系统性硬化症课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,系统性硬化症的诊疗,2013,系统性硬化症的诊疗2013,1,纤维母细胞过度激活，释放过量细胞外基质，导致过量胶原组织沉积在皮肤和内脏器官,血管内皮过度激活和增生，血栓形成,纤维母细胞过度激活，释放过量细胞外基质，导致过量胶原组织沉积,2,SSc,的发病机制：血管病、炎症和纤维化,Adapted from http:/www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/,Vasculopathy,Inflammation,Fibrosis,SSc,Profibrotic cytokines,Damagedendothelium,Activatedleucocytes,Pericyte,Proliferation,Over-production of ECM proteins,Fibrosis/Systemic sclerosis,Over-activefibroblast,SSc的发病机制：血管病、炎症和纤维化Adapted fro,3,SSc,：小血管逐渐丢失，并缺乏血管再生,SSc：小血管逐渐丢失，并缺乏血管再生,系统性硬化症的血管病变：器官损害的主要原因,Digital arteriopathy,3,Intimal hyperplasia & proliferation,Adventitial fibrosis,Compromised lumen,Pulmonary arterial hypertension,2,Scleroderma renal crisis,1,Image courtesy of Lo,c Guillevin,Gaine S.,JAMA,2000; 284:3160-8.,Image courtesy of Eric Hachulla,系统性硬化症的血管病变：器官损害的主要原因Digital,5,Healthy,Raynauds phenomenon,SSc,HealthyRaynauds phenomenonSSc,6,系统性硬化症课件,Curr Rheumatol Rep (2013) 15:297,SSc,：胶原组织沉积在皮肤和内脏器官,Curr Rheumatol Rep (2013) 15:2,系统性硬化症课件,9,系统性硬化症和硬皮病,系统性硬化症的主要临床表现,系统性硬化症的治疗原则,系统性硬化症合并肺动脉高压,系统性硬化症合并间质性肺炎,系统性硬化症和硬皮病,10,硬皮病,( scleroderma ),：,皮肤增厚或纤维化,硬皮病( scleroderma )：皮肤增厚或纤维化,硬皮病的分类,系统性硬皮症（,Systemic Scleroderma,）,弥漫型系统性硬化症,局限型系统性硬化症,CREST,综合症,局灶性硬皮病（,localized Scleroderma,）,硬斑病,带状硬皮病,点滴状硬皮病,嗜酸性筋膜,化学物或毒物所致,硬皮样综合征,硬皮病的分类系统性硬皮症（Systemic Sclerode,系统性硬化症课件,系统性硬化症的分类：皮肤受累范围,弥漫型系统性硬化症,（,Diffused Systemic Sclerosis,，,dSSc,）,局限型系统性硬化症,（,CREST,）,（,Limited Systemic Sclerosis,，,lSSc,）,重叠综合症,混合型结缔组织病,未分化结缔组织病,无硬皮的系统性硬化症,系统性硬化症的分类：皮肤受累范围 弥漫型系统性硬化症,分类标准,:,主要标准：近端皮肤硬化,掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化,皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干,(,胸部和腹部,),次要标准：,1.,硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕,2.,指腹消失（缺血所致）,3.,双侧肺基底纤维化,分类标准:主要标准：近端皮肤硬化,Face,Upper arm,Anteriorchest,Forearm,Hand,Fingers,Thigh,Leg,Foot,Upper arm,Abdomen,Forearm,Hand,Fingers,Thigh,Leg,Foot,Uninvolved,Mild thickening,Moderate thickening,Severe thickening,0,1,2,3,The modified Rodnan skin score (MRSS),FaceUpper armAnteriorchestFor,16,Shand L,et al. Arthritis Rheum,2007; 56:2422-31.,Disease duration and skin score in dcSSc,Change in skin score over 3 years in the subgroups,Survival in the subgroups,High baseline/improvers,Disease duration,12,24,36,10,20,30,40,50,Low baseline/improvers,High baseline/non-improvers,mRSS,High baseline/,improvers,n,= 40,Low baseline/,improvers,n,= 67,252,180,108,36,0,20,40,60,80,100,p,=0.003,High baseline/,non-improvers,n,= 24,Cumulative survival (%),Disease duration,Shand L, et al. Arthritis Rheu,17,CREST,综合症：,lSSc,的一个亚型,钙质沉积（,Calcinosis,，,C,）,雷诺现象（,Raynaud phenomenon,，,R,）,食管功能障碍（,Esophageal dysfunction,，,E,）,指（趾）硬化（,Sclerodactyly,，,S,）,毛细血管扩张（,Telangiectasia,，,T,）,常伴有抗着丝点抗体（,ACA,）阳性,病情轻，进展慢，预后较好,CREST综合症：lSSc的一个亚型,甲床微循环检查的重要性,甲床微循环检查的重要性,系统性硬化症课件,增大（巨大）毛细血管和出血点偶见，毛细血管无减少，无分杈毛细血管,甲床微循环：早期,M Cutolo et al. J Rheumatol 