概述白血病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,内 科 学,1,学习交流,PPT,内 科 学1学习交流PPT,白血病,2,学习交流,PPT,白血病2学习交流PPT,第一节 概 述,白血病(leukemia)是一类源于造血干细胞的恶性,克隆性疾病,白血病细胞的特点：,自我更新增强、增殖失控、,分化障碍、凋亡受阻,最终使正常造血受抑制，并可浸润其他器官组织,3,学习交流,PPT,第一节 概 述白血病(leukemia)是一类源于,急性白血病,(Acute leukemia，AL),慢性白血病,(chronic leukemia，CL),慢性髓系白血病,(CML),慢性淋巴细胞白血病,(CLL),急性髓系白血病,(AML),急性淋巴细胞白血病,(ALL),急性混合细胞白血病,(MPAL),少见类型白血病,毛细胞白血病、,幼淋巴细胞白血病、,浆细胞白血病等,4,学习交流,PPT,急性白血病慢性髓系白血病急性髓系白血病少见类型白血病毛细胞白,发 病 情 况,发病率约为3-4/10万,AML最常见，其次为ALL、CML,CLL少见，发病率明显低于西方国家,成人最常见的白血病类型是AML，儿童则为ALL,占我国恶性肿瘤所致死亡率的第6位(男性)和第7位(女性),占儿童及35岁以下成人恶性肿瘤死亡率的第一位,5,学习交流,PPT,发 病 情 况发病率约为3-4/10万5学习交流PPT,病 因,生物因素：,人类,T,淋巴细胞病毒,型,物理因素：,X射线、射线等电离辐射,发病风险的高低取决于放射剂量、时间和年龄,照射可致,DNA突变,、断裂和重组，引起骨髓抑制,化学因素：,工业毒物：苯及含苯的有机溶剂,药物：乙双吗啉、烷化剂及拓朴异构酶,抑制剂,遗传因素：,同卵双胎、具有遗传倾向的综合征,其他血液病：,MDS、淋巴瘤,、多发性骨髓瘤、,PNH,6,学习交流,PPT,病 因生物因素：人类T淋巴细胞病毒型6学习交流P,发 病 机 制,可能是多步骤的，至少两类分子事件共同参与,二次打击学说,克隆性异常造血细胞生成，并获得增殖和/,或生存优势，多有凋亡受阻,造血细胞分化阻滞或分化紊乱,两类分子事件共同参与白血病发生,7,学习交流,PPT,发 病 机 制可能是多步骤的，至少两类分子事件共同参与两类分,第二节 急性白血病,8,学习交流,PPT,第二节 急性白血病8学习交流PPT,AML的FAB分型,1976年由法-英-美协作组提出,以骨髓形态学为基础,共分8型,原始细胞比例下限为 30%,9,学习交流,PPT,AML的FAB分型1976年由法-英-美协作组提出9学习交流,10,学习交流,PPT,10学习交流PPT,AML的WHO分型,最新版本在2008年提出,综合考虑骨髓形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molecular biology)特点，即MICM分型,原始细胞比例下限为 20%,当原始细胞比例1010,9,/L者称为,白细胞增多性白血病,，10010,9,/L者称为,高白细胞性白血病,小部分患者白细胞可,80g/L（合并白细胞淤滞除外）,维持血小板,1010,9,/L,输注前宜辐照和使用去白细胞滤器,防治高尿酸血症肾病,水化、碱化、降尿酸,纠正电解质失衡,维持营养,23,学习交流,PPT,一般治疗成分输血23学习交流PPT,抗白血病治疗,诱导缓解治疗,缓解后治疗,巩固化疗,造血干细胞移植,24,学习交流,PPT,抗白血病治疗诱导缓解治疗缓解后治疗巩固化疗造血干细胞移植24,完全缓解的定义,白血病的症状和体征消失,外周血中性粒细胞绝对值1.510,9,/L， PLT10010,9,/L，血涂片中无白血病细胞,骨髓中原始粒型+型（原单十幼单或原淋十幼淋）5%，M3型原粒十早幼粒5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系正常,理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失,25,学习交流,PPT,完全缓解的定义白血病的症状和体征消失25学习交流PPT,非APL的诱导缓解治疗,“3+7”方案,蒽,环类药物+,标准剂量阿糖胞苷,最常用的是IA方案和DA方案，总CR率为50%80%，但IA的1疗程CR率高于DA,高三尖衫酯碱(HTT)与上述方案联合组成HAD、HAA等方案，可进一步提高CR率,中、大剂量Arac联合蒽环类的方案不能提高CR率，但可延长年轻患者的DFS,26,学习交流,PPT,非APL的诱导缓解治疗“3+7”方案26学习交流PPT,常用化疗方案,27,学习交流,PPT,常用化疗方案27学习交流PPT,复查骨髓时机,骨髓抑制期（停化疗后第714天）,恢复期（停化疗后第2128天）,1疗程获CR者DFS长,2个标准疗程仍未CR者提示存在原发耐,药，需换化疗方案或行allo-HSCT,非APL的诱导缓解治疗,28,学习交流,PPT,复查骨髓时机非APL的诱导缓解治疗28学习交流PPT,APL的诱导缓解治疗,全反式维甲酸(ATRA)+蒽环类药物,ATRA：2045mg/(m,2,