结肠癌病人护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,结肠癌术后伴肝转移,肿瘤内科一病区,2017.06.22,潘芳,.,陈闽,.,袁卫平,.,吴竹霞,护理查房,目录,病史简介,A,疾病相关知识,C,护理体检,B,护理问题与措施,D,目录病史简介A疾病相关知识C护理体检B护理问题与措施D,1,病史简介,1病史简介,基本信息,床号,床号：,32,姓名：王仕山,性别：男 年龄：,72,岁,住院号：,23071363,入院时间：,2017.6.14,诊断：,1.,结肠癌术后伴肝转移,2.,胆囊结石,基本信息床号床号：32 姓名：王仕山,病史,时间,症状,检查,结果,诊治,2017.3.17,无明显诱因下出现腹痛、肠梗阻症状,CT,肝肾多发低密度灶，肝内胆管结石或肝脏小钙化灶，双肾多发结石,就诊于合肥市第二人民医院,3.24,电子肠镜,盲肠升结肠处,3.0X3.0cm,新生物，病理提示：粘膜腺体高级别上皮肉瘤变，局部疑有癌变，免疫组化：,CEA,阳性，,Ki-67,阳性,排除禁忌后行全麻下行腹腔镜下右半结肠癌根治术,术后病理提示：回盲部隆起型高,-,中分化腺癌，侵及肌层，术中取,11,枚淋巴结，均未见转移,5.22,CT,肝脏低密度影，诊断肝脏转移明确,行,“FOLFOX”,方案化疗,1,疗程,2017.6.14,为求进一步治疗入住我科,病史时间症状检查结果诊治2017.3.17无明显诱因下出现腹,6.15-6.16,日,生化：胆汁酸,14.6umol/L,， 白蛋白,37.4g/L,；,肿瘤指标：,CEA 19.56ng/ml,，,CA199 96.57U/ml,提示肝脏小囊肿，胆囊结石形成,肝脏转移癌，肝脏,S8,段囊肿；双侧肾脏多发囊肿；胆汁淤积，胆囊多发结,血标本,B,超,MRI,6.17,日排除禁忌后行,“FOLFOX”,方案化疗，化疗过程中出现纳差,6.15-6.16日生化：胆汁酸14.6umol/L，,提高免疫力,白介素,-2,保护肠粘膜,丙氨酰谷氨酰胺,奥沙利铂、氟尿嘧啶,G,D,C,A,护胃止吐,泮托拉唑,格拉司琼,胃复安,增强食欲,甲地孕酮,B,主要用药,提高免疫力白介素-2保护肠粘膜丙氨酰谷氨酰胺奥沙利铂、氟尿嘧,2,护理体检,.,2护理体检,一般体检,生命体征,T：36.,5,P：7,2,次/分,R：,19,次/分,BP：1,35,/,76,mmHg NRS：0分,皮肤,全身皮肤未见瘀点瘀斑，轻微黄染，脐右侧有一纵向长约,6cm,手术瘢痕，愈合佳，腹部散在几处腹腔镜手术痕迹，表面愈合良好,四肢肌力,均为,5,级,活动度良好,二便,大便：1次,/,天；,小便：,6-7,次,/,天，每次,200ml,左右,一般体检生命体征 T：36.5 皮肤全身皮肤未见瘀点瘀,视诊,头发：,无脱发,口腔：,无义齿、无牙龈出血、黏膜完整,触诊,肝脏触诊：,肋下未触及,胆囊触诊：,墨菲氏证（-）,脾脏触诊：,肋下未触及,腹部：,无压痛、反跳痛,叩诊,腹部,：,无移动性浊音，叩诊呈鼓音,听诊,肺部,：清音,痰鸣音,：无,心率,：7,2,次/分,二尖瓣听诊区,：,无杂音,主动脉第一听诊区,：,无杂音；,主动脉第二听诊区,：,无杂音,肺动脉听诊区,：,无杂音；,三尖瓣听诊区,：,无杂音,肠鸣音：,5次/分,问诊,神智清楚,视力正常,视诊头发：触诊肝脏触诊：叩诊腹部：听诊肺部：清音 问诊,淋巴结检查,全身淋巴结无明显肿大,入院评估,专科体检与评估,1、Barthel评分：,85,分,2、Braden评分：2,1,分,3、Morse评分：,35,分,4,、,NRS2002,评分：,5,分,淋巴结检查全身淋巴结无明显肿大入院评估专科体检与评估1、Ba,3,疾病相关知识,.,3疾病相关知识,主要内容,病因,临床表现,诊断及辅助检查,分型,治疗原则,临床分期,扩散和转移方式,流行病学特点,主要内容病因临床表现诊断及辅助检查分型治疗原则临床分期扩散和,流行病学特点,男女之比,:,2,-,3：1。,发病年龄：,40岁50岁年龄组发病率最高。,好发地域,：两广地区多见,好发部位：,多见于乙状结肠，其次为盲肠、 升结肠、降结肠和横结肠。,患者为,72,岁男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处,甘涛.夏涛.李威.结直肠癌术前肠道准备的现状与进展J.中国医药指南.2014.11（12）.,流行病学特点患者为72岁男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处甘涛.夏,病 因,病因尚不完全明确,饮食与致癌物质：,高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。,结肠的慢性炎症：,溃疡性结肠炎、,Crohn,病。,遗传因素,癌前病变：,家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。