胃十二指肠课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,胃 十 二 指 肠 疾 病,胃 十 二 指 肠 疾 病,1,胃十二指肠的解剖生理概要,胃十二指肠的解剖生理概要,2,胃的位置和分区,胃的位置和分区,3,胃十二指肠课件,4,胃 壁 的 结 构,胃 壁 的 结 构,5,胃的分泌功能主要由三种细胞完成，,主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。,壁细胞：分泌盐酸，分布于胃体和胃底,粘液细胞：分泌粘蛋白，有保护胃粘膜的作用。,胃幽门窦还有,G,细胞，在迷走,N,兴奋时能释放胃泌素。,胃的分泌功能主要由三种细胞完成，,6,胃 的 血 管,胃 的 血 管,7,胃十二指肠课件,8,胃 的 神 经,胃 的 神 经,9,胃十二指肠课件,10,胃 的 淋 巴,胃 的 淋 巴,11,胃十二指肠课件,12,十二指肠结构,十二指肠结构,13,胃十二指肠课件,14,胃十二指肠溃疡的外科治疗,gastroduodenal ulcer (peptic ulcer),病理和发病机制：,幽门螺杆菌感染,(,helicobacter pylori,HP,),胃酸分泌过多,非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害,其他因素,胃十二指肠溃疡的外科治疗gastroduodenal ul,15,胃溃疡的外科治疗,胃溃疡与十二指肠溃疡的不同点：,平均年龄比十二指肠溃疡高,15-20,年，发病年龄,40-60,岁多见,基础胃酸明显低于十二指肠溃疡,A,型血多见，十二指肠溃疡,O,型多见,胃溃疡的发病率没有下降,发病机制复杂，治疗效果差,胃溃疡容易恶变,(5%),胃溃疡的外科治疗胃溃疡与十二指肠溃疡的不同点：,16,胃溃疡的分型,型：最常见，占,50,-60,，,低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；,型：占,20,，,高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；,型：占,20,，,高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；,型：占,5,，,低胃酸，溃疡位于胃上部,1/3,，高位小弯接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔。,胃溃疡的分型型：最常见，占50-60，低胃酸，溃疡位于,17,临床表现,临床表现,18,胃十二指肠课件,19,胃溃疡,X,线和胃镜图片,胃溃疡X线和胃镜图片,20,胃溃疡的手术适应证,经严格的内科治疗,8,12,周无效,发生出血、幽门梗阻、穿孔和穿透性溃疡,溃疡巨大，直径,2.5cm,或高位溃疡,胃十二指肠复合溃疡,溃疡不能除外恶变或已经恶变,胃溃疡的手术适应证经严格的内科治疗812周无效,21,十二指肠溃疡的外科治疗,十二指肠溃疡的外科治疗,22,胃十二指肠课件,23,手术适应证：,溃疡并发急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻,经正规的内科治疗无效者,溃疡病程漫长、发作频繁、溃疡深大、球部变形或溃疡反复活动者,手术适应证：,24,并发症,(1),：胃十二指肠溃疡急性穿孔,并发症(1) ：胃十二指肠溃疡急性穿孔,25,最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧，,后壁溃疡多与周围组织粘连形成慢性穿透性溃疡。,1,临床表现：,上腹剧痛,出现腹膜炎症状及体征,胃十二指肠课件,26,2,诊断要点：,有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）,近一阵时间胃不适,出现典型临床症状及体征,X,光平片,:,膈下出现游离气体,血生化检查，,WBC,、,N,早期其他检查可能无阳性发现,2诊断要点：,27,摘要幻灯片,摘要幻灯片,摘要幻灯片摘要幻灯片,28,摘要幻灯片,（三）、鉴别诊断：,急性阑尾炎：腹部症状和体征较轻，有右下腹固定点压痛；,急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿可为血性腹水，淀粉酶升高。,急性胆囊炎：常有进油食后右上腹绞痛，莫菲氏（,Murphy,）症阳性。,摘要幻灯片（三）、鉴别诊断：,29,3,治疗：若有条件，诊断后均应手术。,（,1,）非手术治疗：,非手术治疗的适应证：,空腹穿孔病变部位局限，,一般情况好，症状体征较轻,穿孔超过,24 h,，腹膜炎已经局限,水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭,方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外,其他同腹膜炎治疗,有出血、幽门梗阻、恶变可能者不宜保守,3 治疗：若有条件，诊断后均应手术。