血栓栓塞性疾病与妊娠ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,血栓栓塞性疾病与妊娠,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血栓栓塞性疾病与妊娠,*,血栓栓塞性疾病与妊娠,血栓栓塞性疾病与妊娠,1,血栓栓塞性疾病与妊娠血栓栓塞性疾病与妊娠1,美国,CDC(,疾病控制中心,)1997,报道血栓性肺栓塞,(PE),在,1459,例妊娠相关的死亡中占,20,(1987-1990),。,Jacob(1998),报道同样的发生率。在英国是直接母死亡的首位原因。据,1,，,006,200,例孕妇中的统计，,DVT(,深静脉血栓形成,),发生率约为,1,1000,，,PE,约为,1,64,。,血栓栓塞性疾病与妊娠,2,美国CDC(疾病控制中心)1997报道血栓性肺栓塞(PE)在,一、浅表静脉血栓形成：,大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。,血栓栓塞性疾病与妊娠,3,一、浅表静脉血栓形成： 大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，,二、深静脉血栓形成,(DVT),多数孕妇为下肢,DVT(2,3,或,3,4,为下肢,),。,1.,临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，,Ginsberg(1992),报道,58,60,例发生于左腿，另,2,例为双侧。,Gherman(1999)80,发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差,2cm,，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为,股白肿,(phlegmasia alba dobns),或称为牛奶腿,milk leg,。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时,(Achilles),肌腱疼痛,(Homan sign),是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。,血栓栓塞性疾病与妊娠,4,二、深静脉血栓形成(DVT) 多数孕妇为下肢DVT(2,深股，及髂外,V,，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中,DVT,的发生率高，手术中或术后,24-48h,小腿,V,发生血栓，活动后大部分消失，,5-20,可达高位深,V,，,3-10,术后,4-20,日内引起,PE,，盆腔,V,血栓多见于妇科手术后，下肢浅,V,中，,20,与,DVT,有关。,血栓栓塞性疾病与妊娠,5,深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT,2.V,血栓形成的条件：见后,(,肺栓塞中,)3.DVT,的检测方法：,50,的患者无症状,(1),下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立,(2),电阻抗静脉图像法：,(impedance plethysmography,，,IPG),：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高,(3),放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加,20,以上表明该处有血栓形成需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积孕期不宜,血栓栓塞性疾病与妊娠,6,2.V血栓形成的条件：见后(肺栓塞中)3.DVT的检测方法,4,彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立目前，彩超检查是首选的检查方法,实时超声,-,二维及彩超可检查近端的,DVT,，,(ACOG2000) Lensiel(1989)220,例非孕妇疑,DVT,，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压,(noncompressibly),及无血栓形成,(compressibly),为可挤压，后者中,142,143,正常静脉造影所见,(,特异性,99,),66,例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。,Galdhaber(1998),超声挤压,1,3,患者为阴性，却发现发生了,PE,，这是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中,PE,来自髂静脉较多。,血栓栓塞性疾病与妊娠,7,4彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并,5,MRI,：,超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做,MRI,，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断,DVT,，,MRl 100,的敏感性，,90,的特异性，,44,无,DVT,，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。,血栓栓塞性疾病与妊娠,8,5MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做MR,6,CT,：,可评估下肢，需对比剂放射,I,13l,，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。