2000:27:155-60.,增大（巨大）毛细血管和出血点偶见，毛细血管无减少，无分杈毛细,21,M Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60,.,甲床微循环：活动期,增大（巨大）毛细血管和出血点常见，毛细血管明显减少，可见分杈毛细血管,M Cutolo et al. J Rheumatol 20,22,M,Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60,.,甲床微循环：晚期期,增大（巨大）毛细血管和出血点少见，毛细血管严重减少，,毛细血管排列紊乱可见分杈毛细血管,M Cutolo et al. J Rhe,23,系统性硬化症和硬皮病,系统性硬化症的主要临床表现,系统性硬化症的治疗原则,系统性硬化症合并肺动脉高压,系统性硬化症合并间质性肺炎,系统性硬化症和硬皮病,24,系统性硬化症临床表型,系统性硬化症临床表型,25,系统性硬化症课件,26,SSc,相关,PAH,的临床分析,SSc相关PAH的临床分析,27,SSc,相关,ILD,的临床分析,SSc相关ILD的临床分析,28,Rheumatology 2012;51:13471356,关节受累：,15-50%,，可致畸,Rheumatology 2012;51:13471356关,硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形,硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形,30,系统性硬化症课件,31,系统性硬化症课件,32,系统性硬化症课件,33,系统性硬化症课件,34,系统性硬化症课件,系统性硬化症课件,系统性硬化症课件,37,系统性硬化症课件,38,系统性硬化症和硬皮病,系统性硬化症的主要临床表现,系统性硬化症的治疗原则,系统性硬化症合并肺动脉高压,系统性硬化症合并间质性肺炎,系统性硬化症和硬皮病,39,糖皮质激素,针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素,+,免疫抑制剂）,针对血管病变的治疗：雷诺现象、,PAH,、肾危象（抗血小板、抗凝、,ACEI,、扩血管药）,针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）,三个主要方面：,糖皮质激素 针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积液,糖皮质激素,强的松,30,40mg.d,-1,在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等,糖皮质激素 强的松3040mg.d-1,系统性硬化症和硬皮病,系统性硬化症的主要临床表现,系统性硬化症的治疗原则,系统性硬化症合并肺动脉高压,系统性硬化症合并间质性肺炎,系统性硬化症和硬皮病,42,肺动脉高压的定义及分度,正常人,:,肺动脉收缩压为,18,25mmHg,肺动脉平均压为,12,16mmHg,肺动脉高压：,静息时肺动脉平均压,20mmHg,或收缩压,30mmHg,或运动时平均压,30mmHg,根据肺动脉收缩压分为：,轻度,30,50mmHg,中度,50,70mmHg,重度,70mmHg,肺动脉高压的定义及分度 正常人: 肺动脉,43,协和：结缔组织病中肺动脉高压,1990-1998,年间收治,CTD,共,700,例分析,广东省人民医院,SSc,18.2%,MCTD,12.0%,PM/DM,6.2%,SLE,4.4%,pSS,3.8%,RA,0.8%,APS,0.5%,中华内科杂志,.,2006 Jun;45(6):467-71,协和：结缔组织病中肺动脉高压1990-1998年间收治CTD,44,系统性硬化症课件,相关因素：,雷诺现象,SLE,并肺动脉高压者雷诺现象占,34.8%,。,硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占,90%,抗磷脂抗体阳性,SLE,并肺动脉高压者中,68%,抗磷脂抗体阳性。,抗,RNP,抗体、抗内皮细胞抗体、,免疫球白,G(IgG),升高等,相关因素：,46,改善预后的关键：早期诊断和治疗,改善预后的关键：早期诊断和治疗,UCG,：早期诊断最简单有效经济的方法,UCG：早期诊断最简单有效经济的方法,系统性硬化症课件,Echo,与,RHC,Echo与RHC,50,SSc,合并肺动脉高压时：主要的治疗是基础疾病,皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清，早期可能有效,皮质激素、环孢素,A,、,CTX,及血浆置换等,SSc合并肺动脉高压时：主要的治疗是基础疾病,糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！,糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！,52,合理使用钙离子拮抗剂,靶向治疗,合理使用钙离子拮抗剂,RHC,的意义：,AVC,RHC的意义：AVC,54,系统性硬化症课件,靶向治疗：,内皮素途径,一氧化氮途径,前列环素途径,内皮素受体拮抗剂,5,型磷酸二酯酶抑制剂,外源性一氧化氮,前列环素衍生物,内皮细胞,前内皮素原,内皮素原,内皮素,-1,内皮素受体,B,内皮素受体,A,血管舒张和抗增殖,平滑肌细胞,L-,精氨酸,L-,瓜氨酸,一氧化氮,5,型磷酸二酯酶抑制剂,血管舒张和抗增殖,血管腔,花生四烯酸,前列腺素,I,2,前列环素,(,前列腺素,I,2,),cAMP,血管舒张和抗增殖,cGMP,靶向治疗：内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径内皮素受体拮抗剂,56,CTD-PAH,的靶向治疗新策略：,目标：功能（非肺动脉压）,以往：出现,PAH,恶化时，升阶梯治疗,目前：联合治疗的时机,FC III-IV,：病情无改善,FC II,：病情恶化,最终目标：所有患者达到,FC I,II,CTD-PAH的靶向治疗新策略：以往：出现PAH恶化时，升阶,57,系统性硬化症课件,58,系统性硬化症课件,系统性硬化症课件,抗凝治疗,对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原因如下：,病理：有微血栓病变,易出现静脉血栓性疾病,首选华法令，,INR 2.0,左右,抗凝治疗 