,30,（,2,）手术治疗：除开非手术治疗外，穿孔病例都应手术,其方法有二,穿孔修补,+,腹腔引流,胃大部切除,+,胃肠吻合术,胃十二指肠课件,31,对穿孔在,12,小时内腹膜炎症状和胃十二指肠壁水肿较轻，争取一期彻底手术。对穿孔超过,12,小时或不能耐受手术者仅行穿孔修补术。,对穿孔在12小时内腹膜炎症状和胃十二指肠壁水肿较轻，争取一期,32,胃十二指肠课件,33,并发症,(2),：,胃十二指肠溃疡大出血,定义：大量呕血、便血,（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便,),，引起,RBC,、,HB,、,血细胞比容明显下降，,P,加快，,BP,下降，出现休克前期表现或休克表现。,是上消化道大出血中最常见的原因，约占,50,以上。,好发部位：球部后壁胃小弯,并发症(2) ：胃十二指肠溃疡大出血定义：大量呕血、便血（视,34,诊断：,（,1,）病史及临床表现,（,2,）急诊胃镜,（,3,）选择性血管造影（一般选择肠系膜上动脉）,鉴别诊断：,食管,V,曲张出血,:,有肝硬化病史，伴有肝硬化的相应症状，以吐血为主。,胆道出血：胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状,应激性溃疡、胃癌出血等,诊断：,35,胃十二指肠课件,36,胃十二指肠课件,37,3,治疗：,多可用非手术治疗，经内科治疗无效，出血不止者，应及时采取手术治疗。手术治疗时机是关键。,1,）补充血容量,2,）给氧镇静，,H,2,受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）,3,）急诊纤维胃镜止血,4,）手术：出血部位缝扎 胃大部切除,+,胃肠吻合术,3治疗：多可用非手术治疗，经内科治疗无效，出血不止者，,38,手术指证,：,出血速度较快，短期内发生休克，或,6,8h,内需输血,800ml,以上方可维持血压者,60,岁以上者,近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿孔者或疑为恶变,正在进行内科系统治疗者发生大出血,胃溃疡出血机会,3,倍高于十二指肠溃疡,胃镜检查发现活动性出血或溃疡底部血管暴露,手术指证：,39,并发症（,3,）：胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症,型,型最常见,梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕,伴贫血和营养障碍,易引起脱水、低氯低钾的碱中毒,并发症（3）：胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,40,幽门梗阻,幽门梗阻,41,临床表现,（,1,）,腹痛，,上腹饱胀，以饭后为重,（,2,）,呕吐,、吐宿食、酸臭，无胆汁，呕吐后腹胀缓解舒服,（,3,）营养不良、失水、贫血、消瘦,（,4,）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕动波，上腹可闻振水音,（,5,）,K,、,Na,、,Cl,低，低蛋白血症，酸中毒等,临床表现,42,诊断：,（,1,）病史及临床表现,（2）,胃镜或,GI,：,明确梗阻的部位和性质。,钡餐示胃高度扩张，胃潴留，,24,小时后仍有钡剂存留，诊断可成,立。,胃十二指肠课件,43,治疗：手术治疗,(1),术前上胃管，加强支持疗法纠正贫血,(2),术前高渗盐水洗胃,(3),手术以胃大部分切除,+,胃肠吻合为宜,治疗：手术治疗,44,并发症（,4,）：胃十二指肠溃疡恶变,胃溃疡恶变率约,5%,，,十二指肠恶变率几乎为,0,。,但胃溃疡恶变者早期诊断较困难，,所以对胃溃疡出现下列情况均应高度怀疑恶变。,并发症（4）：胃十二指肠溃疡恶变,45,摘要幻灯片,胃溃疡症状不典型,疼痛持续不规则,饮食习惯改变,消瘦乏力及贫血,大便潜血持续阳性,钡餐显示溃疡较大（大于,2.5cm,）胃壁僵直，蠕动波不能通过。,摘要幻灯片,46,摘要幻灯片,诊断：根据病史加胃镜活检,治疗：尽早手术治疗，未恶变者，包括溃疡在内胃大部切除；恶变者按胃癌处理。,摘要幻灯片诊断：根据病史加胃镜活检,47,外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病,1,切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少,2,切除了胃窦粘膜，消除了,G,细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。,3,胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。