,血栓栓塞性疾病与妊娠,9,6CT：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可,三、肺栓塞,(Pulmonaryembolism,，,PE),为孕产妇死亡的重要原因之一。,Koonin,等,(1997),报道在美国,1987-1990,年,1,459,例妊娠有关的死亡中，血栓性肺栓塞占,20,。,PE,是,1994-1996,年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因,(DeSwier,2000),。目前，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。,血栓栓塞性疾病与妊娠,10,三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)为孕产,我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，,Chan,等,(2001),报道自,1998,至,2000,年,3,年香港的,16,，,993,例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期,PE,的发生率自,l,5,300,至,l,31,000,不等,(,平均约为,1,6400),未治疗的,PE,死亡率可高达,30,，而治疗的患者的死亡率为,3,，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的,PE,多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，,70-95,来自,DVT,，原发部位是下肢深,V,，占,90-95,。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。,血栓栓塞性疾病与妊娠,11,我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，C,PE,的发生与病理生理变化,一、妊娠期的生理改变,1,妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。,高凝状态是由于除,XI,及,XIII,因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶,III,水平下降，凝血酶生成增加，以及对内源性抗凝物,(C,蛋白,),抵抗的增加及辅助因子,(S,蛋白,),浓度的降低所致。这些生理改变持续至产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿命降低，纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼疮抗凝物存在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激活剂降低，纤维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的增加。,血栓栓塞性疾病与妊娠,12,PE的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变 1妊娠期血,2,妊娠期静脉回流障碍：,由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。,血栓栓塞性疾病与妊娠,13,2妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉,3,孕酮的作用：,可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。,血栓栓塞性疾病与妊娠,14,3孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生,二、遗传缺陷,某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶,III,缺陷、,C,蛋白和,S,蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶,(MTHFR),变异和,V,及,IX,因子缺陷，,V,因子莱顿,(Leiden),及,G20210A,凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与,C,蛋白的激活降低有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓症的可能。,血栓栓塞性疾病与妊娠,15,二、遗传缺陷某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形,三、其他高危因素的存在：,引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大于,35,岁、手术如：剖宫产,(5,倍增加,),，长时间卧床,(,保胎、孕吐输液,),，重大于,80,公斤、多产、感染败血症、先兆子痫和严重的内科疾患,(,机械心脏瓣膜,-,抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾病综合症等,),。,血栓栓塞性疾病与妊娠,16,三、其他高危因素的存在：引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年,血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。