医院护理安全警示教育培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,护理安全警示教育,2014,年,7,月,护理安全警示教育,1,护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。,护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制,2,事件,1: 22:00,一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨,6,点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名,3,分析原因：,1,、紫外线的开关安装的位置不合适。,2,、护士巡视不到位。,3,、护士的安全意识不强。,分析原因：,4,事件,2,：一患者做,B,超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨,7,点行导尿术。晨会,8,点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7,5,分析原因：,1,、护士未按操作规程进行操作。,2,、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。,3,、患者,1,小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,分析原因：,6,事件,3,： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未,7,分析原因：,1,、护士未做好三查七对。,2,、护士未执行操作流程。,分析原因：,8,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写,巡视卡,和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，,每瓶要签名,注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗,9,事件,4,：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走,10,分析原因,:,1,、护士首先执行了口头的错误的医嘱。,2,、未及时巡视病房。,分析原因:,11,事件,5,：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。,事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一,12,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有,7%,的人有发生过敏性休克的可能。,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群,13,事件,6,：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素,5,号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素,5,号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素,5,号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素,5,号。,事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了,14,提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。,保护自己是最重要的。,提示：护士有职业护士证不假，但是，当,15,事件,7,：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。,事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处,16,教训：,1.,处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。,2.,任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。,教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转,17,事件,8,：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用,50%,的硫酸镁持续湿敷，一直敷了,3,天，才消肿，没导致坏死。,事件8：有个护士上夜班，很忙，,18,防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”,经验是：忙时，有劳家属代观察！,防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，,19,1,、,2010,年,6,月,29,日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。,2,、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支,50mg,的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。,1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人,20,3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电,后,婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。,3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人,21,5,、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。,6,、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。,5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。,22,真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤,事发在今年2月28日上午，广东省深圳市,龙岗坂田雪象医院,。,新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。,烫伤面积为7% 小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤,真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤 事发在,23,7,、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是,80,年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。,8,、,2009.05,北京海淀区一,20,岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。,7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，,24,9,、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是,O,型血和,B,型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是,O,型血，一袋是,B,型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,10,、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是,80,次,/,分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。,9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠,25,护理不良事件的发生原因：,1,、责任心不强，对病人关爱不够。,2,、护理人员理论知识和操作技能欠缺。,3,、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。,4,、医患沟通、护患沟通不到位。,5,、其他因素。,护理不良事件的发生原因：,26,从中应该吸取的经验和教训,1.,操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。,2.,患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。,3.,健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。,4.,各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。,5.,常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。,从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查,27,6.,特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。,7.,药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。,8.,对你记录的每个数据负责。,9.,病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。,10.,除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！,6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协,28,11.,不要为任何人注射来源不明的药物。,12.,明确不执行的医嘱及时请医生“,DC”,。,13.,手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。,14.,牢记,250ml,液体加钾不超,7.5ml,，,500ml,液体加钾不超,15ml,。,15.,药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。,11.不要为任何人注射来源不明的药物。,29,海恩法则,：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯,海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出,:,每一起严重事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也,无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个,30,根本问题分析法：,问题：发生了什么事？,原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。,措施：如何可预防再次发生类似事件,?,输液事件：液体未滴完拔了针，为什么,不知道还有液体，没找到，为什么,按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？,是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,根本问题分析法：,31,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,任何阶段、任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以预防的,!,护理工作环环相扣！,32,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,17:23:18,17:23:18,17:23,8/28/2024 5:23:18 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,8月-24,17:23:18,17:23,Aug-24,28-Aug-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,17:23:18,17:23:18,17:23,Wednesday, August 28, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,8月-24,8月-24,17:23:18,17:23:18,August 28, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,28 八月 2024,5:23:18 下午,17:23:18,8月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,八月 24,5:23 下午,8月-24,17:23,August 28, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/28 17:23:18,17:23:18,28 August 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,5:23:18 下午,5:23 下午,17:23:18,8月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,8/28/2024 5:23:18 PM,17:23:18,28-8月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,8/28/2024 5:23 PM,8/28/2024 5:23 PM,8月-24,8月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,28-Aug-24,28 August 2024,8月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Wednesday, August 28, 2024,28-Aug-24,8月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,8月-24,17:23:18,28 August 2024,17:23,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,33,