,4,切除了溃疡好发部位及溃疡,外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方,48,（二）手术注意点：,1,胃切除范围一定够大（不少于胃的,60%,）,2,溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉,3,近端空肠（输入袢）长度一定要适当，不能长,（二）手术注意点：,49,手术方法,1,、,胃大部切除胃肠吻合术,Billroth ,式胃大部份切除、胃十二指肠吻合术,（,1881,年）：,优点：吻合后比较接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。,手术方法1、 胃大部切除胃肠吻合术,50,胃十二指肠课件,51,胃十二指肠课件,52,摘要幻灯片,胃横断,摘要幻灯片胃横断,53,摘要幻灯片,胃十二指肠吻合,摘要幻灯片胃十二指肠吻合,54,Billroth ,式手术（,1885,年）,优点：适应症较广，任何情况下均可以作,缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，,食物不再进入十二指肠，生理干扰较大，操作较复杂。,术后并发症和后遗症较,Billroth ,式多。,Billroth 式手术（1885年）,55,胃十二指肠课件,56,摘要幻灯片,2,式手术,摘要幻灯片2式手术,57,胃十二指肠课件,58,摘要幻灯片,摘要幻灯片,摘要幻灯片摘要幻灯片,59,Roux-en-Y,术,Roux-en-Y术,60,2,、,迷走神经切断术,（,1,）迷走神经干切断术,（,2,）选择性迷走神经切断术,（,3,）高选择性迷走神经切断术,2、 迷走神经切断术,61,迷走神经切断术,迷走神经切断术,62,迷走神经切断术,迷走神经切断术,63,术后并发症,早期并发症,术后胃出血,胃排空障碍,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,十二指肠残端破裂,术后梗阻：吻合口梗阻、输入襻梗阻、,输出襻梗阻,术后并发症早期并发症,64,术后并发症,远期并发症,碱性返流性胃炎,倾倒综合征：,早期：倾倒综合征,晚期：低血糖综合征；,溃疡复发、,吻合口溃疡,营养性并发症：,贫血，体重减轻，腹泻，脂肪,泻，骨病,迷走神经切断术后腹泻、吞咽困难,残胃癌,术后并发症远期并发症,65,摘要幻灯片,胃大部切除术后并发症,早期并发症常与不正确的操作有关；远期并发症则与术后本身造成的解剖改变及功能障碍代谢紊乱有关。,摘要幻灯片胃大部切除术后并发症,66,摘要幻灯片,1,、术后出血：,常为术中止血不完善所致。,处理：应先补液，输血，加止血剂，对出血量大者，立即手术。,摘要幻灯片,67,摘要幻灯片,2,、二指肠残端破裂：,突发剧烈腹痛，全腹膜炎为特征，,死亡率高。,摘要幻灯片2、二指肠残端破裂：,68,摘要幻灯片,处理：破裂发生在术后,1-2,天，可试行残端重新吻合，十二指肠腔内放引流管引流减压。发生在术后,3-6,天者，自破裂口插入乳胶管造瘘，负压吸引。同时积极纠正水电解质平衡，肠外营养，全身抗感染。,摘要幻灯片处理：破裂发生在术后1-2天，可试行残端重新吻合，,69,摘要幻灯片,3,、术后吻合口梗阻：,表现为术后频繁呕吐，上腹饱胀，呕吐为胃内容物，不含胆汁。,处理：禁食，胃管减压，输液等治疗，水肿炎症所致者可缓解，对器质性梗阻，需再手术重新吻合。,摘要幻灯片3、术后吻合口梗阻：,70,摘要幻灯片,4,、残胃排空障碍：,临床多见于吻合口水肿、残胃弛张无力、输出段功能紊乱。,处理：暂禁食，胃管减压，输液纠正水电解质失衡。,摘要幻灯片4、残胃排空障碍：,71,摘要幻灯片,5,、空肠输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐物中有食物和胆汁。,X,线造影可诊断。,摘要幻灯片5、空肠输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐物中有食物,72,摘要幻灯片,6,、空肠输入襻梗阻：多因输入段过长、过短或胃小弯侧过高，使输入段与吻合口成角。不全梗阻多经保守治疗可缓解。完全梗阻者需手术。,摘要幻灯片6、空肠输入襻梗阻：多因输入段过长、过短或胃小弯侧,73,摘要幻灯片,输入端过长过短,摘要幻灯片输入端过长过短,74,摘要幻灯片,7,、倾倒综合症：,进食,1020,分钟后感上腹闷胀、不适、心慌、出汗、头晕、恶心等。,处理；多数病人逐渐适应，症状缓解，对极少数不愈者，行二次手术改毕罗,1,式或行,RouxY,空肠吻合术。,摘要幻灯片7、倾倒综合症：,75,摘要幻灯片,Rouxy,摘要幻灯片Rouxy,76,摘要幻灯片,Rouxy,摘要幻灯片Rouxy,77,摘要幻灯片,8,、吻合口溃疡：,常因胃切除不够，输入段过长或胃窦粘,膜切除不彻底所致。极易并发穿孔、出,血。,处理：重新规范的胃大部切除术或迷走,N,切断术。,摘要幻灯片8、吻合口溃疡：,78,摘要幻灯片,9,、碱性反流性胃炎：多在术后,1-2,年发生 主要表现：,A,、剑突下持续性烧灼痛，抗酸,剂无效；,B,、呕吐胆汁；,C,、体重下降。此称为三联症。活检示慢性萎缩性胃炎。,处理：严重者改行,Roux-Y,手术。