,Virchow,的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的,5,倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶,III,；,C,蛋白等， 只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。,血栓栓塞性疾病与妊娠,17,血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的,四、,PE,发生后的病理改变：,1,呼吸系统的变化：,(1),肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气,-,灌注失常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡死腔变大。,(2),通气受限：栓子释放的,5-,羟色胺、组织胺、缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使气道阻力增高，通气受限。,(3),肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咳血。,(4),低氧血症。,血栓栓塞性疾病与妊娠,18,四、PE发生后的病理改变： 1呼吸系统的变化：血栓栓塞,2,血液动力学的改变：,(1),血管阻塞：当血管床有,50,被阻塞时，可出现肺动脉高压。,(2),栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺,A,高压的程度会更为严重。,(3),神经体液因素除引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、心脏骤停。,血栓栓塞性疾病与妊娠,19,2血液动力学的改变：血栓栓塞性疾病与妊娠19,3,神经体液介质的变化：,栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难、心率快、咳嗽、支气管及血管痉挛，血管通透性增加，损伤肺功能。,血栓栓塞性疾病与妊娠,20,3神经体液介质的变化：栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管,临床表现,70,的,PE,来自下肢深静脉血拴，,Moser,及同事,(1994),报道近,40,的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺拴塞。尤其是来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生。妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于长期卧床保胎用,B,受体兴奋剂或长期卧床治疗孕吐等或盆腔手术,(,如剖宫产术,),后的患者。少数栓子来自于右心或其它部位。过去认为大多数肺栓塞病例发生在产后，但现在许多报道发生于产前也常见，各约,1,2,。发生于产后者死亡率更高。,PE,发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。,血栓栓塞性疾病与妊娠,21,临床表现70的PE来自下肢深静脉血拴，Moser及同事,(,一,),小的栓塞：,某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时，但在小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难，胸片检查可无异常的发现。,血栓栓塞性疾病与妊娠,22,(一)小的栓塞：某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端,(,二,),中等大小的,A,栓塞：,可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。这些症状及体征的存在，表明有很强的肺栓塞的可能性。尤其是持续气短要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现，多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，气短典型的三合一表现，也仅有,20,的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。,血栓栓塞性疾病与妊娠,23,(二)中等大小的A栓塞：可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯,(,三,),大的,A,栓塞：,出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭的症状、甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马律、肺,A,2,亢进、主,A,瓣及肺,A,瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心,V,压升高、颈,V,怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。,EKG,有右轴偏移、,T,波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：,Pa 0,2,及,PaC0,2,均低，胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后,12-36h,出现。,血栓栓塞性疾病与妊娠,24,(三)大的A栓塞：出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥,据,1997,年美国妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快,(89,),，气短,(81,),，胸痛,(72,),，不安,(59,),，咳嗽,(54,),，心动过速,(43,),，咳血,(34,),。