糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用ppt课件

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1,中效糖皮质激素：半衰期,(h) 12-36,泼尼松,4 5 0.8,泼尼松龙,4 5 0.8,甲泼尼松,5 4 0.5,长效糖皮质激素：半衰期,(h),大于,36,地塞米松,20-30 0.75 0,倍他米松,25-30 0.6 0,5,学习交流,PPT,糖皮质类激素药理比较5学习交流PPT,肝功能状态,对,药物选择的影响,可的松和泼尼松,需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重肝病时,宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。,甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。,氢化可的松为脂溶性，溶于,50,乙醇中,(100,毫克,20,毫升,),，静脉滴注使用时用生理盐水或,5,葡萄糖注射液,500,毫升稀释。肝病时不宜选用氢化可的松注射液,氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，,在肝病者宜选用氢化可的松琥珀酸钠注射液。,6,学习交流,PPT,肝功能状态对药物选择的影响6学习交流PPT,泼尼松龙,(,强的松龙,)vs.,和泼尼松,(,强的松,),有效性,安全性,水钠潴留作用略小于氢化可的松,0.8,倍,中效激素，生物半衰期较短,对,HPA,轴抑制作用较弱,氢化可的松,x 4,倍,可用于抗炎治疗,用量小于氢化可的松,5mg20mg,可长期使用,肝功能不全是否适用,泼尼松龙 ,泼尼松,7,学习交流,PPT,泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)有效性安全性水钠,有效性,安全性,水钠潴留作用小于,氢化可的松和泼尼松龙,中效激素，生物半衰期较短,对,HPA,轴抑制作用较弱,氢化可的松,x,5,倍,可用于抗炎治疗,用量小于泼尼松龙,4mg 5mg,可长期使用,泼尼松龙,x,1.25,倍,甲泼尼龙,(,甲强龙,),肝功能不全,可安全使用,8,学习交流,PPT,有效性安全性水钠潴留作用小于中效激素，生物半衰期较短对HPA,有效性,安全性,水钠潴留作用明显降低,几乎为,0,长效激素，,生物半衰期最长,大于,36,小时,对,HPA,轴抑制作用,显著增加，,最强,氢化可的松,x,20-30,倍,抗炎治疗指数高,等效剂量小,0.6mg,，,0.75mg,不能,长期使用,泼尼松龙,x,5-6,倍,甲泼尼龙,x,4-5,倍,地塞米松和倍他米松,肝功能不全,可安全使用,9,学习交流,PPT,有效性安全性水钠潴留作用明显降低长效激素，生物半衰期最长对H,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（卫生部征求意见稿）,长期服用维持剂量：,2.5-15mg/d,（强的松）,小剂量：,1.0mg/Kg/d,（强的松）,冲击剂量：,7.5-30mg/Kg/d,（以甲泼尼龙为例）,10,学习交流,PPT,糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫生部征求意见稿）长期,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用,11,学习交流,PPT,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用11学习交流PPT,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用,特发性肺纤维化（,IPF,）,结节病,真菌感染,结核病,12,学习交流,PPT,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用 特发性肺纤维化（IPF）,IPF,13,学习交流,PPT,IPF13学习交流PPT,2011,年特发性肺纤维化（,IPF,）循证医学最新诊治指南解读,ATS/ERS/JRS/ALAT,至今尚无肯定有效的药物治疗，新指南将大多数治疗措施改为不同强度的推荐意见,强,弱,备注,推荐,长期氧疗,肺移植,肺康复训练,（适用于多数,IPF,患者，但少数患者并不适用）,大多数急性加重的,IPF,患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用,无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗,不推荐,糖皮质激素,秋水仙碱,环孢素,A,糖皮质激素,+,免疫抑制剂,-,干扰素,波生坦,依那西普,糖皮质激素,N-,乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤,单用,N-,乙酰半胱氨酸,抗凝药物,吡非尼酮,机械通气,（上述措施少数患者可尝试使用）,大多数,IPF,患者合并的肺高压不应治疗，,少数人可治疗,14,学习交流,PPT,2011年特发性肺纤维化（IPF）循证医学最新诊治指南解读,英联邦国家制定的指南（,2008,）,推荐小剂量激素,+,免疫抑制剂,+,大剂量,N-,乙酰半胱氨酸作为标准治疗,方案。