,摘要幻灯片9、碱性反流性胃炎：多在术后1-2年发生,79,摘要幻灯片,10,、残胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后发生残胃原发性癌。钡造影或胃镜,+,病检可明确诊断。,处理：行根治术。,11,、营养性障碍：包括体重下降，贫血，骨质软化，腹泻和脂肪泻。,摘要幻灯片10、残胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后发,80,摘要幻灯片,12,、低血糖综合症：幽门切除后食物快速进入空肠，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰岛素而发生反应性低糖血症。在进食,2-4,小时后出现心慌、无力、眩晕、出汗等，甚至虚脱。,处理：同倾倒综合症。,摘要幻灯片12、低血糖综合症：幽门切除后食物快速进入空肠，大,81,胃癌,carcinoma of stomach,病因,环境、饮食及生活因素,HP,感染,癌前病变：溃疡、胃息肉、慢性萎缩,性胃炎、残胃,遗传因素,胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄,40,60,岁，男多于女，约,3:1,。,胃癌 carcinoma of stomach 病因,82,早期胃癌：,病变仅限于粘膜和粘膜下。,小胃癌：,10mm,以下；微小胃癌：,5mm,以下；一点癌,2,进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变,侵犯粘膜下,肿瘤好发部位：多见于胃窦部（,50%,）,，其次为胃小弯、贲门，胃体,早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下。,83,组织学分型：,95%,为腺癌。,普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低,分化腺癌、粘液腺癌印戒细胞癌。,特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌,和未分化癌,胃十二指肠课件,84,胃癌,胃癌,85,胃癌,胃癌,86,型：隆起型，癌肿突出约,5mm,以上；,型：浅表型，癌肿隆起或低陷在,5mm,以内，,a,型：表面隆起型, b,型：平坦型, c,型：凹陷型；,型：凹陷型：深度超过,5mm,。,还有混合型,型：隆起型，癌肿突出约5mm以上；,87,胃癌,胃癌,88,进展期胃癌：,（,1,）肿块型：,（,2,）溃疡型癌：,（,3,）弥漫型癌：,进展期胃癌：,89,摘要幻灯片,胃癌分型,摘要幻灯片胃癌分型,90,胃癌,(7),胃癌的扩散和转移,1,直接浸润,2,淋巴转移,3,血行转移,4,种植转移,转移至卵巢称,krukenberg,瘤,胃癌的好发部位,临床病理分期,胃癌,胃癌(7)胃癌的扩散和转移胃癌,91,胃 的 淋 巴,胃 的 淋 巴,92,胃十二指肠课件,93,早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻,晚期：消瘦、贫血、腹水、恶液质等,临 床 表 现,早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，,94,诊 断：早期诊断困难,提高胃癌早期诊断的三项关键手段，,即,X,线钡餐、纤维胃镜及胃液细胞学检,查,诊 断：早期诊断困难,95,摘要幻灯片,对下述病人应详细检查：,（,1,）中老年人，有长期溃疡病史近期症状明显改变或疼痛规律改变，特别是原来有效的药物不能控制症状者；,（,2,）对有癌前期病变者，定期复检。,摘要幻灯片对下述病人应详细检查：,96,摘要幻灯片,X,胃溃疡,摘要幻灯片X胃溃疡,97,摘要幻灯片,X,胃癌,摘要幻灯片X胃癌,98,胃癌,胃癌,99,胃癌,胃癌,100,胃十二指肠课件,101,胃十二指肠课件,102,胃十二指肠课件,103,胃十二指肠课件,104,治 疗,以手术为主的综合治疗（,内镜治疗、动,脉内药物的灌注下栓塞疗法、化学疗法）,术前要进行支持疗法纠正贫血，根据病情及具体情况采用姑息切除和不同层次的根治。,治 疗,105,根治性全胃切除术,(1),根治性全胃切除术(1),106,根治性全胃切除术,(2),根治性全胃切除术(2),107,根治性全胃切除术,(3),根治性全胃切除术(3),108,根治性全胃切除术,(4),根治性全胃切除术(4),109,根治性全胃切除术,(5),根治性全胃切除术(5),110,根治性全胃切除术,(6),根治性全胃切除术(6),111,根治性全胃切除术,(7),根治性全胃切除术(7),112,根治性全胃切除术,(8),根治性全胃切除术(8),113,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,114,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,115,