社区获得性肺炎PBL教学案例ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎,PBL,教学案例,新余市人民医院呼吸内科,刘武胜,2024/8/28,1,社区获得性肺炎PBL教学案例新余市人民医院呼吸内科2023/,病例,万某某，男性，,42,岁，主诉：畏寒、发热,1,天。患者,1,天前受凉淋雨后出现畏寒，发热，体温最高达,39.3,，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。,查体：,T 39.1,，,P 106,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 133/67mmHg,。神志清楚，急性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。球结膜无充血 、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。,辅助检查：血常规：白细胞数目,18.5X109/L,，中性粒细胞数目,13.6X109/L,，中性粒细胞比率,73.5%,；胸片示：左下肺感染。,2024/8/28,2,病例万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受,问题：,1,、该患者诊断什么？,2,、诊断依据及鉴别诊断？,3,、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？,4,、重症肺炎诊断标准？,5,、该病如何治疗，抗生素如何选择？,6,、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？,2024/8/28,3,问题：1、该患者诊断什么？2023/9/33,诊断：,社区获得性肺炎 非重症,诊断依据：,中青年男性，,42,岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。,查体：,T 39.1,， 两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。,辅助检查：血常规：白细胞数目,18.5X109/L,，中性粒细胞数目,13.6X109/L,，中性粒细胞比率,73.5%,；胸部,CT,示：左下肺感染。,2024/8/28,4,诊断：社区获得性肺炎 非重症诊断依据：中青年男性，42岁，,鉴别诊断,1,、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。,2,、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰中发现癌细胞可有确诊。,3,、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。,2024/8/28,5,鉴别诊断1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗,肺炎分类,CAP,（,Community Acquired Pneumonia,）,:,社区获得性肺炎,HAP,（,Hospital Acquired Pneumonia,）,:,医院获得性肺炎,HCAP,（,Healthcare-associated Pneumonia,） ：医疗相关性肺炎,2024/8/28,6,肺炎分类CAP（ Community Acquired Pn,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia, CAP,）,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,2024/8/28,7,社区获得性肺炎（Community Acquired Pne,CAP,的诊断依据,1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状,加重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。,2、发热,3、肺实变体征或湿罗音,4、,WBC1010,9,/L,或2,h,接种：,镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/,低倍,或二者比例 65岁,存在基础疾病或相关因素：,COPD,；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近1年因,CAP,住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良,体温40或30/,min,；心率120/,min,；动脉收缩压2010,9,/L,或410,9,/,L,或,PMN 1x10,9,/L,；,PaO260mmHg; PaO2/FiO250mmHg;,肾功不全,; Hb90g/L,；,Alb25%),的地区,无合并症患者,也可考虑使用以上第,2,条中所列举的可选药物,(,适度推荐,级证据,),。,Mandell LA, et al.,Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-S72,2024/8/28,35,门诊病人既往健康，无多重耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险因,CAP,经验性抗菌治疗,非,ICU,住院者,病人,/,病原体,首 选,备 选,住院（非,ICU,）伴危险因素或合并症（,COPD,，肺炎史，糖尿病等）,莫西沙星,或左氟沙星,或加替沙星,头孢曲松 阿奇霉素,护理院获得性,CAP,（,G,-,B,如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 可能性增加）,头孢曲松 ,阿奇霉素,头孢曲松 多西环素,或莫西沙星（左氟沙星、,加替沙星 ）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,36,CAP经验性抗菌治疗非ICU住院者病人/病原体首,内酰胺类,(,头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林,)+,阿奇霉素,(,级证据,),或,内酰胺类,+,呼吸氟喹诺酮类,(,强烈推荐,级证据,),青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,CAP,经验性抗菌治疗,ICU,住院者,2024/8/28,37,内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(级证,抗假单胞菌的,内酰胺类,(,哌拉西林钠,/,三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南,)+,环丙沙星,或,左氧氟沙星,(750 mg);,或：,上述,内酰胺,+,氨基糖苷类,+,阿奇霉素,;,或：,上述,内酰胺,+,氨基糖苷类,+,抗假单胞菌的氟喹诺酮类,青霉素过敏者可用氨曲南替代,内酰胺类,(,适度推荐,级证据,),Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,CAP,经验性抗菌治疗,ICU,住院者,（铜绿假单胞菌感染可能）,2024/8/28,38,抗假单胞菌的内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺,加用糖肽类如：万古霉素、替考拉宁,或：恶唑烷酮类如：利奈唑胺,(,适度推荐,级证据,),。,CAP,经验性抗菌治疗,ICU,住院者,（,CA-MRSA,感染可能者）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,2024/8/28,39,加用糖肽类如：万古霉素、替考拉宁CAP经验性抗菌治疗IC,病人,/,病原体,首 选,备 选,老年伴慢性酒精中毒者,CAP,（肺炎克雷伯杆菌多见）,头孢曲松 ,阿奇霉素,头孢噻肟红霉素 （或,左氟沙星 ）,或：头孢吡肟红霉素,重症肺炎伴菌血症，肺炎链球菌高度或完全耐药,(,对大环内酯类，头孢类和青霉素耐药，对呼吸喹诺酮高效,),头孢曲松 ,莫西沙星（或,左氟沙星）,万古霉素阿奇霉素,CAP,经验性抗菌治疗,ICU,住院者,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,40,病人/病原体首 选备 选老年伴慢性酒精中毒者,CAP,治疗有效的评价及处理原则,（48,h,72h,）,有效标准,体温下降，症状改善，但,WBC,及胸片改善较迟,处理原则,1,、临床有效，病原菌不在覆盖之内，维持原治疗,2,、症状改善显著，胃肠外给药3-5天，可改抗菌谱,相近或病原菌敏感的口服制剂（序贯治疗）,中华结核和呼吸杂志,2006,；,29,（,10,）,651-655,2024/8/28,41,CAP治疗有效的评价及处理原则,无反应性肺炎,评价标准,症状无改善或恶化,处理原则,1,、药物未能覆盖病原菌，结合培养结果谨慎调整抗菌药，再作培养,2,、疑为特殊病原体（分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒等），确诊后调整治疗,3,、出现并发症（脓胸，迁徒病灶），确诊后相应处理,4,、非感染性疾病误诊为肺炎，重新诊断：肺结核、肺癌、血管炎、肺水肿,中华结核和呼吸杂志,2006,；,29,（,10,）,651-655,2024/8/28,42,无反应性肺炎评价标准中华结核和呼吸杂志2006；29（10）,无反应性肺炎,肺癌,结核,2024/8/28,43,无反应性肺炎肺癌结核2023/9/343,无反应性肺炎,淋巴瘤,肺水肿,2024/8/28,44,无反应性肺炎淋巴瘤肺水肿2023/9/344,CAP,抗菌治疗的疗程及出院标准,停药：,热退和主要呼吸道症状明显改善后,35天,出院标准,1,、,体温正常超过,24,小时,2,、平静心率,100,次,/min,3,、平静呼吸,24,次,/min,4,、收缩压,90mmHg,5,、不吸氧,SaO2,正常,6,、可以接受口服治疗，无精神障碍,基础疾病影响以下症状者除外,中华结核和呼吸杂志,2006,；,29,（,10,）,651-655,2024/8/28,45,CAP抗菌治疗的疗程及出院标准停药：热退和主要呼吸道症状明显,CAP,的转诊指征,凡符合重症肺炎诊断的病例需要转上级医院就诊,2024/8/28,46,CAP的转诊指征凡符合重症肺炎诊断的病例需要转上级医院就诊2,谢谢大家！,2024/8/28,47,谢谢大家！2023/9/347,