儿童医院小儿哮喘课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童,支气管哮喘 的诊断和治疗,湖南省儿童医院 饶花平,支气管哮喘的定义,由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致易感个体气道高反响性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2021;46(10):745-753.,气管镜下的哮喘本质：,气道炎症,正常人,哮喘病人,儿童哮喘诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空,气、物理和化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。,2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、支气管扩张剂有显著疗效。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5、临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少具备以下一项试验阳性：,1支气管激发试验或运动试验阳性；,2支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML；,3最大呼气流速PEF日内变异率或昼夜波动率20；,符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,儿童哮喘诊断标准,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长,上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解,除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5. 临床表现不典型者如无明显喘息或哮鸣音，应至少具备以下1项：,支气管激发试验或运动激发试验阳性；,证实存在可逆性气流受限：,支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体冲动剂如沙丁胺醇后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12,或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12,最大呼气流量PEF每日变异率连续监测1-2周20,符合第14条或第4、,5条者，可以诊断为哮喘,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2021;46(10):745-753.,哮喘的诊断通常根据患儿的病症及病史确定。,患儿出现喘息并有以下病症时高度提示哮喘的诊断：,反复发作的喘息1次/月,出现运动诱发的咳嗽/喘息,与病毒感染无关的夜间咳嗽,无季节变化的喘息,喘息病症持续至3岁以后,病症在接触剌激物如化学气雾剂、花粉、烟,雾、动物皮毛、气温变化等时出现或加重,儿童哮喘的诊断,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,过敏状态检测：, 吸入变应原致敏是儿童开展为持续性哮喘的主要,危险因素；, 儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险,性，并可预测持续性哮喘的发生。, 对于所有反复喘息疑心哮喘的儿童，均推荐进行,变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测,定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。,5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：,喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学,龄前儿童也会发生反复喘息。,5岁以下,儿童喘息的临床表现和自然病程有其年龄特点,可分为三种临床类型：,早期一过性喘息,早期起病的持续性喘息,(,指,3,岁前起病,),迟发性喘息,/,哮喘,5岁以下儿童喘息的特点,早期一过性喘息,好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关,早期起病的持续性喘息(指3岁前起病),有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作,2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染,无明显的患者或家族过敏史,喘息病症一般持续至学龄期，但相当局部患儿病症会持续至12岁。,5岁以下儿童喘息的特点,迟发性喘息/哮喘,该类型患儿哮喘病症常会持续至学龄期乃成人期,有典型的过敏史，如湿疹等,存在典型哮喘的气道病理改变,5岁以下儿童喘息的特点,婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素哮喘预测指数,哮喘预测指数：,能有效地用于预测3岁内喘息儿童开展为,持续性哮喘的危险性。,哮喘预测指数：,在过去一年喘息4次，具有1个主要或2个次要危险因素,哮喘预测指数阳性，那么预示3岁以后哮喘可能发生。,婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素哮喘预测指数,主要危险因素：,父母有哮喘病史,经医生诊断为特应性皮炎湿疹,有吸入变应原致敏的依据,次要危险因素：,有食物变应原致敏的依据,外周血嗜酸粒细胞水平升高,与感冒无关的喘息,哮喘指数阳性，建议按哮喘标准治疗。,1咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间或清晨,发作，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重。,干咳痰少；,2临床无感染征或长期抗生素治疗无效。,3用支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解,除外其他原因引起的慢性咳嗽。,5支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率20%,6有个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测。