消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学参考,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,衢州中心医院 衢州市人民医院,浙江中医药大学附属衢州中心医院,浙江省三级甲等综合性医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道大出血,鉴别诊断和处理原则,1,医学参考,消化道大出血鉴别诊断和处理原则1医学参考,上消化道与下消化道,解剖学概念,:,以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。,外科学概念：,以屈氏韧带下,50cm,为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,2,医学参考,上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二,一、上消化道大出血,在成人如果一次出血量在,800ml,以上，占循环血量的,20%,，出现休克体征者称为大出血。,消化道出血的临床表现：呕血或黑便。,3,医学参考,一、上消化道大出血 3医学参考,1.,病因,不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下,5,种常见原因,1.,胃十二指肠溃疡,2.,门静脉高压症,3.,出血性胃炎,/,糜烂性胃炎,/,应激性溃疡,4.,胃癌,5.,胆道出血,6.,其他少见疾病,4,医学参考,1. 病因 不同的国家及地区引起上消化,1.,胃十二指肠球部溃疡：,占,50%,，其中,3/4,是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。,出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。,如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。,5,医学参考,1.胃十二指肠球部溃疡：5医学参考,2.,门静脉高压症,约占,25%,，,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。,食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。,出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。,6,医学参考,2.门静脉高压症6医学参考,3.,出血性胃炎,约占,5%,，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；,可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；,表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。,7,医学参考,3.出血性胃炎7医学参考,4.,胃癌：,约占,2%4%,，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；,黑便比呕血更常见；,8,医学参考,4.胃癌：8医学参考,5.,胆道出血：,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。,最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。,胆道出血三联征,是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,9,医学参考,5.胆道出血：9医学参考,6.,其他少见的外科疾病,贲门粘膜撕裂综合症,食管裂孔疝,胃壁动脉瘤,胃息肉出血,10,医学参考,6.其他少见的外科疾病10医学参考,2.,临床分析,出血时的临床表现（,呕血或黑便以及血的颜色,）,主要取决于出血的,速度和出血量,，出血的部位次要。,出血急、量多,-,既有呕血也有便血（色均鲜红）,出血不急、量不多,-,多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。,11,医学参考,2.临床分析 出血时的临床表现（呕血或黑便以及,出血部位分三个区的特点：,1.,食管和胃底出血：,病情急,来势凶猛,一次出血量常达,500,1000ml,可引起休克,.,临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少,.,常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血,.,12,医学参考,出血部位分三个区的特点：1.食管和胃底出血：12医学参考,2.,胃和十二指肠球部出血的特点。,病情较急,但一次出血量一般不超过,500ml,并发休克的较少,.,临床上可以呕血为主,也可以便血为主,.,经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血,.,13,医学参考,2.胃和十二指肠球部出血的特点。13医学参考,3.,球部以下出血特点,一般量不多,一次为,200,300ml,很少引起休克,.,临床上表现以便血为主,.,采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为,1,2,周,.,14,医学参考,3.球部以下出血特点14医学参考,不同原因出血的病史特点,消化性溃疡：,一般既往有典型的溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。,门静脉高压症出血：,有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经,X,线检查证明有食管静脉曲张的病人,消化道肿瘤：,进行性食欲下降及厌食,出血性胃炎：,服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。,15,医学参考,不同原因出血的病史特点消化性溃疡：一般既往有典型的溃疡痛病史,体格检查特点,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。,如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,16,医学参考,体格检查特点如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾,17,医学参考,17医学参考,实验室检查,血常规：,白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板,肝功能：,GPT,、,AKP,、胆红素、白蛋白、,A/G,凝血功能：,PT,、,APTT,血生化：,血尿素氮,血尿素氮,/,血肌酐,25/1,提示上消化道出血,18,医学参考,实验室检查 血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板,辅助检查,1,应用胃管或三腔管检查：,诊断出血部位、判断出血速度，也有治疗作用,2. X,线钡餐检查：,出血时不宜进行，出血停止后,3648,小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。