,病 因 病因尚不完全明确,病理分型,大体分型,溃疡型：,最常见,，癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，好发左半结肠。,菜花型：,亦称肿块型癌。癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，预后最好，好发于右半结肠，特别是回盲部,浸润型：,癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。,回盲部隆起型高,-,中分化腺癌,病理分型大体分型回盲部隆起型高-中分化腺癌,组织学分类,腺癌,：,占大肠癌的大多数,粘液癌：,预后较腺癌差,未分化癌：,易侵入小血管和淋巴管，预后最差,腺癌,粘液,癌,组织学分类腺癌粘液癌,T,原发肿瘤,T,1,癌肿侵犯粘膜下层。,T,2,癌肿侵犯固有肌层。,T,3,癌肿侵透固有肌层抵达浆膜层,T,4,癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或,),穿透脏腹膜。,N,区域淋巴结,N,1,1-3,个区域淋巴结转移。,N2,4,个区域淋巴结转移。,M,远处转移,M,0,无远处转移。,M,1,有远处转移。,临床分期（,TNM,法）,答案：按,TNM,法表示为：,T2N0M1,（,p,T2N0M1,表示术后病理分期、,cT2N0M1,表示影像学分期，,xT2N0M1,表示临床分期,）,思考：,患者肿瘤侵及肌层，无淋巴结转移，发生肝转移，按,TNM,法该如何表示？,T 原发肿瘤临床分期（TNM法）答案：按TNM法表示为：T,肠癌的扩散和转移方式,直接转移,：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。,淋巴转移,：是大肠癌最常见的播散方式,血行转移,：,沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。,种植转移,：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。,患者为血行转移至肝脏,肠癌的扩散和转移方式直接转移：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层,症状,早期症状之一,腹痛,腹泻或便秘、,血便、粘液便,腹部肿块,排便习惯改变,作为首发症状就医者不少见，,其中以老年患者为多,肠梗阻,贫血、乏力、消瘦,全身症状,晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶液质。,患者初期主要表现为腹痛、肠梗阻,症状早期症状之一腹痛腹泻或便秘、排便习惯改变 作为首发症状,辅助检查：,乙状结肠镜、纤维结肠镜（最直观）,X,线钡剂灌肠,腹部,B,超,CT,MRI,肿瘤标记物,CEA,（最有价值的随访肿瘤指标）,辅助检查,辅助检查：辅助检查,诊断方法,病史,体征,辅助检查,金标准,病理检测,B,A,诊断,诊断方法病史金标准病理检测BA诊断,处理原则,手术治疗,患者行右半结肠癌根治术,放射治疗,化学药物治疗,患者,“FOLFOX”,方案化疗,其他,如基因治疗、免疫治疗,中医治疗,处理原则手术治疗患者行右半结肠癌根治术放射治疗化学药物治疗患,手术治疗,右半结肠根治术,切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结,适用,盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌,。,范围,包括末端回肠,20cm,、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。,患者为右半结肠根治术（术中取,11,枚淋巴结活检，均未见癌转移）,手术切除范围：,包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10,cm,的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。,手术治疗 右半结肠根治术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和,化学治疗,术后辅助化疗：,一线方案,：奥沙利铂,+,亚叶酸钙,+,氟尿嘧啶（,Folfox,）,姑息患者,：,Folfox,或伊立替康,+,亚叶酸钙,+,氟尿嘧啶（,Folfiri,）,靶向药物治疗,：基因检测前多选用贝伐珠单抗，基因检测后多选用西妥昔单抗,口服化疗,：希罗达,化学治疗术后辅助化疗：,4,护理问题与措施,.,4护理问题与措施,4,有受伤的危险,5,知识缺乏,6,潜在并发症：口腔黏膜炎、静脉炎,1,舒适度的改变,2,营养失调,3,焦虑,护理问题,4有受伤的危险5知识缺乏6潜在并发症：口腔黏膜炎、静脉炎1舒,1,、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关,护理目标：,患者住院期间输液侧肢体麻木感在其耐受范围之内，日常生活不受影响,护,理,措,施,1,、使用静脉留置针，单通道输注奥沙利铂；,2,、减慢输液速度，,3,小时；,3,、巡视病房，,观察患者输液侧肢体麻木程度；,4,、次日输液避免在同一静脉通路穿刺输液；,5,、健康宣教。