d),砷剂小剂量能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡，国内常用的诱导方案为ATRA+蒽环类+砷剂,不能耐受蒽环类的选用ATRA+砷剂,治疗过程中需高度警惕分化综合征,29,学习交流,PPT,APL的诱导缓解治疗全反式维甲酸(ATRA)+蒽环类药物29,分化综合征,初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者较易发生,机制：,细胞因子大量释放、黏附分子表达增加,临床表现,发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、,胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急,性肾功能衰竭甚至死亡竭,治疗,出现上述任一表现，均可考虑加用激素，同时,予吸氧、利尿、可暂停ATRA,30,学习交流,PPT,分化综合征30学习交流PPT,缓解后治疗,CNSL预防,初诊WBC,10010,9,/L、伴髓外病变、,M4/M5、伴t(8;21)或inv(16)的患者应在CR,后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次,APL患者CR后至少预防性鞘内用药3次,APL：获取分子学缓解后需以化疗、ATRA及砷剂交替维持治疗约2年,31,学习交流,PPT,缓解后治疗CNSL预防31学习交流PPT,缓解后治疗,年龄,60岁的患者，根据危险度分组选择不同的治疗方案,预后不良组:首选异基因移植(allo-HSCT),预后良好组(非APL):首选大剂量阿糖胞苷(HD Ara-c)为基础的化疗,预后中等组:配型相合的allo-HSCT和HD Ara-C为基础的化疗均可选用,自体移植：无法行allo-HSCT的预后不良组、部分预后中等组及预后良好组,32,学习交流,PPT,缓解后治疗32学习交流PPT,缓解后治疗,无法进行危险度分组者参考预后中等组治疗,若初诊时的WBC,10010,9,/L，按预后不良组治疗,因年龄、合并症等原因无法采用上述方案者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持,33,学习交流,PPT,缓解后治疗33学习交流PPT,复发的定义,CR后在外周血重新出现白血病细胞,骨髓原始细胞5%(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等),髓外出现白血病细胞浸润,34,学习交流,PPT,复发的定义CR后在外周血重新出现白血病细胞34学习交流PPT,复发、难治性AML的治疗(非APL),无交叉耐药的新药组成联合化疗方案,中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案,含G-CSF的预激方案,HSCT：再诱导达CR后应尽快进行,临床试验：耐药逆转剂、新的靶向药物、生物治疗,35,学习交流,PPT,复发、难治性AML的治疗(非APL)无交叉耐药的新药组成联,ATOATRA再诱导,CR后融合基因转阴者:,自体HSCT或砷剂（不适合移植者）,CR后融合基因仍阳性者,allo-HSCT或参加临床试验,复发APL的治疗,36,学习交流,PPT,ATOATRA再诱导复发APL的治疗36学习交流PPT,老年AL的治疗,常伴有不良染色体核型,合并一定基础疾病,可能由MDS转化或继发于一定的理化因素,提倡个体化治疗,多数患者化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率,体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的治疗方案,有HLA相合同胞供体者可行非清髓性造血干细胞移植(NST),37,学习交流,PPT,老年AL的治疗 常伴有不良染色体核型37学习交流PPT,预 后,若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右,部分患者可通过现代治疗长期生存,APL若能避免早期死亡，则预后良好，多可治愈,以下类型预后较差,继发于放、化疗或MDS,需要多疗程化疗方能缓解,多药耐药,复发,合并髓外白血病,38,学习交流,PPT,预 后若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右38学习,展 望,全基因组测序、全外显子测序、第二代测序等基因组技术的飞速发展有望发现更多白血病相关的遗传学异常,进一步完善AL的分子学分型、优化AL的治疗,指导新靶向药物的研发,指导药物基因组学研究,39,学习交流,PPT,展 望全基因组测序、全外显子测序、第二代测序等基因组,思 考 题,急性白血病的诊断标准？,急性白血病的临床表现？,急性白血病的治疗原则？,急性早幼粒细胞白血病的诱导缓解治疗？,分化综合征的临床表现及治疗？,ALL及AML（非APL）的诱导缓解方案？,40,学习交流,PPT,思 考 题急性白血病的诊断标准？40学习交流PPT,