某些病例有肺,A,第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，,EKG,可有右轴偏移等。,血栓栓塞性疾病与妊娠,25,据1997年美国妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快(,诊断,根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：,(,一,),血气分析,(ABG),：较大的,PE,可显示,PaO2,下降,(,小于,85mmHg),和,A-a,梯度上升,(,大于,20mmHg),。需注意在晚孕期卧位的,PaO2,可以比直立位低,15mmHg,。,血栓栓塞性疾病与妊娠,26,诊断根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：血栓栓,(,二,),肺通气扫描,(V,Q),：为最小的有创操作，是目前,PE,诊断首选的方法之一。以锝,(99mTc),标记的白蛋白微球,V,注射,(,胎儿暴露的放射剂量可忽略不计,),，微球粒子进入肺血管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。让患者吸入,133Xe,放射性气体或,99mTc,标记的药物雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失与通气不附。,血栓栓塞性疾病与妊娠,27,(二)肺通气扫描(VQ)：为最小的有创操作，是目前PE诊断,美国国家心、肺及血液研究机构对于,933,例患者用通气,-,灌注扫描的方法诊断肺栓塞的敏感性及特异性进行了前瞻性研究,(1990),，其中,931,例进行了闪烁法，,755,例行肺,A,造影。,755,例中,33,例诊断了肺栓塞，几乎所有的患者均有异常的高、中、低可能性,V,Q,扫描结果,(,敏感性,98,，特异性,10,),，,116,例高可能性中，,88,肺,A,造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，仅有少数为高可能性异常的通气,-,灌注扫描,(,敏感性,41,，特异性,97,),。,322,例中度可能性异常扫描的患者中，肺,A,造影,33,有肺栓塞，而低可能性的病例中，仅为,12,有肺栓塞。有,4,的患者扫描正常，但肺,A,造影却发现有肺栓塞的存在。,血栓栓塞性疾病与妊娠,28,美国国家心、肺及血液研究机构对于933例患者用通气-灌注扫描,结论认为：扫描高可能性者中，常表明有,PE,的存在，而,PE,的患者中，只有少数的患者为高可能性的扫描结果。低可能性的扫描即使临床明显怀疑，,PE,的可能性也很小。中可能性的扫描结果无助于诊断,PE,。,血栓栓塞性疾病与妊娠,29,结论认为：扫描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者,(,三,),肺,A,血管造影：为目前诊断,PE,最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺,A,突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象，则有助于诊断。此法为有创性，操作复杂，评估第三分支肺,A,有一定的困难，有,4,-10,的放射并发症的可能性，如心脏穿孔，心律失常、支气管痉挛、过敏反应及血肿等，甚至可发生死亡，死亡率为,0,4,。,血栓栓塞性疾病与妊娠,30,(三)肺A血管造影：为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显,(,四,),胸部,X,线表现,30,的,PE,病人胸片正常，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，结果正常亦不能排除,PE,的可能。胸片异常的患者可能有以下的表现：,血栓栓塞性疾病与妊娠,31,(四)胸部X线表现30的PE病人胸片正常，异常时可见膈肌抬,1,浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后基底段，阴影数日内可消失。,2,局限性或普遍性肺血流减少：阻塞部位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。,3,肺梗死的,X,线表现：于栓塞后的,12,小时至一周出现实变的阴影，为楔状或截断的圆锥状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，在肺下膈角区多见。,血栓栓塞性疾病与妊娠,32,1浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等,4,肺,A,高压的表现：未梗塞的肺,A,内血流突然增加，高度充血及扩张，肺,A,逐渐增粗，横径,15mm,诊断意义更大。,5,一或双侧横膈抬高，胸膜粘连、增厚所致。,6,Hampton,驼峰征：肺内实变的致密区，呈园顶状，顶部指向肺门，,Westernmark,征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺纹理缺如。,7,广泛的肺小,A,栓塞时，出现急性肺源性心脏改变，右心影扩大，伴上腔,V,增宽。,血栓栓塞性疾病与妊娠,33,4肺A高压的表现：未梗塞的肺A内血流突然增加，高度充血及扩,(,五,)ECG,检查：,ECG,通常显示心动过速，但也可以完全正常。大面积的肺栓塞，,ECG,会显示“,S1,、,Q3,、,T3”,图形,(I,导联宽大的,S,波，,III,导联出现,Q,波和出现,T,波倒置,),，,V1,一,V4,导联,T,波倒置和右束支传导阻滞；急性右心扩张及肺,A,高压，表现为心轴明显右移，极度顺钟向转位，多数患者,ECG,正常。