,以上14项为根本诊断条件。,咳嗽变异性哮喘CVA),哮喘的鉴别诊断,哮喘的鉴别诊断,鉴别诊断,异物吸入,先天性喉喘鸣,毛细支气管炎,胃食道返流,儿童心源性哮喘,支气管淋巴结结核,上气道咳嗽综合征,哮喘和毛细支气管炎的鉴别,儿童哮喘 毛细支气管炎,病因 多因素：遗传、感染、免疫性 病毒感染，以RSV为主,发病年龄 各年龄组 以2-6月婴儿为多,病症 起病急，可突发突止， 起病急，缺氧，,无中毒病症 呼吸困难,体征 哮鸣音，呼气相延长 哮鸣音，粗中细湿罗音,胸片 肺气肿 支气管周围炎、肺气肿,复发 有 一般无,支扩剂 显效 有效,儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别,儿童哮喘 先天性喉喘鸣,病因 多因素遗传感染免疫性 喉部软骨发育异常,发病年龄 各年龄组 多于生后7-14天出现,临床特征 下呼吸道阻塞 上呼吸道阻塞,呼气性呼吸困难 吸气性呼吸困难,体征 哮鸣音，呼气相延长 吸气性喘鸣音，,治疗及 解痉和抗变态反响治疗 多于6个月-2岁后,归转 复发 喘鸣消失,儿童哮喘 异物吸入,病因 反复发作哮喘史 异物吸入史,发病年龄 各年龄组 10岁，尤3岁,病症 咳嗽、喘息、呼吸困难 阵发性呛咳、呼吸困难,胸片 无异常发现 纵隔摆动、肺不张、肺气肿,支气管,舒张试验 + -,缓解规律 支气管扩张剂治疗缓解 支气管镜取出异物后缓解,儿童哮喘与异物吸入鉴别,儿童哮喘 心源性哮喘,病史 反复发作哮喘史 心脏病，肾炎,发病年龄 各年龄组 中老年,体征 呼气相延长，哮鸣音 湿罗音，左心房扩大,心电图 无异常 心律失常，或房屋肥大,超声心动图 正常 异常,支气管,舒张试验 + -,缓解方法 吸入平喘药 强心，利尿，血管扩张剂,儿童哮喘与心源性哮喘鉴别,上气道咳嗽综合征UACS,各种原因引起的上呼吸道炎症，包括过敏性和非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎性分泌物倒流入咽，甚至气管，并剌激咳嗽感受器产生慢性咳嗽，以往统称为鼻后滴漏综合症PNDS，现改称UACS。, 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部根底疾病, 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉, 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观, 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物, 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区, 治疗后咳嗽明显减轻,上气道咳嗽综合征UACS,鼻后滴流综合征,喉咽部后壁呈鹅软石样观,感染后咳嗽, 呼吸道感染后的平均咳嗽时间13周，但有10%的,咳嗽时间会超过4周；, 37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、,肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。, 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒,特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病,毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是,儿童慢性咳嗽常见的原因。, 主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对,受体冲动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于5岁,的学龄前儿童。,机理,增加气道反响性,改变体内神经的调控机制,改变小气道组织结构,管壁增厚,粘液分泌,增加气道炎症反响,非特异性免疫细胞反响增强,病毒可以引起T淋巴细胞反响,呼吸道病毒感染与哮喘,哮喘的治疗,指近3个月内不同频度和或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症,分 期,急性发作期,临床缓解期,慢性持续期,分期,指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症，或原有病症急剧加重,指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2021;46(10):745-753.,哮喘分级,病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘标准治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。,哮喘控制水平分级：用于评估已标准治疗的哮喘患儿是否到达哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以到达并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者到达临床控制(表2)。,急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，其起病缓急和病情轻重不一，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。