胃食管反流病-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,胃食管反流病,Gastroesophageal Reflux Disease,GERD,胃食管反流病Gastroesophageal Reflux,1,胃食管反流病,GERD指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起的上腹部烧灼感等症状，并可导致食管炎和咽喉气管等食管以外的组织损害。,胃食管反流病,2,胃食管反流病,包括,1.NERD,2.反流性食管炎,3.炎症并发食管狭窄,4.Barrett食管,胃食管反流病包括,3,由GERD引起的内镜下可见的食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称为反流性食管炎,符合GERD诊断而内镜下午反流性食管炎表现的称之为非炎症性反流病，或称为非糜烂性反流病,由GERD引起的内镜下可见的食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称,4,西方国家,胃食管反流症状：7-15,GERD：患病率 5,年龄：,发病率随年龄增长而增加，以 4060岁为高峰,性别：,男女发病大致相当，但RE以男性为多（23：1）,流行病学,西方国家 流行病学,5,国内发病率无统计,泰国统计有哮喘的病人54%有GERD,新加坡慢性咳嗽病人60%有GERD,波兰 慢性声嘶患者85%有GERD,这些病人应用PPI治疗后症状均有明显缓解,因此对于声嘶、哮喘及慢性咳嗽的病人，如果常规治疗效果欠佳是应注意是否由GERD所引起，做相应检查及治疗。,国内发病率无统计,6,GERD在西方国家较亚洲国家明显升高，可能与其生活方式、饮食习惯、嗜好等有极大关系，如西方国家的高脂饮食、啤酒可乐饮料、咖啡、巧克力、西餐的有关。,GERD在西方国家较亚洲国家明显升高，可能与其生活方式、饮食,7,non-white men,white men,white women,non-white women,19681972,19731977,19781982,19831987,19881992,19701974,19751979,19801984,19851989,19901992,Death rate,per million,Proportional rate,per 10,000 hospitalisations,0.0,0.5,1.,0,1.5,2.,0,2.5,0,100,200,250,350,400,50,150,300,Esophagitis (year),Reflux disease (year),El-Serag & Sonnenberg 1998,The prevalence of GERD is increasing,non-white menwhite menwhite wo,8,Senegal,Italy,Benin,Sweden,Belgium,England,0,5,10,15,20,25,Prevalence (%),USA,Spain,France (Paris),Japan,New Zealand,South Africa,Gabon,Denmark,Norway,Switzerland,Ollyo et al 1993,The reported prevalence of GERD varies between countries,SenegalItalyBeninSwedenBelgium,9,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。,主要发病机制：,抗反流防御机制减弱,和反流物对食,管粘膜攻击作用的结果。,三、病因和发病机制： 胃食管反流病是由多种因素造成,10, 食管抗反流防御机制减弱,抗反流防御机制,包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：, 食管抗反流防御机制减弱病因和发病机制：,11,病因和发病机制：,（1）抗反流屏障：,指食管和胃交界,的正常解剖结构。,包括：,食管下括约肌（LES），胃斜,行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管,胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的,夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。,上述结构和功能上的缺陷可造成胃,食管反流。,病因和发病机制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界,12,病因和发病机制：,LES,在抗反流作用上最为重要，,位于贲门口约3-4cm的下端食管，,形成生理性的高压带,正常人静息,时LES 压为1030mmHg,防止胃,食管反流。,病因和发病机制： LES在抗反流作用上最为重要，,13,病因和发病机制：,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩,胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），,食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离,子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊,娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内,压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,病因和发病机制：下列因素可影响LES压：,14,增加LESP的因素,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、P物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、PGF,2,、咖啡、增加腹压,增加LESP的因素胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等,15,降低LESP的因素,胃肠激素：,胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,降低LESP的因素胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素,16,病因和发病机制：,一过性,LES,松弛（transit,LES,relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性,LES,松弛，松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛的时间，而且,LES,压的下降速率更快，,LES,的最低压更低。,TLESR,既是正常人生理性胃食管反流的,主要原因，又是,LES,静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制,病因和发病机制：一过性LES松弛（transit LES,17,His角学说,食管与胃底间夹角称,His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣,胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁,，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,His角学说食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角,18,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的,双括约肌学说,双括约肌学说在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚,19,(2) 反流物的清除功能：,食物重力作用；,食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），,唾液中和。,病因和发病机制：,(2) 反流物的清除功能：病因和发病机制：,20,自发性蠕动：吞咽动作诱发。,继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。,食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管,反流病,食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对,酸的清除降低。,病因和发病机制：,自发性蠕动：吞咽动作诱发。病因和发病机制：,21,病因和发病机制：,（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管,反流病中仅有48%79%的患者发生食,管炎症。）