,可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气,，吸,气时将增加吸气负荷。,低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流,5,2.1,氧疗的处方原则,氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具,氧疗,处方或医嘱,。,2.2,氧疗的降阶梯原则,对于病因未明的严重低氧血症患者，应贯彻降阶梯,原则,，根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。,2.3,氧疗的目标导向原则,根据不同疾病选择合理的氧疗目标。有,CO2,潴留风,险的,患者，,SpO2,推荐目标为,88%,93%,，对于无,CO2,潴,留风,险的患者,SpO2,推荐目标为,94%,98%,。,2,氧疗的基本原则,2.1 氧疗的处方原则2 氧疗的基本原则,6,3.1,保证患者生命安全前提下评估患者是否需,要氧,疗,接诊患者后，首先判断患者是否为崩溃气道。崩溃气,道患者无法保证基本的通气和氧合，参照,急诊气道管,理共,识,处,理。,对于非崩溃气道的患者，氧疗应当以纠正患者的低氧,血,症为目的，需要在氧疗开始前了解患者血氧饱和度情况,，采,用脉搏氧饱和度（,SpO2,）或动脉血氧饱和度（,SaO2,）,进行,监测,。,不,推荐给予无低氧血症的患者氧疗，任何情况,下的,氧疗均需同时记录吸氧浓度。,3,氧疗的临床实施,3.1 保证患者生命安全前提下评估患者是否需要氧疗3 氧疗,7,3.2,使用,ESCAPE,工具设定氧疗目标，根据病,情危,重程度选择合适的氧疗工,具,健康成人,SpO2,的正常范围为,96%,98,%,。,吸入,高浓,度氧可抑制肺血管收,缩，,导致吸收性肺不张及肺,泡通,气量下降。慢性,CO2,潴留患者吸入高浓度氧可加重病,情，,因此，推荐使用筛查,CO2,潴留的“,ESCAPE”,工具,，根,据是否存在,CO2,潴留的高危因素制定不同的氧疗目标。,对于存在,CO2,潴留高危因素的患者推荐氧合目标为,SpO2:,88%,93,%,。,而无,CO2,潴留高危因素的患者，推荐,其,SpO2,目标为,94%,98%,。,3.2 使用ESCAPE 工具设定氧疗目标，根据病情危重程度,8,当氧饱和度低于,80%,，氧分压将呈线性下降，当氧饱和度高于,88%,，氧饱和度随氧分压变化将趋于平坦，因此将,SpO2 80%,与,88%,作为判断病情的标准（海平面，,1,个大气压水平下）,图,1,氧解离曲线,根据患者病情危重程度（图,1,）选择面罩或鼻导管,给予,氧疗（危：患者,SpO2,SpO2 80%,）,可根,据病情选择高浓度或低浓度氧疗工具。,当氧饱和度低于80%，氧分压将呈线性下降，当氧饱和度高于8,9,CO2,潴留危险因素评估,ESCAPE,原则,E,：,Bronchi Ectasia,支气管扩张,S,：,Spinal disease,脊柱畸形或截瘫,C,：,Chest disease,胸壁疾病,A,：,Airway obstructed diseas,气道阻塞性疾病（,COPD,、哮,喘、肺纤维化）,P,：,Paralysis,瘫痪（神经肌肉接头疾病，药物过量）,E,：,Elevated body weight,体质量增加，肥胖,CO2 潴留危险因素评估ESCAPE 原则,10,3.3,动态评估,氧疗开始后应当每,5,10 min,评估患者,SpO2,变化,情况,，若,SpO2,未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并,行血,气分析检查全面评估患者情况。若,SpO2,上升至目标范,围内,，存在,ESCAPE,高危因素应当在,30,60 min,内复查,血气,了解血,CO2,水平，若不存在,ESCAPE,高危因素，且临,床情,况稳定则无需复查血气。,3.3 动态评估,11,稳,定的恢复期患者，,SpO2,稳定于目标区间高限一段,时间,后（通常,48 h,）可逐渐降低吸入氧气浓度。若心率、,呼吸,频率、,SpO2,稳定，可酌情复查血气，逐渐降低吸入氧,浓度,直至停止氧疗,。,终,止氧疗后，吸入空气时的,SpO2,应当,至少,监测,5 min,。若,SpO2,仍处于目标范围内，可随后每,1,h,评,估一次。若停止氧疗后出现低氧，则应当寻找恶化的原因,，若,氧合仍不能维持，应当再次给予重新评估并选择合理,的氧,疗方法,。