第8版-肺部感染性疾病gai课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章,肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,第六章第二篇 呼吸系统疾病,1,掌握：1、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标准、常见致病菌,2、重症肺炎诊断标准及治疗原则,3、常见细菌性肺炎的病原菌、临床表现与治疗原则、典型的影像学表现。,讲授目的和要求,掌握：1、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标准、常,2,肺炎（pneumonia）是指,远端气道、肺泡和肺间质,的炎症，,临床上通常以,发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛,为主要特征。,第一节 肺炎概述,肺炎（pneumonia）是指远端气道、肺泡和肺间质的炎症，,3,（二）病原体分类,1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等）,2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）,3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）,4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）,5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体 寄生虫等）,6、物理、化学及过敏性肺炎,（二）病原体分类 1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,4,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：,1,、社区获得性肺炎（,community accquired pneumonia,，,CAP,）,2,、医院获得性肺炎（,hospital accquired pneumonia,，,HAP,）,（三）患病环境分类 按发生环境可分为：,5,1,、社区获得性肺炎（,CAP,）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后,平均潜伏期内,发病的肺炎,肺炎链球菌居首位（40%）,革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺,6,相对缓脉：军团菌、Q热、鹦鹉热支原体肺炎,实验室：1、WBC减少、酗酒、肺炎链球菌感染是青年CAP不良预后的重要征兆。低钠血症、低磷血症是军团菌肺炎诊断的重要参考。,第8版-肺部感染性疾病gai课件,7,社区获得性肺炎（,CAP),临床诊断依据：,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；,发热大于38；,肺实变体征和,/,或湿罗音；,WBC10X10,9,/L,或,38,WBC,增多或减少,脓性气道分泌物,医院内获得性肺炎（HAP),11,重症肺炎的诊断标准,美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)几经修订,于2007年发表了成人CAP处理的共识指南,其重症肺炎标准如下:,主要标准,:需要有创机械通气; 感染性休克需要血管收缩剂治疗。,次要标准,:R30次/分;；氧合指数(PAO,2,/FiO,2,) 250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍; 氮质血症(BUN 20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.010,9,)； 血小板减少(血小板10.010,9,/L)； 低体温(T80%,，并有核左移或中毒颗粒,痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性,痰培养及血培养：可以确定病原体,PCR,和荧光标记抗体检测,实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗,34,七、实验室检查,痰标本送检注意事项,器皿洁净无菌,用药之前收集,避免污染,取深部咳出的脓性或铁锈色痰,漱口后取痰,七、实验室检查 痰标本送检注意事项,35,八、,X,线检查,1,、,早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。,2,、实变期实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。,3,、消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病,3-4W,完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎,。,八、X线检查,36,Imageology,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。,肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。,消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,Imageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一,37,右中叶肺炎,正位片,X,线检查,右中叶肺炎X线检查,38,右中叶肺炎,右侧位片,右中叶肺炎,39,支气管充气征,支气管充气征,40,诊 断,症状,体征,血常规,胸片,病原学,诊 断症状,41,Diagnosis,症 状,高热、胸痛和,咳铁锈色痰等,体 征,口唇疱疹,肺实变等,典型肺部,X,线片,金标准,病原学诊断,Diagnosis 症 状体 征典型肺部X线片金,42,鉴别诊断,1.,金黄色葡萄球菌肺炎,2.,肺炎支原体肺炎,3.,侵袭性肺曲霉病,4.,肺结核,5.,肺癌,6.,其他,:,如急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺部疾病（肺间质纤维化，肺水肿，肺不张，血管炎，嗜酸细胞增多症，肿瘤肺侵润）,鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎,43,治 疗,1.,抗菌药物治疗,2.,支持治疗,3.,并发症的处理,4.,感染性休克的治疗,治 疗1.抗菌药物治疗,44,1.,抗菌药物治疗,首选：,青霉素,G,240,万单位,/D-3000,万单位,/D,对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、耐药者糖肽类如万古霉素等,疗程：通常,14,天，或退热后,3,天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,1.抗菌药物治疗首选：青霉素G 240万单位/D-3000万,45,2.,支持疗法,卧床休息,补充热量、水分、蛋白质及维生素等,2.支持疗法卧床休息,46,3.,并发症的处理,若体温降而复升或,3,天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染（胸膜炎，心包炎，阻塞性肺炎）、混合感染、药物热或并存其它疾病,怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能,47,4.,感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等,血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压,90 mmHg,，以保证重要器官的血液供应,控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整,糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者,纠正水、电解质和酸碱紊乱,处理心衰,4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等,48,预 防,避免诱发因素,注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期,1,5,年,预 防 避免诱发因素,49,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌,急性肺部化脓性感染,易患者：,糖尿病、血液病、肝病、营养不良、,酒精中毒、艾滋病、支气管,-,肺病患者,葡萄球菌肺炎 葡萄球菌,50,病因和发病机制,金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素,具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用,外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、,-,内酰胺酶、,凝固酶,等,院内感染占,11,25%,耐甲氧西林金葡菌株,（,MRSA,）,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,腐生葡萄球菌,病因和发病机制金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒,51,病理,吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等,血源性感染：,皮肤感染灶,败血症,肺脓肿,病理吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张,52,临床表现,症状,：,高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。