对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原,系统性硬化症课件,抗凝治疗,抗凝治疗,63,系统性硬化症和硬皮病,系统性硬化症的主要临床表现,系统性硬化症的治疗原则,系统性硬化症合并肺动脉高压,系统性硬化症合并间质性肺炎,系统性硬化症和硬皮病,64,SSc,相关,ILD:,发生率高,尸检：,70-80%,影像学：,X,线平片,25-65%,，,HRCT,：,50-80%,肺功能：,30 50%,限制功能,(FVC 75% pred.),40 70%,弥散功能,DLco (80% pred.),Lamblin C,et al. Eur Respir J,2001; 18 (Suppl 32):69s-80s.,SSc相关ILD: 发生率高尸检：70-80%Lamblin,65,系统性硬化症课件,66,死亡率高：,Time from disease onset (years),50,60,70,80,90,100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Minimal pulmonary fibrosis (,n,= 467),Moderate pulmonary fibrosis (,n,= 213),Severe pulmonary fibrosis (,n,= 116),Cumulative survival (%),0,p,0.01,Steen VD,et al. Arthritis Rheum,1994; 37:1283-9.,死亡率高：Time from disease onset (,67,风险因素：,弥漫型,SSc,抗,Scl-70+,或核仁型,ANA,病程早期,FVC 75% (10%,风险因素： 弥漫型SSc, 抗Scl-70+或核仁型ANA,68,病理分类：,UIP,和,NSIP,多见,病理分类：UIP和NSIP多见,69,胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常,UIP,病理：,胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正,70,成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻肺组织大致正常（箭头）,成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻肺组织大致,71,NSIP,病理：,肺泡壁均匀增厚,由细胞侵润到完全纤维化,Cellular,Fibrotic,治疗的时机？,NSIP病理：肺泡壁均匀增厚CellularFibrotic,72,SSc,并,ILP,常用的检查方法,SSc并ILP常用的检查方法,73,HR-CT,：降噪、,CAT-CT,肺功能,6,分钟步行距离,Borg,气短测量指数,肺活检（损伤性，非常规）,肺泡灌洗 （损伤，非常规）,HR-CT：降噪、CAT-CT,74,系统性硬化症课件,75,CAT-CT,CAT-CT,76,系统性硬化症课件,77,系统性硬化症课件,78,系统性硬化症课件,79,UIP,的,HRCT,特征,双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变,(hallmark),在肺外周部和下叶肺组织更显著,牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻璃样改变，但不是主要病变,UIP的HRCT特征双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变(hall,80,蜂窝样改变,气道扩张,间隔不规则持久性增宽,蜂窝样改变气道扩张间隔不规则持久性增宽,81,双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影,可见不规则线状影及牵引性支气管扩张,蜂窝样变报道很不一致，发生率,025.8%,不等,即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小,非特异性间质性肺炎,NSIP,双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多见于胸膜下区域,82,系统性硬化症课件,83,非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，,并细网格影，可有实变,非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，,84,SSc,并,ILP,的分期：分层治疗，判断预后,SSc并ILP的分期：分层治疗，判断预后,85,综合,HR-CT,和肺功能检查,分为局限型和广泛型,ILP,临床操作简单,分层治疗,判断预后,SSc,并,ILP,的分期：,综合HR-CT和肺功能检查SSc并ILP的分期：,86,系统性硬化症课件,87,系统性硬化症课件,88,系统性硬化症课件,89,系统性硬化症课件,90,SSc,并,ILP,的治疗,SSc并ILP的治疗,91,不能自行缓解,皮质激素和免疫抑制剂疗效差,中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右,强的松: 0.5,mg/kg,，,4,周后渐减量,硫唑嘌呤：剂量为每天2 - 3,mg/kg,最大量150,mg/,天。,环磷酰胺: 剂量为每天2,mg/kg,最大量150,mg/,天。,MMF,：,2g/d,2-3月宜对疗效进行评价，注意药物副作用,不能自行缓解,92,系统性硬化症课件,93,6,9,12,15,18,21,24,64,66,68,70,Follow-up time (months),Adjusted FVC % predicted,Placebo,Cyclophosphamide,n,Placebo,70,65,65,55,56,5155,n,CYC,67,64,66,57,52,5154,p-,value,0.8053,0.0768,0.0400,0.3212,0.0107,0.4793,0.4223,Tashkin DP,et al,.,N Engl J Med,2006; 354: 2655-66.,The scleroderma lung study (SLS),69121518212464666870Follow-up,94,系统性硬化症课件,95,系统性硬化症课件,96,Thanks,Thanks,97,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,98,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,99,