,治疗前哮喘病情严重度分级,(表1),病症日间 病症夜间 或,变异率,一级 次周 次月 ,间歇发作 发作间期无病症 ,二级 次周 次月 ,轻度持续 但次天 ,发作时可能影响活动,三级 每日有病症 次周 ,中度持续 发作时影响活动 ,四级 连续有病症 频繁 ,重度持续 体力活动受限 ,哮喘控制水平2006年GINA(表2),特征,控制,(包括以下所有),部分控制,(任何一周内任一指标),未控制,白天症状,无(两次或以下/周),大于两次/周,一周中出现部分控制中的三项或以上特征,活动受限,无,任一,夜间症状/惊醒,无,任一,需要急救药物治疗,无(两次或以下/周),大于两次/周,肺功能(PEF或FEV1),正常,2 d/周或2 d/周但多次出现,有,2 次/周,有,3 次/年,注：1评估过去2-4周日间病症、夜间病症/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；2出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2021;46(10):745-753.,哮喘急性发作时病情严重度分级,(表3),临床特点 轻度 中度 重度 危重度,气促 活动时 走路时 休息时,体位 可平卧 坐位 拱背位,谈话 能成句 成短句 说单字 难以说话,意识 可能有激惹 经常激惹 经常激惹 嗜睡、意识模糊,呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或暂停,三凹征 一般没有 通常有 通常有 胸腹反常呼吸,哮鸣音 散在常在呼气未 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱甚至消失,脉搏/分 120 减慢或不规那么,吸入2冲动 80 60-80 60或作用持,剂后PEF预计值 续时间8.0 0.95 0.91-0.95 12Y 1 1 2,急性发作的快速缓解,急性发作期治疗,2、糖皮质激素：,全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的,一线药物。,早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h,即可显示明显的疗效。,药物剂量：,泼尼松12mg/(kgd)，口服,琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，静脉注射,甲泼尼龙12mg/(kg次)，静脉注射,根据病情可间隔48h重复使用。,急性发作期治疗,3抗胆碱药：,异丙托溴铵每次250500g，参加2受体冲动,剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入,2受体冲动剂。4氨茶碱：,负荷量46mgkg(250mg)，缓慢静脉滴,注2030 min，继之根据年龄持续滴注，维持剂,量0.71 mg/(kgh)，,已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持,续静脉滴注。,可采用间歇给药方法，每68小时缓慢静脉,滴注46mg/kg。,急性发作期治疗,5硫酸镁：2540mg/(kgd)(2 gd)，,分12次，参加10葡萄糖溶液20ml缓,慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用13,d。如过量可静注10葡萄糖酸钙拮抗。 儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素,、2受体冲动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给,予辅助机械通气治疗。,临床缓解期的处理,1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病,情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、,胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以,减轻哮喘发作病症。,3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如,使用最低有效维持量的ICS等。,临床缓解期的处理,4控制治疗的剂量调整和疗程：, 单用中高剂量ICS者，尝试在到达并维持哮喘控制3,个月后剂量减少50。, 单用低剂量ICS能到达控制时，可改用每天1次给药。,联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达,到低剂量ICS才考虑停用LABA。, 如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1,年内无病症反复，可考虑停药。, 有相当比例的5岁以下患儿哮喘病症会自然缓解，,对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两,次评估以决定是否需要继续治疗。,临床缓解期的处理,5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规,律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必,要的切实可行的预防措施，包括防止接触变应原、,防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。,6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏,性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这,些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的,治疗。,哮喘要到达控制的时间图:,100,%,改善,年,月,日,周,无夜间症状,PEF am,FEV,1,气道高反应,无短效,2,激动剂使用,日,周,月,年,哮喘的药物治疗,速效吸入型2受体冲动剂,短效口服2受体冲动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,全身性皮质激素,激,吸入型糖皮质激素,吸入长效2冲动剂,口服长效2冲动剂,抗白三烯药物,甲基黄嘌呤,色甘酸钠/尼多克罗米,全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,吸入装置的选择和使用要点,吸入装置,适用年龄,吸入方法,注意点,压力定量气雾剂(pMDI),7岁,缓慢地深吸气(30L/min或3-5s)，随后屏气10s,吸ICS后必须漱口,pMDI加储雾罐,各年龄,同上，需重复吸药多次,同上，避免塑料储雾罐静电的影响，5岁,快速深吸气(理想流速为60 L/min),吸ICS后必须漱口,雾化器,各年龄,缓慢潮气量呼吸伴间歇深吸气,选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量6 L/min；普通超声雾化器不适用于哮喘治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2021;46(10):745-753.,哮喘治疗药物-,长期,控制药物,吸入糖皮质激素,必可酮：二丙酸倍氯米松BDP,普米克：布地奈德、丁地去炎松BUD,辅舒酮：丙酸氟替卡松FP,全身糖皮质激素,白三烯调节剂,长效2受体冲动剂*+吸入糖皮质激素,舒利迭：丙酸氟替卡松FP+沙美特罗,信必可：普米克+福莫特罗,缓释茶碱,色甘酸钠,抗IgE,其它全身性类固醇助减剂,吸入长效2冲动剂LABA,沙美特罗 福莫特罗,高脂溶性药物 水溶性及中等脂溶性,通常20-30分钟起效 3-5分钟起效,维持时间达12小时 维持时间可达8-12小时,2受体选择性最高,剂量效应曲线平坦 效应随剂量增加而增,(非浓度依赖型) (浓度依赖型),沙美特罗与福莫特罗维持支气管扩张的时间相同，并且在提供对支气管收缩的保护方面显示了相同疗效，但它们在药理机制上有所区别。