,需要指出的是：由于激素有较多副作用，而且对于,IPF,的疗效并不确切，因此对于年龄,70,岁，极度肥胖，伴有心脏病，未控制的高血压、糖尿病、精神疾患和骨质疏松症的患者，则不适合给予糖皮质激素治,疗。,另外有严重的蜂窝肺以及,HRCT,缺乏磨玻璃征象时，提示患者病情已,经处于晚期，此时治疗的意义也不大。,15,学习交流,PPT,英联邦国家制定的指南（2008）推荐小剂量激素+免疫抑制剂+,国内使用激素治疗,IPF,的经验,不单独使用激素，联合,AZA,或者,CTX,再加上大剂量,NAC,，如有条件,辅助中药方剂治疗。,起始剂量要恰当，过大（,0.5mg/kg),或者过小（,20mg/d),剂量以及不联合,免疫抑制剂均不合适。,注意临床疗效的观察，应要求患者在开始激素治疗的第一月末和第三个月末，,复查胸部,HRCT,、肺功能和动脉血气分析，如有条件还可进行六分钟步行试验，若患者处于好转和稳定状态，则继续使用激素治疗，如恶化则逐渐停止激素治疗。,注意药物的副作用，定期复查肝功能和血常规。,严格掌握激素的适应症，对于岁数大，有激素使用的禁忌症以及肺部病变处于,晚期的患者，尽量不再使试用激素治疗。,16,学习交流,PPT,国内使用激素治疗IPF的经验不单独使用激素，联合AZA或者C,结节病,17,学习交流,PPT,结节病17学习交流PPT,结节病的糖皮质激素治疗,结节病的治疗并非每位患者皆需要，并且要强调治疗的个体化。,2-5,年的随诊观察。,尚无标准化的临床指南。,各种治疗药物间缺少相互客观的比较。,由于皮质激素的副作用，对备用药也当了解。,18,学习交流,PPT,结节病的糖皮质激素治疗结节病的治疗并非每位患者皆需要，并且要,结节病的自然缓解,结节病患者临床过程和表现差异大，自然缓解率高，总的自行缓解率可达,70%,，其中,期患者自然缓解率约,60-90%,，,期患者自然缓解率,40-70%,，而治疗药物相关副作用也多见，导致结节病治疗的指征一直存在争议。,19,学习交流,PPT,结节病的自然缓解 结节病患者临床过程和表现差异大，自,结节病的治疗,糖皮质激素的应用,虽为一线用药，缺少前瞻性、随即观察以推荐最合宜的剂量，疗程和撤药方案,主要有效依据为：肺结节病（胸部影像学、肺功能和症状）,专家推荐起始剂量为：,20-40mg/d,对神经和心脏结节有人主张大些剂量，但不能肯定究竟是要加大剂量还是因为起效缓渐,20,学习交流,PPT,结节病的治疗糖皮质激素的应用20学习交流PPT,结节病的治疗,糖皮质激素的撤退和维持,将糖皮质激素减量至最小维持剂量控制症状的剂量很重要，专家推荐泼尼松,10mg/d,为恰当，但是必须注意个体化,一般需要,3-4,周，而撤减至维持量要,1-3,个月,治疗疗程长短意见不一，有人认为起始剂量治疗后半年即可停药，但有意见认为当治疗维持一年以上时复发较少,21,学习交流,PPT,结节病的治疗糖皮质激素的撤退和维持21学习交流PPT,结节病的治疗,长期使用糖皮质激素副作用,体重增加,8%,患者新发糖尿病,机会性感染的预防：带状疱疹，,PJP,骨丢失 结节病患者较其他服用皮质激素的患者发生骨质疏松的危险性高,结核病的问题,22,学习交流,PPT,结节病的治疗长期使用糖皮质激素副作用22学习交流PPT,结节病的治疗,结节病的复发,在停药或者减药过程中复发者，报告发生率,14-74%,，观察人群差异可能是差别原因,因皮质激素治疗病情缓解者复发率高于自然缓解者,减药复发、严重激素毒副作用反应和症状不能被控制患者可考虑激素替代药,23,学习交流,PPT,结节病的治疗结节病的复发23学习交流PPT,结节病的备用药物,细胞毒药物：甲氨蝶呤 环磷酰胺 硫唑嘌呤,抗疟药物 羟氯喹皮肤和粘膜结节病（如鼻结节病）效果较好，对肺结节有一定的作用,TNF-,抑制剂：英夫利昔单抗,24,学习交流,PPT,结节病的备用药物24学习交流PPT,真菌病,25,学习交流,PPT,真菌病25学习交流PPT,真菌病的应用,减轻药物的不良反应,以两性霉素,B,静脉滴注或者鞘内给药时,抗过敏反应,由曲菌引致肺部过敏炎症（过敏性肺泡炎、变应性支气管肺曲菌病）,肺孢子菌肺炎（,PCP),26,学习交流,PPT,真菌病的应用减轻药物的不良反应 26学习交流PPT,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症,.,对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺泡炎患者。