,护理评价：,患者住院期间肢体活动正常，日常生活不受影响,1、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关护理目标：患者,结肠癌病人护理查房课件,结肠癌病人护理查房课件,2,、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关,护理目标：,患者住院期间体重减少小于,2kg,护理评价：,患,者住院期间体重减少小于,1kg,护,理,措,施,1,、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮,1,、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮食,2,、遵医嘱按时服用药物,:,甲地孕酮,3,、必要时遵医嘱静脉营养支持,4,、关注患者进食、消化情况，定期监测体重,3,、重,2、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关护理,护理措施,1,社会支持,鼓励家属多陪伴，必要时予专业的心理辅导,2,健康宣教,讲解疾病相关知识,3,泵的质控,通过科室质控，确保泵输注量的准确性，确保按时结束,3,、焦虑：,与担心预后及化疗泵流速准确性有关,护理目标,：患者住院期间焦虑减轻，泵能按时结束,护理评价：,患者在院期间情绪稳定，化疗泵准时结束,护理措施1社会支持鼓励家属多陪伴，必要时予专业的心理辅导2健,提高全自动注药泵按时按量给药率,知识连接,提高全自动注药泵按时按量给药率知识连接,质控背景,发现泵囊比以往重一些,注入空气以后可以看到很明显的余液,回抽余液约,30ml,，占总药量 的约,11%,（总量,276ml,）。,仇巧巧护士发现并提供,质控背景发现泵囊比以往重一些注入空气以后可以看到很明显的余液,配泵前准备,加液,设置,运行,装夹,健康宣教,排尽空气,泵的功能完好,无菌操作,计算好用量,排气,确保输液通路,合理、通常,运行后护理,所有物品在有效期内,按时巡视,我院现有全自动注药泵操作流程,金玉慧流程整理,上泵前准备,下泵,配泵前准备加液设置运行装夹健康宣教排尽空气泵的功能完好无菌操,院内调查,1,3,2,4,大部分科室在泵需要续加时回抽余液，并计算到下一次总量内,个别科室丢弃余液，认为余液时间过久不应继续泵入,回抽余液量在,10-15ml,之间，也出现过,40ml,以上的情况,有科室通过增加设置总量延长泵注时间减少余液量,发生过由于反复回抽加液导致患者感染的状况，后采取措施减少加液次数延长用时,个别科室为防止堵管，每,4-6h,冲洗管道,1,次。,仇巧巧电话咨询,院内调查1324大部分科室在泵需要续加时回抽余液，并计算到下,科内医生见解,肯定影响药物疗效,余液,化疗药的量是根据患者体表面积计算出来的，化疗方案一但确立，化疗药应按时按量给予患者。,胡恒苹沟通与汇总,科内医生见解肯定影响药物疗效余液化疗药的量是根据患者体表面积,联系生产厂家,使用范围,全自动注药泵全国大范围内在使用,包括北京、上海、江苏等地,国家标准,泵注容许,10%,的误差,丁从兰护士长咨询,联系生产厂家使用范围全自动注药泵全国大范围内在使用国家标准泵,安全有效,01,是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使高化疗药物在体内保持恒定额血药浓度，增强抗癌细胞活性，降低化疗药物的不良反应,携带方便,02,泵入期间患者可下床活动，提高了患者的生活质量,存在故障可能,03,注药过程中出现注药故障，提前或者延迟完成化疗计划，影响治疗效果，原因包括气泡、堵塞、电量不足、药液残留、输注时间与预定不符等,查阅文献,许芳妹，傅欢英。,ZZB,全自动泵常见故障原因分析及处理,J.,中国实用护理杂志,2011,年,4,月第,27,卷,黄惠娟，胡佳娜。使用便捷式化疗泵持续化疗的护理,J.,解放军护理杂志,2003,20,（,11,）：,58,全自动注药泵,安全有效01是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使,护士,患者,泵装置,输液通路,全自动泵注射余液原,因,长期留置,操作不规范,血流动力阻抗,各种原因导致阻塞,参数设置错误,加液不正确,报警功能故障,电量不足,动力不足,忽视报警,活动量大,血管条件差,解 析,宣教不足,培训不足,护士患者泵装置输液通路全自动泵注射余液原因长期留置操作不规范,下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入。