,血栓栓塞性疾病与妊娠,34,(五)ECG检查：ECG通常显示心动过速，但也可以完全正常。,(,六,),数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以计算机为辅的,X,线成像技术是诊断,PE,的有效方法。有时此法使肺段间的淋巴结表现的可像肺栓塞。,(,七,),螺旋,CT,及核磁共振：螺旋,CT,对诊断,PE,有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。核磁共振血管造影是有前途的手段，但现有技术不能对节段缺陷充分显影。这两种技术在孕妇身上进行研究尚不够。,血栓栓塞性疾病与妊娠,35,(六)数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以,(,八,),其他检查：,1,白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转胺酶、胆红素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纤维蛋白复合物、血清纤维蛋白降解产物在,PE,时其阳性率为,55,-75,，二者均阳性，有助于,PE,的诊断。血清,D-,二聚体,(D-dimer),阴性有很好的阴性预告值。,血栓栓塞性疾病与妊娠,36,(八)其他检查： 血栓栓塞性疾病与妊娠36,2,肺功能测定：,生理死腔增大，死腔气、潮气量的比值,40,时，提示有,PE,，并可见肺内分流量增加。,血栓栓塞性疾病与妊娠,37,2肺功能测定：血栓栓塞性疾病与妊娠37,处理,识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的预防措施很重要。病史中要记录有无血栓栓塞性疾病的个人或家族义。若有需进行血栓栓塞倾向的筛查，如抗凝血酶,III,、,C,蛋白、,S,蛋白和狼疮抗凝物。对有心脏机械换瓣、心房纤颤、创伤、长时间卧床或手术后的妇女也要进行筛查，及时开始预防性的抗凝治疗。对已发生明显临床症状、高度怀疑,PE,者，需立即开始积极的抗凝治疗。,血栓栓塞性疾病与妊娠,38,处理识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的,(,一,),抗凝治疗的药物：,1.,肝素（,heparin,）：,为孕期首选的抗凝药物。分子量为,12,000,16,000d(,道尔敦,),，肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺乳期的婴儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。,主要的用药并发症是出血，尤其是手术或分娩期，在实验室数据的监查下，严格控制用量，可减少出血的危险。使用肝素时的其他并发症是血小板减少及骨盾疏松，血小板减少常在用药后,2-3,周出现，发生率约为,3,6,。骨质疏松发生于长期用药长于,6,月，并剂量达,15,000-20,000U/,日，尤其是在吸烟者。个别有注射部位的局部过敏,(,瘙痒性皮疹,),。骨折的发生率小，多数骨密度改变在停止冶疗和哺乳,1,年内逆转。,血栓栓塞性疾病与妊娠,39,(一)抗凝治疗的药物：1.肝素（heparin）：为孕期首选,2,低分子量肝素,(1ow-molecular heparin),：,是肝素家族衍生物，平均分子量是,4000-5000d,。小于常规肝素的剂量给药，有较长的半衰期。可有效的预防及治疗血栓形成，很少有出血的并发症。其他的优点是每日只给药一次，皮下给药许多都不需监护。,(Lensing,等，,1999),。目前低分子肝素在孕妇中的应用尚有限。比高分子肝素造成血小板减少、骨质疏松的几率小。,血栓栓塞性疾病与妊娠,40,2低分子量肝素(1ow-molecular heparin,3,华发令,(warfarin),：,口服抗凝剂，华发令会通过胎盘，早孕期使用会造成胚胎异常。母乳中出现的量少，因此哺乳期可以使用。华发令在妊娠,6,11,周用药可引起“华发发令特异性胚胎病变”，包括有：胎儿鼻骨发育不良、骨诟发育不良和生长受限。此外，尚有胎儿、新生儿出血、畸形等发生。孕期任何时间用药，均可能引起胎儿出血，此外，华法令及相关的化合物，抑制维生素,K,依赖的凝集因子，通过胎盘也可损坏胎儿的凝血功能和引起胎儿生长受限。,血栓栓塞性疾病与妊娠,41,3华发令(warfarin)：口服抗凝剂，华发令会通过胎盘,(,二,),预防性抗凝：,1,血栓栓塞疾病的低危患者：仅有一次前次血栓栓塞性史，可用小剂量阿司匹林,75mg,日或整分子肝素,5000,单位每,12,小时皮下，确诊妊娠开始直到分娩停用。分娩后改为连续使用肝素,6,周或,2,7,天后换成华发令，连续用,5,周以上。,血栓栓塞性疾病与妊娠,42,(二)预防性抗凝：血栓栓塞性疾病与妊娠42,2,血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上的前次血栓栓塞性史，或虽然仅有一次前次血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓症化验检查阳性者。肝素,7500,10,0OOU,，皮下，每,12,小时，或低分子量肝素依诺,40mg/,日。确诊妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓塞的孕期前,4,6,周开始抗凝治疗，产后继续用肝素,6-12,周或,2-7,天后改用华发令。,血栓栓塞性疾病与妊娠,43,2血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上的前次血栓栓塞性史，或,(,三,),治疗性抗凝,美国妇产科学会,(2000),推荐的剂量为：静脉输入负荷量,80U/kg(,最低为,5000U),，接以,15,25U,kg,h,4,小时后测,APTT,。