,若,患者原发疾病改善，且,SpO2,在目标范围，,可根,据具体情况继续当前氧疗方式，直至停止氧疗。,3.4,氧疗的维持与撤离,稳定的恢复期患者，SpO2 稳定于目标区间高限一段时间后（通,12,某些患者可能在安全的停止氧疗后，于轻微体力活,动时,出现间歇性的低氧，可考虑允许患者在体力活动增加,时接,受氧疗，若出现一过性无症状的血氧饱和度下降，并,不需,要氧疗。氧疗的临床实施见图,2,某些患者可能在安全的停止氧疗后，于轻微体力活动时出现间歇性的,13,图,2,氧疗流程图,图2 氧疗流程图,14,4.1,鼻导管,鼻导管是临床最常用的吸氧装置。鼻导管吸入氧体,积分,数与氧流量有关。在潮气量,500 mL,，频率,20,次,/min,，呼,气末暂停,0.5 s,，吸呼比,1,：,2,，口鼻死腔,50 ml,，氧气,流速,5 L/min,情况下可采用如下公式进行计算,。,4,急诊常用氧疗工具,4.1 鼻导管4 急诊常用氧疗工具,15,急诊氧气治疗专家PPT课件,16,但由于患者呼吸方式不同导致计算值偏离实际吸氧,体积,分数。此外鼻导管吸氧无法充分湿化，超过,5 L/min,的,流速,时患者难以耐受。,但由于患者呼吸方式不同导致计算值偏离实际吸氧体积分数。此外鼻,17,A,鼻导管吸氧装置；,B,普通面罩吸氧装置,；,C,：储氧面,罩；,D,：,文丘里面罩,图,3,常用吸氧装备,A 鼻导管吸氧装置；B 普通面罩吸氧装置；C ：储氧面罩；D,18,4.2.1,普通面罩,普通面罩可提供,40%,60%,的吸入氧,体积,分数，适用于低氧血症且不伴有高碳酸血症风险的患者。,使用时面罩需紧贴口鼻周围，由弹力带固定于枕部。小,于,5 L/min,的氧气流速时，面罩内的,CO2,将难以被完全冲刷,导致,CO2,复吸，因此普通面罩吸氧流速不应低于,5,L/min,。,4.2,面罩,4.2.1 普通面罩 普通面罩可提供40% 60% 的吸,19,4.2.2,部分重复呼吸和无重复呼吸储氧面,罩,储氧面罩在普通面罩下附加体积,6001 000mL,的储气囊，当储气囊充满时，吸,氧体积分数可以达到,60%,以,上。,部,分重复呼,吸面,罩在面罩与储气囊之间无单向阀，导致患者重复吸入,部分,呼出气体。在密闭较好的部分重复呼吸面罩，氧流量,为,610,L/min,时，吸入氧体积分数可达,35%60%,。,无,重复,呼吸,面罩在面罩与储气囊之间有单向阀，从而避免吸气相,时重,复吸入呼出气,。,为,保证面罩内的呼出气体能够被冲刷,出去,，氧流量至少要,6 L/min,。储氧面罩给氧体积分数高于普,通面罩，不适用于有,CO2,潴留风险的,COPD,患者。,4.2.2 部分重复呼吸和无重复呼吸储氧面罩 储氧面罩在普通,20,3.2.3,文丘里面罩,文丘里面罩（,Venturi,面罩）是可调,节的,高流量精确给氧装置。吸氧体积分数设定,40%,时与,实测,值误差,2%,；吸入氧体积分数设定为,40%,以上时与,实测,值相差,10 %,左右。,3.2.3 文丘里面罩 文丘里面罩（Venturi 面罩）是,21,文丘里面罩的作用原理为氧气经狭窄的孔道进入,面罩,，产生喷射气流使面罩周围产生负压，与大气的压力,差促,使一定量的空气流入面罩。随着供氧流速的增加，进,入面,罩内的空气流速也相应增加，且喷射入面罩的气流通,常大,于患者吸气时的最高流速要求，因此吸氧体积分数恒定。,此外，高流速的气体不断冲刷面罩内部，呼出气中的,CO2,难,以在面罩潴留，故无重复呼吸。文丘里面罩可提供,24%,，,28,%,、,31%,、,35%,、,40%,和,60%,浓度的氧气,。,因,文丘里,面罩,可以实现高流量低浓度给氧，适合伴高碳酸血症的低,氧患,者。使用文丘里面罩时，首先设定患者的吸入氧体积分数,，其,次根据患者的呼吸情况决定面罩提供的气体流量，最,后调,节氧源的给氧流量。,文丘里面罩的作用原理为氧气经狭窄的孔道进入面罩，产生喷射气流,22,3.2.4,高流量氧疗,经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧,系统（加温湿化器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）,和空,氧混合器。能输送流速最高达,60 L/min,的空氧混合,气体，氧,体积分数、流量可调，具有主动加温加湿功能,。