,.,治疗首先脱离或者避免抗原接触。,急性型,亚急性型,慢性型,泼尼松,30-60mg/d,或甲泼尼龙,24-48mg/d,，,1-2,周后或者病情改善后逐渐减量。,泼尼松,30-60mg/d,。,2,周后逐步减量，,3,个月后泼尼松减量为,15-30mg/d,，缓慢减量至最低剂量，隔日,1,次。,治疗同亚急性期，但疗效较差。,疗程,4-6,周,疗程,6,个月,27,学习交流,PPT,外源性过敏性肺泡炎激素,变应性支气管肺曲菌病（,ABPA),ABPA,是机体对寄生于支气管内的曲霉发生的变态反应性炎症 ，常见症状为喘息。,2008,年美国感染学会在曲霉病诊治指南中将,ABPA,的诊断定为,7,项主要标准：,(1),支气管堵塞症状发作,(,哮喘,),；,(2),外周血嗜酸粒细胞增多；,(3),曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；,(4),血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；,(5),血清总,IgE,浓度增高；,(6),肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；,(7),中央型支气管扩张。,次要诊断标准包括：,(1),痰涂片和或培养反复找到曲霉；,（,2),咳出棕色粘液栓或斑片的病史；,（,3),血清曲霉特异性,IgE,抗体增高；,(4),曲霉变应原速发性皮肤试验阳性。,28,学习交流,PPT,变应性支气管肺曲菌病（ABPA)ABPA是机体对寄生于支气,变应性支气管肺曲菌病的激素治疗,急性期,泼尼松,0.5mg/Kg(,或者等效剂量甲泼尼龙）,1,次,/,日，连续,2,周后或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松,0.5mg/Kg,，,1,次,/,隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程,6-8,周。,慢性期：,同急性期，但是使用最小剂量维持时间长。,抗曲菌治疗药物：,伊曲康唑。,29,学习交流,PPT,变应性支气管肺曲菌病的激素治疗急性期29学习交流PPT,肺孢子菌肺炎（,PCP),激素治疗,适应症,HIV,感染合并,PCP,应使用激素治疗,中重度,PCP,患者血氧分压,10%,用法,泼尼松：,40mg,，,1,次,/12,小时,5,天,泼尼松：,40mg,，,1,次,/,日,5,天,泼尼松：,20mg,，,1,次,/,日,11,天,或者甲泼尼龙静脉滴注，剂量为口服量的,75%,首选治疗：,甲氧苄啶,-,磺胺甲噁唑（,TMP-SMZ),剂量,TMP160mg-SMZ800mg,，,1,次,/8,小时 疗程：,2-3,周,棘白菌素类抗真菌药卡泊芬净也有效,30,学习交流,PPT,肺孢子菌肺炎（PCP)激素治疗适应症30学习交流PPT,结核病,31,学习交流,PPT,结核病31学习交流PPT,糖皮质激素在结核病中的应用规范,利,非特异性抗炎和抗毒作用，减少渗出和炎性细胞浸润，稳定细胞内溶酶体，保护线粒体；结核病理改变如充血、渗出和水肿等得到恢复、减轻，同时缓解支气管痉挛，使肺通气功能获得改善,弊,抑制吞噬细胞和吞噬功能，,使结核菌得以活跃繁殖,引起病变进一步加重,32,学习交流,PPT,糖皮质激素在结核病中的应用规范 利弊32学习交流,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（,卫生部,2011,）,结核性心包炎,积极抽取心包积液，化疗的同时，应常规给予泼尼松,20-30mg/d,总疗程不超过,6,周,结核性脑膜炎或脑膜脑炎,早期在全身化疗基础上给予泼尼松,30-40mg/d,结核性胸膜炎及腹膜炎,不作为常规治疗，只在中毒症状,无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素,血型播散型肺结核,泼尼松,30mg/d,总疗程不超过,8,周,33,学习交流,PPT,糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫生部2011）结核性心,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（卫生部,2011,）,结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程,目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要性使用大剂量,一般为,20-30mg/d,，疗程,1-3,个月,尽量采用早晨一次顿服的方法，以减少药物不良反应,34,学习交流,PPT,糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫生部2011）结核病患者,中华医学会指南,血型播散型肺结核,常用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血型播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺皮质激素，成人常用泼尼松,30-40mg,，小儿每日,1mg/kg,，清晨顿服或分次服用，,3-4,周后减量，疗程,8-10,周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。