若为皮下给药，在末次给药后,6,小时测,APTT,，应为对照的,1.5,倍。其他可接受的方法还有：开始用冲击量,5000,10,000U,静脉给药后，接以,1000U,h,，维持此量至,APTT2,倍延长。间断静脉给药,5000U,每,4,小时一次，或,7500U,每,6,小时一次，皮下给药可,10,，,000U,，每,8,小时一次或,20,000U,每,12,小时一次。总之，全日量在,25,，,000-40,000U,。,血栓栓塞性疾病与妊娠,44,(三)治疗性抗凝美国妇产科学会(2000)推荐的剂量为：静,低分子肝素依诺的剂量是：体重小于,50,公斤的妇女每人需要,20mg,的依诺肝素，大于,80,公斤的孕妇，每天需要的剂量多于,40mg,。,静脉治疗后继续使用固定的或调整剂量的皮下肝素直到分娩。固定的剂量皮下注射,10,，,000IU,12h,，调整剂量方案的目的是使,aPTT,值在一定的范围内。用低分子量肝素代替皮下肝素治疗产前血栓栓塞性疾病在不断发展，但目前没有充分证据支持低分子量肝素的常规用法。每天两次低分子量肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应在末次注射,24,小时后方可进行。,血栓栓塞性疾病与妊娠,45,低分子肝素依诺的剂量是：体重小于50公斤的妇女每人需要20m,产后,PE,可用静脉注射肝素,5-10,天，在治疗第一天开始使用华发令。每天监测国际标准比,(INR),，调整华发令用量，使国际标准比在,2.0-3.0,之间。当,INR,连续处于治疗范围内,4-7,天后，停用肝素。华发令至少要连续使用,3,个月,血栓栓塞性疾病与妊娠,46,产后PE可用静脉注射肝素5-10天，在治疗第一天开始使用华,(,三,),血栓栓塞时的其他治疗：大的栓塞需立即心肺复苏,1.,吸氧：应予以高浓度氧吸入或气管插管给氧。,2.,放置中心,V,压导管，测量中心,V,压，控制输液量,剂速度，并可通过此途径给药。,3.,镇痛。,4.,抗休克：可用异丙基肾上腺素,2mg+5%,葡萄糖,500ml,静点，或多巴胺,20mg+5%,葡萄糖,500ml,静,点，维持收缩压在,12kPa,以上。,5.,解痉：可用氨茶碱类药物。,血栓栓塞性疾病与妊娠,47,(三)血栓栓塞时的其他治疗：大的栓塞需立即心肺复苏,(,四,),临产、分娩的处理：,孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产、分娩时需停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于数种情况，包括：,(1),肝素剂量，途径及给药的时间,(2),切口及撕裂的程度,(3),产后子宫收缩的强度,(4),是否有其他凝集缺陷的存在。,血栓栓塞性疾病与妊娠,48,(四)临产、分娩的处理：孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产,若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，子宫迅速地变硬收缩，不会增加的太多的失血，但有时也可发生多量的出血。尤其是在行剖宫产时，若术前,48-72,小时仍用药者，出血危险大，此外，事先存在有凝血机制缺陷时，如：血小板减少性紫癜，或阿司匹林损伤了血小板的功能，可增加肝素出血的可能性。,血栓栓塞性疾病与妊娠,49,若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，子宫迅速地变硬收缩，,若近期发生,PE,，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白，静咏注射可快而有效的对抗肝素，其目的仅为中和肝素，不能过量，否则有引起再栓塞的问题。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可再用肝素抗凝，但产后,1-2,天再用药较为安全。一般，产后用肝素,4-6,周改为华发令或双香豆素,(curmarin),治疗。,血栓栓塞性疾病与妊娠,50,若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的,(,五,),下腔,V,过滤器：,以降低肺栓塞的危险。可从颈静脉、股静脉或肾上静脉放置,(Greenfield,1988),，,Hux,及同事,(1986),描述了在,5,例孕妇及,3,例产后,Greenfield,过滤器的应用。,Thomas(1997),在,8,例孕妇用,Greenfield,过滤器，均很好地起到短期的保护作用。以后的使用有人认为下腔,V,过滤器常规使用并未增加其好处。目前认为适于少数来自下肢血栓反复引起栓塞的病例。一般放置,10,日取走，亦可长期放置。,血栓栓塞性疾病与妊娠,51,(五)下腔V过滤器：以降低肺栓塞的危险。可从颈静脉、股静脉或,既往妊娠的血栓栓塞：对于该类患者美国,NIH(1986),提出,整个孕期用肝素,5000U,，皮下，,2-3,次日。美国胸腔学会推荐同样的预防方法。美国妇产科学会,(2000),推荐：,5000-10,，,000U,，皮下，每,12h,一次，持续整个孕期。但有人认为无效。关于低分子肝素的预使用已有报道，,Nelson-Piercy(1997),报道：用,Enixaparin 40mg 1,次日，,69,例孕妇未发生血栓栓塞，而,1,例每日用,20mg,者，产后发生,PE,。长期用肝素有发生骨质疏松的问题需注意。对于肝素的预防应用亦有不同的看法，,Brill-Edward(2000),报道,125,例停用肝素，仅,3,例栓塞再发，因此，他们认为不必要常规预防给予。,血栓栓塞性疾病与妊娠,52,既往妊娠的血栓栓塞：对于该类患者美国NIH(1986)提出,谢谢！,血栓栓塞性疾病与妊娠,53,谢谢！血栓栓塞性疾病与妊娠53,