福莫特罗比沙美特罗起效更快 72,73，这使得它既能预防病症，又能缓解病症68。(page31),哮喘防治教育与管理,目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是到达哮喘良好控制目标最根本的环节。,哮喘防治教育与管理,一、教育内容1哮喘的本质、发病机制。2防止触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3哮喘加重的先兆、病症规律及相应家庭自我处理,方法。4自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮,喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择适宜的治疗方案。常,用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT),5了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人,装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反响的预防和处理,对策6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。,哮喘防治教育与管理,(二)教育方式 1门诊教育 2集中教育 3媒体宣传 4网络教育,中国,哮喘联盟网( )、,全球哮喘防治创议(GINA)网,(,),5定点教育,6医生教育,哮喘防治教育与管理,二、哮喘管理1建立医生与患者及家属间的伙伴关系,2确定并减少与危险因素接触,3建立哮喘专科病历,4评估、治疗和监测哮喘,既往不正确的诊断、治疗,原因：许多家长不愿意成认孩子患哮喘。,认为是气管炎、支气管炎、肺炎。或者说感冒后喉部有痰，呼呼作响。看以往病历记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音。不少病史，已屡次记录肺部听诊闻喘鸣或哮鸣音，仍诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反复用抗生素抗感染，而未抗炎治疗，导致哮喘“难治。,处理：,在诊断“难治之前，应首先评估既往诊断、治疗是否正确。,哮喘治疗的误区,既往不正确的诊断、治疗,原因： 医生或家长不知道或不接受全球统一的哮喘防治方案 GINA方案。,采用非常规治疗方法，只解痉，而无视缓解期的抗炎治疗。延误病情，导致“难治。,处理：,应大力推广GINA方案，详细了解以往治疗情况，特别注意有无长期反复应用2受体冲动剂的病史，是否行抗炎治疗。,根据GINA方案正确的诊断和分级，推荐降级疗法，即先用较高级别的 ICS控制住病情，至少持续3个月后再逐渐减量 ，总疗程至少2年。,依从性差,原因：,医生或家长有恐激素症。,不接受激素治疗，即使接受，擅自停药，致使激素应用不标准应用不及时，用量缺乏，时间不够，减量太早或停药太快，哮喘长期得不到控制。,吸入方法不正确，药物难以发挥作用，导致治疗失败，形成“难治。,依从性差，家长自主停药，不定期复诊，不能坚持总疗程。,各年龄适用吸入装置,2,岁,-,雾化吸入或,pMDI,+,带面罩的储雾罐,4,岁,-,可使用干粉吸入器,(,准纳器,),7,岁,-,pMDI,，,但常有技术错误，应详细指导,不同年龄段儿童的吸入治疗,依从性差,处理：,加强教育，患儿及家属对哮喘的根本知识认识不,正确。对气道的变应性炎症认识不清，认识不到长期,应用糖皮质激素的必要性。教育可通过哮喘儿童夏令,营、冬令营、哮喘之家等活动进行哮喘根本知识教育。,建立医患之间的良好的合作关系，患儿及家长,的信任是具有良好依从性的重要保证。,开设哮喘专科门诊。 建立 “咨询 ，方便,患儿的复诊和咨询。,建立哮喘档案，有利于哮喘患儿的教育、管理,和随访。,很多因素会诱发哮喘,过敏因素, 吸入性过敏原：尘螨、花粉、霉菌、,动物皮毛、室内尘土；,食物过敏原 鸡蛋、牛奶、虾、水果、,花生、大豆；,药物类过敏原：阿斯匹林,蚕丝、棉麻、油膝气味,非过敏因素,烟 / 香水 / 头发定性剂,上呼吸道感染感冒或病毒,运动,受凉,压力,Global Initiative for Asthma (GINA).,Global Strategy for Asthma Management and Prevention.,NHLBI/WHO Workshop Report, National Institutes of Health Publication No. 02-3659, Bethesda, MD, 2002; Global Initiative for Asthma (GINA).,Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, National Institutes of Health Publication No. 95-3659B, Bethesda, MD, 1998.,过敏原或其它致喘因子持续存在,不同年龄段哮喘的诱发因素,+,+,+,情感,+,+,+,花粉,+,+,+,+,室内吸入刺激物,+,+,+,+,食物,+,+,+,+,刺激物,+,+,+,+,运动,+,+,+,+,病毒感染,成人期,少年期,学龄期,婴幼儿期,受凉感冒也是常见的诱发原因,受凉感冒也是儿童哮喘发作的一个重要因素,天气多变、公共场所活动增加、活动出汗后受凉等均可能导致感冒,处理要点,熟悉可能诱发哮喘的过敏原种类，尽量防止接触过敏原或其它致喘因子。,详尽系统地询问病史，除了包括常规病史外，应注意询问与首次发作有关的时间、季节、诱因、场所，及以后每次哮喘发作时间、季节、诱因、场所。患儿在发病前后有无生活习惯、环境、饮食、衣着等改变。,指导患儿记好“哮喘日记，由临床医生定期分析。,作有关过敏原检测，包括过敏原皮试、血清总IgE和抗原特异性IgE、外周血或痰液嗜酸性细胞计数、嗜酸细胞阳离子蛋白测定、Phad和Fx5E检测等，以明确过敏原的种类。,过敏原或其它致喘因子持续存在,谢 谢 ！,