,结核性胸膜炎,急性结核性渗出性胸膜炎患者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日,30-40mg,，分,3-4,次口服，待体温正常，全身中毒症状消失，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程为,4-6,周，治疗时要注意激素的禁忌症和副作用，对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素。,35,学习交流,PPT,中华医学会指南血型播散型肺结核35学习交流PPT,中华医学会指南,结核性脑膜炎,持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松,30-40mg/d,外，可静滴地塞米松,10mg,，,1,次,/,日,(5-7,天）和每周,2-3,次椎管注药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼,0.1,，地塞米松,3-5mg),。,初治者的全身化疗： 给予强化期,3,个月（,HREZS),，继续期,9,个以上,HREZ,化疗，异烟肼可加到,0.5-0.6/,日，泼尼松,30-40mg/d,（病情稳定后可减量，总疗程,3,个月为宜）。抗结核总疗程,12-18,个月。,结核性心包炎,在急性期，抗结核治疗的同时，应用皮质类固醇能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率，成人常用泼尼松,30-60mg/d,，,4,周后逐渐减量，总疗程,10-12,周，治疗时注意激素的禁忌症和副作用。,36,学习交流,PPT,中华医学会指南结核性脑膜炎36学习交流PPT,中华医学会指南,结核性腹膜炎,渗出型结核性腹膜炎合并肠结核、渗出型结核性腹膜炎趋于化脓或干酪性结核性腹膜炎不用激素。,气管结核,对结核分支杆菌感染呈超敏状态和儿童纵膈淋巴结结核引起的气管、支气管结核可酌情给予激素治疗。,37,学习交流,PPT,中华医学会指南结核性腹膜炎37学习交流PPT,国外指南,WHO2009,年第,4,版结核病指南,除非怀疑耐药存在，结核性脑膜炎和心包结核需辅以激素治疗,英国,2006,年指南,活动性结脑：如果使用利福平，成人使用相当于,20-40mg,强的松，否则,10-20mg,结核性心包炎：,60mg/d,强的松,美国,03,年指南,在一些类型的肺外结核中，激素治疗是一种有用的辅助疗法，特别是药物敏感微生物感染所致的结核性胸膜炎和心包结核。在肺外结核治疗的疗程以及激素使用问题，以证据为基础的建议：,38,学习交流,PPT,国外指南 WHO2009年第4版结核病指南38学习交流PPT,美国指南,类型 治疗时间 证据等级 激素 证据等级,淋巴结核,6 A ,不推荐,D,骨关节结核,6-9 A ,不推荐,D,结核性胸膜炎,6 A ,不推荐,D,心包结核,6 A ,强力推荐,A,结核性脑膜炎,9-12 B ,强力推荐,A,腹腔结核,6 A ,不推荐,D,39,学习交流,PPT,美国指南类型 治疗时间,国内文献,适应症,短期缓解中毒症状：粟粒性肺结核，干酪样肺炎、重症肺结核,减少渗出，加快吸收：结核性脑膜炎、结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多发性浆膜炎,肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,大咯血,抗结核药物引起的严重过敏反应,结核病变态反应,合并其他需要激素治疗的疾病,40,学习交流,PPT,国内文献适应症40学习交流PPT,国内文献,禁忌症,耐多药结核病,结核病并发消化性溃疡,肺结核合并糖尿病,肺结核合并严重高血压,结核病合并,AIDS,或者,HIV,感染,妊娠肺结核,肠结核,骨质疏松症、肌萎缩,严重精神病,41,学习交流,PPT,国内文献禁忌症41学习交流PPT,糖皮质激素的应用是一门艺术,糖皮质激素是一把双刃剑,优点明显,缺点突出,42,学习交流,PPT,糖皮质激素的应用是一门艺术糖皮质激素是一把双刃剑42学,激素的应用,如何扬长避短，趋利避害,发展方向,43,学习交流,PPT,激素的应用如何扬长避短，趋利避害43学习交流PPT,Thank You!,44,学习交流,PPT,Thank You!44学习交流PPT,