糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,*,龚媛,病例分享,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,1,龚媛,病例资料,一般情况：,姓名：李,XX,年龄：,54,岁 性别：女,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,2,病例资料一般情况：糖尿病肾病病例分享及血糖管理2,病例资料,2型糖尿病,6,年,起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。,4+,年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不佳，换用甘舒霖,30R,及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖,10+mmol/L,。,2+,年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不佳，改为甘舒霖,R 22-26-22u+,甘舒霖,N20u,治疗。,2,年前，出现双下肢浮肿，复查肾功：,BUN27.93mmol/L,，,Cr 781umol/L,，,UA 574umol/L,，予以建立血管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖,30R,早,28u,，晚,24u,。,1+,年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖,30R,减量为早,8u,，晚,10u,。,2,天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖,5.9mmol/L,，予以下机后收入我科。,自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,3,病例资料2型糖尿病6年糖尿病肾病病例分享及血糖管理3,病历资料,高血压病史,10+,年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压,150-170mmHg,，,2,年前改为拜新同,30mg1/,日,+,琥珀酸美托洛尔缓释片,47.5mg 1/,日治疗，监测血压,120-170/80-98mmgHg,。,痛风病史,5,年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。,否认糖尿病家族史,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,4,病历资料 高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶,查体,BP 1,68,/,98,mmHg， BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/m,2,右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大，心率,90,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可。,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,5,查体糖尿病肾病病例分享及血糖管理5,实验室检查,2015,年,3,月：,血常规：,Hb 86g/L,；,小便常规,PRO3+,，,BLD3+,；,24,小时尿蛋白定量：,2572.79mg/24h,；,肾功：,BUN8.0mmol/L,，,Cr 157umol/L,，,UA 558umol/L,；,HbA1c,：,5.7%,；,眼科检查：双眼白内障；,腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强，膀胱残余尿（,-,）；,双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成；,头颅磁共振,MRA,示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动脉起始段狭窄可能；,肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化及中度慢性肾小管间质损伤。,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,6,实验室检查2015年3月：糖尿病肾病病例分享及血糖管理6,2015,年,9,月：,血常规：,Hb 76g/L,；,肾功：,BUN27.93mmol/L,，,Cr 781umol/L,，,UA 574umol/L,；,HbA1c,：,5.7%,。,2016,年,7,月：,肌电图：,1.,双侧腓神经运动及感觉传导损伤；,2.,双侧胫神经,F,波损伤。,心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。,血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成,实验室检查,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,7,2015年9月：实验室检查糖尿病肾病病例分享及血糖管理7,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,8,糖尿病肾病病例分享及血糖管理8,病例特点,中年女性，病程长,血糖升高，合并高血压,目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳,合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性血液透析治疗,偶有低血糖发作,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,9,病例特点中年女性，病程长糖尿病肾病病例分享及血糖管理9,病例特点,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,10,病例特点糖尿病肾病病例分享及血糖管理10,诊断,1.,慢性肾脏病,5,期,2.,2,型糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,糖尿病周围血管病变,3.,肾性贫血,4.,高血压病,5.,高血压性心脏病,左心增大,心功能,II,级,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,11,诊断1.慢性肾脏病5期糖尿病肾病病例分享及血糖管理11,鉴别诊断,1.,原发性肾小球疾病,2.,高血压肾损害,3.,尿路感染,4.,肥胖相关性肾病,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,12,鉴别诊断1.