,设置时增加输液总量，就会延长输液用时，会减少余液,贵的药就继续使用，不贵的药就丢弃,根据床位医生意见处理,超过,10ml,就继续使用，,少量的就直接丢弃,加入下一次续液里,丢弃,D,G,F,E,C,B,A,头脑风暴余液的处理,下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入。设置时增,余液处理,终末,处理,根据称重换算余液范围,设置参数重新泵注，直至余液小于,2ml,。,根据余液量决定是否需要继续泵注,备注：小于等于,2ml,不需继续泵注,余液处理终末根据称重换算余液范围设置参数重新泵注，直至余液小,校准实验及称量工作,输液称量 注射器校准,溶液与注射器校准 不同剂量溶液校准,效果评价,1.,越小的注射器约精细、精确,2.50ml,注射器较,10ml,注射器每,50ml,多,1.5ml,0.5ml,、配置时总量应相对应减去,3.,配泵常用的,100ml,、,250ml,溶液存在,10ml,的误差，禁止整瓶计算在总量内,张南格、夏娟、潘芳、许婷婷操作,每组实验,3-5,遍,校准实验及称量工作输液称量,双人核对,双人核算输液量,配泵结束称重，避免多加、漏加液,对策实施,-,上泵环节控制,确保电池充足、装夹良好、接头连接良好,上泵后床边等待,5-10,分钟，宣教、检查血泵注通路并及时处理各种报警,配置前泵囊的称重 配置后的称重,集中输液时的称重及 理论重对比并作排气等相应措施,双人核对配泵结束称重，避免多加、漏加液对策实施-上泵,A,尽量走,PICC,通路,B,选择大血管,避开关节部位穿刺,C,留置针一日一更新,患者住宿疼痛或其他不适影响化疗药泵注的随时更新,D,picc9-3-9-3,冲管，,对策实施,-,-,输液管道管理,效果评价,1.,留置针一日一根新率：大于等于,95%,2.9-3-9-3,冲管率大于等于,95%,A尽量走PICC通路B选择大血管C留置针一日一更新Dpicc,宣教手册,操作视频,宣教材料,宣教手册操作视频宣教材料,结肠癌病人护理查房课件,有问题？随便问！,END,有问题？随便问！END,护理措施,-,护理目标：,患者住院期间不发生跌倒坠床,4,、有受伤的危险：与患者体质虚弱及化疗药物副作用有关,入院评估,1.,根据morse评分表对每位新入科患者进行跌倒坠床评估,2.,对于高风险患者做好跌倒坠床风险标识,3.,做好防范措施,4.,班班交接,A,安全教育,1.,床头铃的使用方法,2.,卫生间呼叫器正确使用,3.,拉床栏,4.,穿防滑鞋,5.,留陪客一人,6.,保持适宜的光线,B,加强巡视,1.,及时给与患者必要的帮助尤其是晨起和夜间,2.,各班次注意排查走廊、厕所等高风险不安全因素，,3.,发现地面潮湿及时通知后勤人员处理，,4.,夜间未拉床栏者拉上床栏，,5.,阻止患者穿拖鞋等不防滑的鞋子外出,C,护理评价,:,患者住院期间,没有发生跌倒坠床,护理措施-护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床4、有受伤的危,护,理,措,施,护,5,、知识缺乏：,缺乏化疗药物相关知识,护理目标：,患者能说出奥沙利铂、氟尿嘧啶泵使用期间主要的注意事项,1,、讲解化疗药物主要注意事项,2,、使用,Teach-Back,方式进行,ZZB,泵宣教,3,、提供宣教手册,护理评价,：患者住院期间知晓,80%,的奥沙利铂及氟尿嘧啶泵的注意事项,护,理,措,施,5、知识缺乏：缺乏化疗药物相关知识护理目标：患者能说出奥沙利,结肠癌病人护理查房课件,结肠癌病人护理查房课件,潜在并发症,:,口腔黏膜炎,1.,每日观察口腔黏膜情况,2.,避免使用牙签剔牙,3,、指导患者每日饮水,200 0ml,以上,指导患者早晚刷牙，进食后漱口,4,、给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物,给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物,5,、,根据患者口腔黏膜情况，遵医嘱选择漱口水漱口,潜在并发症:口腔黏膜炎1.每日观察口腔黏膜情况,潜在并发症,-,-,静脉炎,1,、加强对,PICC,导管的宣教，提供相关咨询,2,、选择粗直、弹性好、避开关节部位的大血管置入静脉套管针,3,、套管针每日更换,4,、输注化疗药物时，每小时观察局部静脉一次，输注结束后，,每日观察静脉情况。,4.,宣教静脉炎的分级及表现，鼓励患者自我观察，重视患者主诉。,5,、指导患者喜辽妥局部皮肤外涂,潜在并发症-静脉炎1、加强对PICC导管的宣教，提供相关咨,参考文献：,1王和平. 两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗静脉炎临床观察A. 中华护理学会.全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编C.中华护理学会:,2006:2.,2,彭贞,杨秀芬,张振华. 3种给药途径对奥沙利铂致慢性神经毒性的影响及护理J. 当代护士(中旬刊),2012,(11):67-68.,3,徐兴荣. 奥沙利铂致患者神经毒性反应的护理J. 医学理论与实践,2011,(09):1076-1077.,4,王艳,黎贵,张淑香,刘妍. 消化道肿瘤患者应用奥沙利铂引起周围神经毒性的护理进展J. 中国肿瘤临床与康复,2012,(05):475-476.,参考文献：1王和平. 两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗,结肠癌病人护理查房课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,58,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,59,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,60,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,61,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,62,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,63,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,64,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,65,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,66,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,67,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,68,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,69,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,70,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,71,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,72,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,73,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,74,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,75,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,76,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,77,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,78,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,79,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,80,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,81,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,82,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,83,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,84,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,85,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,86,结肠癌病人护理查房课件,87,