,食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、,不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜,下血液供应等结构。,长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏,障作用下降。,食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,病因和发病机制：（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管,22,（二）反流物对食管粘膜攻击作用：,主要攻击因子,（反流液）,：胃酸,、,胃蛋白,酶,、,胆汁（非结合胆盐）和,胰液（胰酶）。,胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。,病因和发病机制：,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 病因和发病机制：,23,反流物对食管粘膜攻击作用：,反流物刺激食管粘膜受损程,度与反流物的质、量及与粘膜,的接触时间、部位有关。,病因和发病机制：,反流物对食管粘膜攻击作用： 反流物刺激食管粘膜受损程病,24,病因和发病机制：,(三) 胃排空功能。,影响LES压。,胃食管反流餐后发生最多。反,流频率与为内容物的含量，成分及,胃排空情况有关。,病因和发病机制：(三) 胃排空功能。,25,四、病理,有反流性食管炎（,病变主要位于,食管下段,，范围约10cm左右 ）,的胃食管反流病患者，,内镜下表现：,水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,四、病理 有反流性食管炎（病变主要位于食管,26,病理,病理组织学,改变,1.复层鳞状上皮细胞层增生；,2.粘膜固有层乳头向上腔面延长；,3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；,4.糜烂和溃疡；,5.胃食管连接处以上出现,Barrett,食管改变。,病理病理组织学改变,27,Barrett食管：,指食管与胃交界的齿状线,2cm以上出现,柱状上皮替代鳞状上皮,。,组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮,或胃底型上皮。,内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带,灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形,状为环形、舌形、岛形。,病理,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线病理,28,是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪50年代首次报告提出,在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线cm 以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为 Barrett 食管，是食管腺癌的主要癌前病变,Barrett,食管,是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪50年代首次报告,29,Normal squamocolumnar junction,Barretts esophagus with displaced squamocolumnar junction,Squamous epithelium,Columnar epithelium,Normal squamocolumnar junction,30,GERD症状,GERD的症状:烧心、反酸、咳嗽及吞咽困难,GERD的另一个突出表现是心绞痛样胸痛，称为非心源性胸痛，位于胸骨下方烧灼样或压榨样疼痛，持续时间较长，伴有嗳气、反酸或上腹部疼痛不适。,GERD症状GERD的症状:烧心、反酸、咳嗽及吞咽困难,31,GERD症状,GERD不典型症状有：慢性咳嗽、哮喘、胸闷气短，肺纤维化；部分病人有咽痛、咽部异物感，为慢性咽炎的表现，长期按慢性咽炎治疗效不佳；部分病人表现为心慌、心前区压榨样疼痛，给予扩冠、活血化瘀治疗效不佳；部分病人有吞咽困难、吞咽阻挡感，疑为食管癌。,GERD症状GERD不典型症状有：慢性咳嗽、哮喘、胸闷气短,32,GERD的诊断,1.临床表现，,2.临床体征，,3.24小时食管PH值测定，,4.胃镜检查，,5.PPI实验性治疗,GERD的诊断1.临床表现，,33,24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。,pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量,。,诊断方法,24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性,34,在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁,诊断方法,BRAVO pH胶囊,在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘之上 5,35,胃食管反流病-课件,36,滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验,阳性,诊断方法,Bernstein试验（酸滴注试验）,诊断方法Bernstein试验（酸滴注试验）,37,从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置,可同时检查食管的顺应性等,LES压6 mmHg时，易导致返流,诊断方法食管压力测定,食道,LES,3 cm,5 cm,5 cm,5 cm,P1,P2,P3,P4,P1,P2,P3,P4,灌注系统,压力传感器,食道导管,从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置 诊断方,38,GERD的一般治疗,生活方式：心情愉快，舒畅，适当运动，避免紧束腰带，高枕卧位，餐后30分钟禁止入睡。,饮食：避免辛辣刺激性食物、高脂饮食及过饱饮食，如大蒜、洋葱、土豆、西红柿、橙子、地瓜、南瓜、酸奶、糕点、咖啡、巧克力、糖果、山楂、糯米、醋等以及烟酒等。,GERD的一般治疗生活方式：心情愉快，舒畅，适当运动，避免紧,39,GERD的药物治疗,质子泵抑制,奥美拉唑 20mg po qd或40mg ivdrip qd,泮托拉唑40mg po qd,雷贝拉唑20mg po qd,兰索拉唑30mg po qd,埃索美拉唑镁40mg po qd,GERD的药物治疗质子泵抑制,40,GERD的药物治疗,H2受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁等,铝碳酸镁,促胃动力药：莫沙必利、吗丁啉,中成药：溃疡散胶囊，胃复胶囊，蒲元和胃，盖爽，康复新液等,GERD的药物治疗H2受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁等,41,GERD的药物治疗,HP根除治疗：胃三联疗法,GERD的药物治疗HP根除治疗：胃三联疗法,42,GERD应避免的药物,强的松,维生素C,解热止痛剂,硝酸酯类,钙离子拮抗剂,GERD应避免的药物强的松,43,GERD治疗,内镜胃成形术：经过调整生活方式、饮食及药物治疗等治疗后仍无明显疗效，可考虑手术治疗-内镜下胃镜成形术，利用套在内镜前端的缝合器在贲门附近进行胃粘膜折襞缝合，建立人工粘膜屏障，缩窄松弛的贲门，已达到减少反流的目的，疗效可靠,GERD治疗内镜胃成形术：经过调整生活方式、饮食及药物治疗等,44,内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术,将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用,内镜下氩离子凝固术（APC）,近报道用APC治疗Barrett食管取得较理想的疗效,内镜下治疗,内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术内镜下治疗,45,内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。,Nissen胃底折叠术,并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位,GERD,的手术治疗,Nissen fundoplication,Toupet procedure,内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者,46,47,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,47写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,48,