原发性肾小球疾病糖尿病肾病病例分享及血糖管理12,治疗方案,慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫血等）,抗血小板、稳定斑块,控制血糖,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,13,治疗方案慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫,治疗方案,降压方案：拜新同,30mg bid+,安博维,150mg qd+,琥珀酸美托洛尔缓释片,47.5mg qd,血压,126-158/81-94mmHg,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,14,治疗方案降压方案：拜新同30mg bid+安博维150mg,治疗方案,30R20-22u,R22-26-22u,，,N20u,30R28-24u,30R14-12u,30R8-10u,血液透析,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,15,治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30,治疗方案,30R20-22u,R22-26-22u,，,N20u,30R28-24u,30R14-12u,30R8-10u,血液透析,R6-8-10u,透析前停用当次餐前胰岛素,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,16,治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30,诊断,胰岛素的选择和血糖控制目标,文献复习,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,17,诊断胰岛素的选择和血糖控制目标文献复习糖尿病肾病病例分享及血,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,18,糖尿病肾病病例分享及血糖管理18,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,19,糖尿病肾病病例分享及血糖管理19,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,20,糖尿病肾病病例分享及血糖管理20,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,21,糖尿病肾病病例分享及血糖管理21,糖尿病的诊断和筛查,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,22,糖尿病的诊断和筛查糖尿病肾病病例分享及血糖管理22,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,23,糖尿病肾病病例分享及血糖管理23,明确糖尿病是否合并CKD,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,24,明确糖尿病是否合并CKD糖尿病肾病病例分享及血糖管理24,明确是否合并NON-DKD,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,25,明确是否合并NON-DKD糖尿病肾病病例分享及血糖管理25,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,26,糖尿病肾病病例分享及血糖管理26,DKD临床诊断依据,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,27,DKD临床诊断依据糖尿病肾病病例分享及血糖管理27,肾功能失代偿病人血糖谱特点,低血糖风险大,，后果严重,血糖波动大,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,28,肾功能失代偿病人血糖谱特点低血糖风险大，后果严重糖尿病肾病病,内源性及外源性胰岛素生理代谢,内源性胰岛素：,正常人,60-80,%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解,10-20%,，另,10-20,%在肾脏代谢,外源性胰岛素：,无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢,肾功能不全的糖尿病患者.,肾脏对胰岛素的清除降低,30%-40%,Rave K, Heise T, Pfutzner A, et al.,Diabetes Care, 2001, 24(5): 886-890.,低血糖的原因,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,29,内源性及外源性胰岛素生理代谢内源性胰岛素：Rave K, H,尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少,葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。,血糖波动大的原因,高血糖,低血糖,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,30,尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的,血糖波动大的原因,外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。,肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少,无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（,4h,）损失葡萄糖,25-30g,。,血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,31,血糖波动大的原因外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为,单纯,ESRD,与,ESRD,合并糖尿病无心血管疾病的,Kaplan-Meier,存活率比较,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,32,单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的Kaplan-,血糖与终末期肾病,良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率,如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？,Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,33,血糖与终末期肾病糖尿病肾病病例分享及血糖管理33,10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，,给予,每日2200,kcal,标准饮食，,行,24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前24,h,、透析中及透析后24,h,的血糖维持于5.51.1mmol/,L,，,记录,上述三个阶段胰岛素需要量,透析对胰岛素需要量的影响,Eugene SOBNGWI MD,PhD.