,体征：,不平行,胸部,X,线：,肺段或肺叶,实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊腔。脓胸或脓气胸,四大,X,线征象：,肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。,易变性。,临床表现症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重症者,53,第8版-肺部感染性疾病gai课件,54,实验室检查,1,、,WBC 15,2510,9,/L,（高达,5010,9,/L,）,N:90%,，核左移并有中毒颗粒,2,、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为,金葡菌，凝固酶阳性,3,、胸部,X,线,实验室检查,55,诊断,全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多,X,线表现,痰、胸液、血和肺穿刺物培养,诊断全身毒血症状,56,血源性金黄色葡萄球菌肺炎,血源性金黄色葡萄球菌肺炎,57,治疗,早期引流原发病灶,选用敏感的抗菌药物：,1,、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）,2,、联合氨基糖苷类（阿米卡星）,阿莫西林、氨苄西林与,-,内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效,3,、对,MRSA,，应选用万古霉素、替考拉宁等,4,、,疗程,6,8,周,治疗,58,第三节其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症,占非细菌性肺炎的,1/3,以上，或各种原因引起的肺炎的,10%,第三节其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎,59,Etiology-,mycoplasma pneumoniae,无细胞壁，故呈多形性,呼吸道传播,一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮,损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关,Etiology- mycoplasma pneumonia,60,病因和发病机制,在无细胞培养基上生长的最小微生物之一,通过呼吸道传播,以儿童及青年人居多，婴儿,间质性肺炎,应考虑本病,病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞,其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的,过敏反应,有关,病因和发病机制在无细胞培养基上生长的最小微生物之一,61,病理,肺部病变：片状或融合成,支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎,肺泡内可含少量渗出液,可发生灶性肺不张,肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润,支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落,胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液,病理肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎,62,临床表现,症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等,体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大,胸部体检无明显体征,肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）,临床表现症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、,63,临床特点,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群,症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状,刺激性咳嗽为本病突出症状,未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）,肺部体征不明显,可有肺外器官受累表现,临床特点起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群,64,实验室和其他检查,X,线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见,血,WBC,正常或略增高,冷凝集试验阳性,1,：,32,血清支原体抗体,IgM,测定,1,：,64,单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及,PCR,技术等,实验室和其他检查X线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，,65,X,线特点,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布,可呈间质性肺炎改变,3-4,周病灶可自行消散,3,周后,X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布3周后,66,诊断与鉴别诊断,临床表现、,X,线表现、血清学检查,与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别,与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别,诊断与鉴别诊断临床表现、X线表现、血清学检查,67,Diagnosis,症状、体征和,X,线表现缺乏特异性,刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病,血清学检查是本病的,主要诊断手段,冷凝集试验,支原体抗体检测,Diagnosis 症状、体征和X线表现缺乏特异性,68,治疗,大环内酯类抗生素，,如红霉素，是肺炎支原体感染的首选药物。,1,、红霉素,2g/d,2,、罗红霉素,0.3g/d,3,、阿奇霉素,0.5g/d,喹诺酮类,:,左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等,四环素类,疗程为,2,3,周,治疗大环内酯类抗生素，如红霉素，是肺炎支原体感染的首选药物。,69,病毒性肺炎,病毒性肺炎,70,病毒性肺炎的概念,病毒性肺炎,(viral pneumonia),是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。,可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。,大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。,密切接触的人群或有心肺疾病者容易被传染。,婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。,病毒性肺炎的概念,71,病因和发病机制,成人感染：常见为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和巨细胞病毒等。,免疫抑制宿主感染：疱疹病毒和麻疹病毒。,骨髓移植和器官移植受者：,易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。,患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染。,免疫抑制宿主：还常继发真菌感染（卡氏肺孢子菌）。,飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。,病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。,病因和发病机制成人感染：常见为甲、乙型流感病毒、腺病,72,病理（,1,）,病毒侵入细支气管上皮,细支气管炎。,感染可波及肺间质与肺泡,肺炎。,气道上皮广泛受损，粘膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜,气道防御功能降低，易招致细菌感染。