,3.,内镜检查：,早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的,首选,方法，阳性率达,90%,。距出血时间越短，诊断阳性率越高。,19,医学参考,辅助检查1应用胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血速度,4.,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：,对定位诊断很有意义。条件：出血速度,0.5ml/,分钟。,5.,核素检查：,对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度要求达到,0.050.1ml/,分钟,。,20,医学参考,4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条,胃镜检查：,食道静脉曲张出血,21,医学参考,胃镜检查：食道静脉曲张出血21医学参考,钡造影检查,食道静脉曲张,胃溃疡龛影,胃癌,22,医学参考,钡造影检查食道静脉曲张胃溃疡龛影胃癌22医学参考,处理原则,1.,初期评估与处理,2.,病因处理,23,医学参考,处理原则23医学参考,1.,初期评估处理：,收缩压,100mmHg,，应视为严重出血的高危病人；,收缩压,100mmHg,，心率,100,次,/,分，提示为中等程度的急性出血。,收缩压和心率正常多提示轻度出血。,注意：,需注意患者基础血压及心率情况。,24,医学参考,1.初期评估处理：24医学参考,抗休克治疗：,置鼻胃管、留置导尿、心电监护,建立静脉通路，监测中心静脉压,先输平衡盐溶液及血浆代用品,临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以,3,41,为宜,25,医学参考,抗休克治疗：25医学参考,2.,病因处理,1.,消化性溃疡出血,保守治疗：,抑酸及质止泵抑制剂,止血药物使用；,内镜下止血：电凝、钳夹、药物喷洒,26,医学参考,2.病因处理1.消化性溃疡出血26医学参考,1.,消化性溃疡出血,手术治疗：,手术适应症,出血极快，短时间发生休克,6-8,小时输血,600-800ml,仍不见好转,近期多次反复出血,正规内科治疗期间发生大出血,年龄,60,岁以上，有动脉硬化的表现,病史长，多次出血的慢性,溃疡,手术方法,胃大部切除术或旷置手术,27,医学参考,1.消化性溃疡出血27医学参考,2,、门脉高压症曲张静脉破裂出血,肝功能,Child A,、,B,级,-,外科止血,视肝功能情况,肝功能,Child C,级,-,内科止血调理后,争取外科手术,28,医学参考,2、门脉高压症曲张静脉破裂出血28医学参考,内科治疗：,生长抑素 收缩内脏血管 门静脉血流,血管加压素 收缩内脏小动脉 门静脉血流,内镜止血：硬化剂、套扎等,三腔二囊管,止血药物：凝血酶原、,K1,等,外科治疗：,分流手术,/,断流手术,29,医学参考,内科治疗：29医学参考,3,出血性胃炎,保守治疗：,积极治疗病因,冰盐水冲洗胃腔,输血及止血药物,止酸药物,手术治疗：,胃大部切除术,迷走神经干切除术,30,医学参考,3出血性胃炎 保守治疗： 积,4,、胃癌出血,手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃切除术,31,医学参考,4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃,5,、胆道出血,内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素,介入治疗：肝动脉造影明确出血部位后行肝动脉栓塞。,50%,可止血,手术止血：术中胆道造影确定出血灶后行相应肝动脉结扎。必要时行肝叶切除。,32,医学参考,5、胆道出血 内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素,80%,的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对于部位不明确的上消化道出血，经过积极处理后，急性出血仍不能得到控制，应早期进行剖腹探查，术中内镜配合,急着手术,首要目的是止血,，若条件允许，可对原发病行治愈性手术。,33,医学参考,80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目,剖腹探查术步骤,上腹正中切口或经右上腹直肌切口,探查胃和十二指肠,探查有无肝硬化和脾肿大,探查胆囊和胆总管，必要时穿刺,打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，探查胃和十二指肠后壁,探查空肠上段,切开胃壁，探查胃腔,注意必要时内镜配合探查,避免盲目行胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。,34,医学参考,剖腹探查术步骤34医学参考,二，下消化道大出血,下消化道：空肠下段，回肠，结肠（,95%,）,临床特征：便血为主，呕血罕见,35,医学参考,二，下消化道大出血下消化道：空肠下段，回肠，结肠（95%）3,下消化道出血常见病因,新生物：,良性息肉、癌。常为隐匿性失血，也可间隙性便血。,血管发育异常或血管扩张（,5-10%,）：,可遍布胃肠道，表现为黑便、便血或隐匿性出血，最常见于盲肠和升结肠。,憩室病：,右侧结肠憩室出血多见，常表现为急性、无痛、大量粟色或红色血便。,80%,可自行停止。,Meckel,憩室是小于,30,岁青年小肠出血,最常见,原因,36,医学参考,下消化道出血常见病因新生物：良性息肉、癌。常为隐匿性失血，也,炎性肠疾病：,特别是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴有里急后重。,直肠、肛管疾病：,肛裂、痔疮等,缺血性结肠炎：,老年人，伴动脉硬化,医源性出血：,手术吻合口、内镜检查治疗、放射治疗等,37,医学参考,炎性肠疾病：特别是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴,根据便血颜色判断出血部位：,棕色粪便混有或粘有血迹,，,多来源于乙状结肠、直肠或肛门,大量鲜红色血液,，,提示出血来自结肠,粟色粪便,多来源于右侧结肠或小肠,柏油样便,表示来自上消化道,38,医学参考,根据便血颜色判断出血部位：38医学参考,各种检查,1.,鼻胃管：,根据吸出物有无血液判断来源于上下消化道。,2.,结肠镜检查：,明确出血部位，行相应治疗,3.,选择性血管造影和核素检查,4.,推进式小肠镜检查和胶囊内镜,5.,钡剂灌肠造影,对结肠憩室及肿瘤诊断具有重要价值。,39,医学参考,各种检查1.鼻胃管：根据吸出物有无血液判断来源于上下消化道。,治疗,1.,药物保守治疗：,禁食、止血等对症治疗。,2.,结肠镜治疗：,电凝、钳夹、药物喷洒等,3.,动脉灌注血管收缩素或栓塞,4.,手术治疗（术中内镜检查）：,不同病变行不同术式。,40,医学参考,治疗1.药物保守治疗：禁食、止血等对症治疗。40医学参考,谢谢！,41,医学参考,谢谢！41医学参考,