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 9, 2010,透析前后,基础胰岛素需要量会有,25%的下降,餐前胰岛素需要量并未有明显变化,胰岛素总需要量在透析后有15%的减少,透析当天及透析后基础胰岛素注意减量,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,34,透析对胰岛素需要量的影响Eugene SOBNGWI MD,肾功能衰竭时胰岛素清除减少,当,GFR=20ml/min,时胰岛素清除明显减少,其中肝脏和肌肉的分解也会减少,胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加,美国内科医师学会推荐：,当,GFR,在,50-10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,25%,当,GFR,小于,10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,50%,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,35,肾功能衰竭时胰岛素清除减少当GFR=20ml/min时胰岛,Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, et al. Diabetic Medicine, 2003, 20: 642-645.,DKD,患者随,GFR,降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透析的患者,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,36,Biesenbach G, Raml A, Schmeka,该患者胰岛素总量在透析后降低,73%,血液透析,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,37,该患者胰岛素总量在透析后降低73%血液透析糖尿病肾病病例分享,2013,年版中国糖尿病防治指南征求意见稿,肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生,控制血糖的药物选择,血液透析,R6-8-10u,30R8-10u,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,38,2013年版中国糖尿病防治指南征求意见稿肾功能不全患者优先选,血糖控制目标,DCCT及UKPDS研究,将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血管并发症的发生和发展,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0.0001,相对危险下降 (,%,),At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,UKPDS,结果：,HbA,1c,每降低,1%,的收益,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,39,血糖控制目标DCCT及UKPDS研究p0.0001p=0,微量白蛋白尿,40mg/24h,大量白蛋白尿,300mg/24h,无视网膜病变组,有视网膜病变组,微量白蛋白尿下降,34%,大量白蛋白尿下降,44%,微量白蛋白尿下降,54%,大量白蛋白尿下降,23%,DCCT,研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,40,微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/,对于终末期肾病患者,死亡主要原因为心脑血管并发症和感染，严格的血糖控制是否仍有必要？,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,41,对于终末期肾病患者糖尿病肾病病例分享及血糖管理41,指南建议,ADVANCE、ACCORD和VADT试验：,在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡风险。,ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,42,指南建议ADVANCE、ACCORD和VADT试验：糖尿病肾,肾功能失代偿病人血糖控制目标,Mak RH. Semin Dial 2000; 13:48.,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,43,肾功能失代偿病人血糖控制目标Mak RH. Semin Di,国内研究：,血液透析患者空腹血糖控制在,8,25,11,1 mmoL,L,，餐后,2 h,在,11,1,16,5 mmoL,L,较为安全,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,44,国内研究：血液透析患者空腹血糖控制在825111 mm,NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,45,NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标糖尿病肾病病例分享及血,透析患者H bA 1c 与死亡率关系呈U 型曲线。将H bA 1c 在7% 7.9% 死亡发生风险定为1，低的糖化血红蛋白控制目标(H bA 1c 8% )均导致死亡风险增加,Ramirez SP, Mccullough KP, Thumma JR, et al. Hemoglobin A1c Levels and Mortality in the Diabetic Hemodialysis Population: Findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)J. Diabetes Care, 2012, Aug 21,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,46,透析患者H bA 1c 与死亡率关系呈U 型曲线。将H bA,该患者,HbA1C,波动于,4.5-5.7,，与血糖值不匹配,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,47,该患者HbA1C波动于4.5-5.7，与血糖值不匹配糖尿病肾,在同样血糖水平下，由于终末期肾病,(ESRD),时红细胞的存活期异常，肾性贫血时红细胞内血红蛋白糖化时间不足，其,HbA1C,的水平较正常降低，不是控制血糖好的指标，而用,糖化白蛋白,(GA),替代,HbA1c,更好。,GA,不受透析、血红蛋白或促红素剂量影响，更适合糖尿病肾病血液透析患者。,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,48,在同样血糖水平下，由于终末期肾病(ESRD)时红细胞的存活期,在,HbA1c,相同的情况下低,GA,患者生存率显著高于高,GA,患者,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,49,在HbA1c相同的情况下低GA患者生存率显著高于高GA患者糖,小结,糖尿病终末期肾病病人血糖影响复杂，低血糖风险大，尤其是行血液透析患者，需要制定个体化的降糖方案,根据病人具体病情决定血糖控制目标，运用糖化白蛋白（,GA,）制定治疗靶值可能优于糖化血红蛋白（,HbA1C,）,糖尿病终末期肾病的治疗除了血糖控制以外，还应该关注血压、血脂及其他心脑血管并发症的控制，以改善病人生存质量，减少死亡风险,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,50,小结糖尿病终末期肾病病人血糖影响复杂，低血糖风险大，尤其是行,谢谢！,糖尿病肾病病例分享及血糖管理,51,谢谢！糖尿病肾病病例分享及血糖管理51,