,主,要,应用,在急性呼吸衰竭、拔管后的序贯吸氧治疗、支气管镜,等其,他有创操作时。经鼻高流量氧疗设备在临床应用中疗,效最,明显的是急性低氧性呼吸衰竭的患者。高流量氧疗在,治疗,这类患者时，与常规氧疗和无创通气对比，能够降低,病死,率及插管,率。,但应用于,CO2,潴留的患者效果尚不,明确。,若患者鼻唇部结构存在异常或不能保持口唇闭合,，将,影响氧疗效果。,3.2.4 高流量氧疗 经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧,23,高流量氧疗系,统,:,经,湿化高流量鼻导管通,气（,HHFNC,）可提供高流速气,体，,冲刷鼻咽部解剖死腔,中的,CO2,，减少,CO2,的重复呼吸，同时提高肺换气效,率。,其次，鼻咽腔与气体、气体内部之间的摩擦会对吸气产,生明,显的阻力，,HHFNC,通过给予较高的气体流速，减少了,克服,该阻力所需的呼吸功,。,再,次，,HHFNC,可产生持续气道,正,压。最后，,HHFNC,系统的加温,(37,),加湿（,100,相对,湿度,）功能可以达到生理需求，减少生理加温加湿的能量消耗，,提高了患者的舒适度及耐受性。,高流量氧疗系统:经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）可提供高,24,图,4,高流量氧疗系统,图4 高流量氧疗系统,25,急诊氧气治疗专家PPT课件,26,急诊氧气治疗专家PPT课件,27,急诊氧气治疗专家PPT课件,28,5.1,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种重要的慢性,呼吸,系统疾病，其特点为不完全可逆的气流受限,。,COPD,急性,加重期：推荐初始,SpO2,为,88%,92,%,。,通过鼻导,管的,低流量氧疗是最简单的氧疗方式，适用于多数轻中,度,COPD,患者，在应用氧疗后需对患者,SpO2,进行再评估，,调整,氧疗方式以达到目标,SpO2,。由于存在重复吸入二氧化,碳及,吸入氧体积分数过高因素，普通面罩及储氧面罩不推荐,用于,COPD,患者，可考虑使用文丘里面罩或,HHFNC,。,5,特殊疾病的氧疗,5.1 慢性阻塞性肺疾病5 特殊疾病的氧疗,29,5.2,急性心肌梗死：,对于怀疑或确诊心肌梗死的患者，在没有低氧血,症的,情况下，尚不能确定对缺血部位的心肌提供高浓度的,氧是,否可使患者获益。但局部的高氧体积分数可能导致血,管收,缩，增加血管阻力从而减少心肌氧供。建议心肌梗死,时无,ESCAPE,风险的患者维持血氧饱和度,94%,98%,，,有,ESCAPE,风险的患者维持血氧饱和度,88%,92%,，氧疗,应当,基于以上目标谨慎使用。,5.2 急性心肌梗死：,30,5.3,休克,有证据表明早期纠正休克患者的低氧可改善预后，,但无,证据表明休克患者高于正常的氧输送可使患者获,益。,对,于休克患者的血氧饱和度目标仍有争议，大多数的指南,认为,休克患者的,SaO2,不应低于,90%,，建议将,SpO2 94%,98,%,作,为理想目,标。,可首先使用储氧面罩,15 L/min,开始氧疗,，连,续监测动脉血气变化,。,若,循环稳定可考虑降低吸入氧,体积,分数。对于存在,CO2,潴留风险的患者，则需要临床医,师,仔细权衡低氧与呼吸性酸中毒的风险，必要时考虑使用,无创,或有创通气辅助呼吸。,5.3 休克,31,5.4,急性脑卒中：,急性脑卒中伴低氧血症多发生于夜间，常由呼吸中,枢受,损、气道保护功能缺失所致，临床较为常见，可加重,患,者脑缺血缺氧状态，增加患者病死,率。,但,对于,SpO2,正常,的非缺氧患者，持续氧疗或夜间氧疗并不能使患者获,益。,对于无,CO2,潴留高危因素的卒中患者血氧饱和度目,标为,94%,98%,，对于存在,CO2,潴留的卒中患者,SpO2,目,标为,88%,93%,。可由鼻导管开始给予低浓度氧疗，并根,据,上文原则选择氧疗工具。,5.4 急性脑卒中：,32,5.5,一氧化碳（,CO,）中毒的氧疗,CO,中毒的患者因,SpO2,监测不能区分碳氧血红蛋白,和氧,合血红蛋白，因此不能正确反映患者的血氧情况。血,气分,析时氧分压显示正常，但实际可携氧血红蛋白的数量,不足。,同,时碳氧血红蛋白的半衰期与吸入氧体积分数成反比,，因,此，对于,CO,中毒的患者来说，急诊初始治疗通过储,氧面,罩给予高浓度氧至关重要。根据中毒严重程度决定是,否选,择高压氧治疗。,5.5 一氧化碳（CO）中毒的氧疗,33,谢谢！,谢谢！,34,