,单纯病毒性肺炎,多为,间质性肺炎,：,肺泡间隔有大量单核细胞浸润、肺泡水肿、被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散距离加宽。,病理（1）病毒侵入细支气管上皮细支气管炎。,73,病理（,2,）,肺炎多为局灶性或弥漫性，亦可呈实变。,肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。,炎性介质释出：直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛,临床上表现为气道反应性增高。,病变吸收后可留有肺间质纤维化,。,病理（2）肺炎多为局灶性或弥漫性，亦可呈实变。,74,临床表现,病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节。,临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。,但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出。,常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。,临床表现病毒性肺炎好发于病毒疾病流,75,临床表现,老年人：易发生重症病毒性肺炎，表现为：,呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。,常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。,临床表现老年人：易发生重症病毒性肺,76,实验室和其他检查,血常规：白细胞正常、稍高或偏低。,痰涂片,:,白细胞以单核细胞居多。,痰培养,:,常无致病细菌生长。,胸部,X,线,:,肺纹理增多，磨玻璃状阴影；,小片状浸润或广泛浸润、实变，,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，,大叶实变及胸腔积液者均不多见。,病毒性肺炎的致病原不同，其,X,线征象亦有不同特征。,实验室和其他检查血常规：白细胞正常、稍高或偏低。,77,诊断,诊断依据：临床症状、,x,线改变，并排除由其他病原,体引起的肺炎,临床诊断,确诊有赖于病原学检查：,病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测。,呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体：提示病毒感染,但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。,血清学检查：,常用：特异性,IgG,、,IgM,抗体检测。,诊断诊断依据：临床症状、x线改变,78,治疗,以对症治疗为主：,休息： 卧床休息，居室空气流通、温湿度适宜。,饮食： 富含维生素、蛋白质、易消化的清淡饮食。,多饮水。,酌情静脉输液、吸氧。,保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物。,隔离消毒：预防交叉感染。,治疗以对症治疗为主：,79,抗病毒治疗：,目前已证实较有效的病毒抑制药物有：,利巴韦林,(,三氮唑核苷、病毒唑,),：,广谱抗病毒药，对呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒有效。,阿昔洛韦,(,无环鸟苷,),：为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。,临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。,更昔洛韦：为无环鸟苷类似物，抑制,DNA,合成。,主要用于巨细胞病毒感染。,治疗,抗病毒治疗：目前已证实较有效的病毒抑制药物有： 治疗,80,奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。,阿糖腺苷：为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。,金刚烷胺,(,金刚胺,),：人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。,抗病毒治疗,奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用,81,治疗,抗生素的应用：,无继发性细菌感染时不宜预防性应用抗生素；,一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗,生素。,糖皮质激素：,对病毒性肺炎疗效仍有争论。,中药的应用：,热毒宁注射液，痰热清注射液，喜炎平注射液，血必净注射液，参麦注射液等。,治疗抗生素的应用：,82,临床常见的病毒性肺炎,流感病毒肺炎,麻疹病毒肺炎,疱疹病毒肺炎（带状疱疹及单纯疱疹）,巨细胞病毒肺炎,临床常见的病毒性肺炎流感病毒肺炎,83,【附】传染性非典型肺炎,病原体,SARS,冠状病毒,（,SARS-associated coronavirus,）,常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性,56,以上,90,分钟即可杀死病毒,病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated,84,发病机制和病理,SARS,病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播,发病机制未明,病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,发病机制和病理SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的,85,临床表现,潜伏期,2,10,天,起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于,38,，严重时可有气促、呼吸窘迫,肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,临床表现潜伏期210天,86,实验室和其他检查,1,、实验室检查,WBC,计数正常或下降,常有淋巴细胞计数减少,血小板可下降,实验室和其他检查1、实验室检查WBC计数正常或下降,87,2,、胸部影像学检查,X,线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影,多发性，双侧性,双下肺多见,胸部,CT,表现为磨玻璃影、碎石路样改变,2、胸部影像学检查X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影,88,SARS,胸部,X,线表现演变过程,SARS胸部X线表现演变过程,89,SARS,胸部,CT,表现,SARS胸部CT表现,90,3,、病原学检查,病毒分离,聚合酶链反应（,PCR,）,检测特异性,IgM,、,IgG,抗体,3、病原学检查病毒分离,91,诊 断,对于有,SARS,流行病学依据，有症状，有肺部,X,线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出,SARS,临床诊断,在临床诊断的基础上，若分泌物中,SARS,冠状病毒,RNA,检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度,4,倍及以上增高，则可作出确定诊断,诊 断对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变,92,治 疗,抗病毒治疗,一般治疗,激素治疗,机械通气,并发症治疗,治 疗 抗病毒治疗,93,3.,侵袭性肺曲霉病,(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素,肺部症状和体征,胸部,CT,：结节影、晕轮征、新月征,痰或支气管肺泡灌洗液（,BALF,）找曲霉菌或培养阳性,痰或,BALF,曲霉半乳甘露聚糖（,GM,）测定,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary,94,图,1,d0,图,3,d10,图,2,d3,侵袭性肺曲霉病,CT,表现的演变,图1图3图 2侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,95,复习思考题,1、肺炎诊断的程序,2、肺炎的环境分类及定义、诊断标准,3、重症肺炎的诊断标准及处理原则,4、MDR、PDR的定义,复习思考题1、肺炎诊断的程序,96,1、指对下列,5,类抗生素中的,3,类及,3,类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistance,MRD）。,2、,5,类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）,抗假単胞菌的头孢菌素类,碳青酶烯类,B-,内酰胺酶复合制剂,喹诺酮类,氨基糖苷类,3、MRSA:甲氧西林耐药金葡菌。,1、指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐,97,