泌尿系统急性肾小球肾炎ppt课件

,中国Click to edit Master text styles中国Click to edit Master text styles,中国Click to edit Master text styles中国Click to edit Master text styles,中国Click to edit Master text styles中国Click to edit Master text styles,Fourth level,Fifth level,*,中国Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,急性肾小球肾炎,acute glomerulonephritis,AGN,1,急性肾小球肾炎acute glomerulonephrit,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,2,概述2,定义、特点和分类,指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全为特点的肾小球疾病；,特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全；,可分为,急性链球菌感染后肾小球肾炎,（,acute poststreptococcal glomerulonephritis,，,APSGN,）,和非链球菌感染后肾小球肾炎。,3,定义、特点和分类指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期,发病情况及预后,在小儿时期绝大多数为,APSGN,，,即通常的,急性肾炎,，,占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。,发病年龄以,514,岁多见，,2,岁以下少见，男女比为,2:1,，好发于,秋冬季。,本病是自限性疾病，,95%,患儿可完全恢复。,中医学属“水肿”之“阳水”、“尿血”等范畴。早期多属实证，后期多属虚证或虚中夹实。,4,发病情况及预后在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性肾,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,5,概述5,病因,细菌,A,组,溶血性链球菌最多见。,其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。,病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、腮腺炎病毒、,EB,病毒、流感病毒等，均少见。,其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。,6,病因细菌6,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,7,概述7,细菌感染多通过抗原-抗体免疫反应引起的肾小球毛细血管炎性病变；,病毒和其他病原体直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中可分离到致病原；,8,细菌感染多通过抗原-抗体免疫反应引起的肾小球毛细血管炎性病变,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,链球菌致肾炎菌株抗原成分,原位免疫复合物,激活补体,肾小球炎症病变,诱发自身免疫,形成循环免疫复合物,内皮细胞肿胀,系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,GFR,下降,球管失衡,钠、水潴留,少尿、无尿,水肿、高血压,急性循环充血,肾小球基底膜,GBM,破坏,蛋白尿,血尿,管型尿,血容量,9,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图链球菌致肾炎菌株抗原成分原,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,典型表现,：,毛细血管内增生性肾小球肾炎,10,概述典型表现：毛细血管内增生性肾小球肾炎10,光镜,早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。,肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。,毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。,肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。,部分可见到新月体。,肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。,11,光镜早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性,电镜,内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消失。,电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。,基膜有局部裂隙或中断。,12,电镜内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消失。12,免疫荧光,急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的,IgG,、,C,3,和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区；,也可见到,IgM,和,IgA,沉积；,系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。,13,免疫荧光急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备,14,14,15,15,16,16,PASM-HE,染色,400,正常,PASM,染色,100 ECPGN,17,PASM-HE染色 400 正常PASM染色 100,HE1000,毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,18,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察,Masson1,000,毛细血管内皮增生性肾小球肾炎,显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（,Hump,）,19,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小,PAM-Masson1000,毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,20,PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾,EM10000,在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（,H,）驼峰,21,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密,IF400 IgG,沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,22,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,23,概述23,前驱感染,呼吸道感染,皮肤感染,链球菌型别,12,型最多见，,其次,1,3,4,型,49,型最多见，,其次,2,55,57,型,地区,温带,亚热带,季节,冬春多见,夏秋多见,年龄,多见于学龄儿童,多见于学龄前儿童,前驱期,6-12,天，平均,10,天,14-28,天，平均,20,天,机体免疫反应,ASO80%,ASO,50%,24,前驱感染呼吸道感染皮肤感染链球菌型别12型最多见，其次1,3,临床表现,临床表现轻重悬殊。,轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿；,重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。,急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。,典型表现,：,水肿,、,血尿,、,蛋白尿,、,高血压,。,25,临床表现临床表现轻重悬殊。25,水肿,70,病例有水肿，为最早出现和最常见症状。,晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者,2-3,天遍及全身。,水肿呈非凹陷性、,下行性。,26,水肿70病例有水肿，为最早出现和最常见症状。26,血尿,5070患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿。,肉眼血尿,（,gross hematuria,）,镜下血尿,（,microscopic hematuria,）,27,血尿5070患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿。肉,蛋白尿,程度不等，20可达肾病水平。,蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。,28,蛋白尿程度不等，20可达肾病水平。28,高血压,3080病例有血压增高，,血压（,mmHg,）,学龄前,120/80,学龄儿,130/90,高血压判断,29,高血压3080病例有血压增高，,尿量减少,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。,可出现少尿，但发展至无尿者为少数。,年龄,正常尿量,少尿,无尿,婴儿,400-500 200,幼儿,500-600 200 30-50,学龄前,600-800 300,学龄儿,800-1400 6.4mmol/L,Cr62.0,umol/L,34,急性肾功能不全常发生于疾病初期，一般持续35日，不超过10,非典型表现,无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3而无其他症状。,肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO、补体C3 。,以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。,35,非典型表现无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,36,概述36,尿常规,尿蛋白：可在,+,+,之间，且与血尿程度平行；,尿镜检：,多少不等的红细胞；,可有透明、颗粒或红细胞管型；,早期可见较多白细胞和上皮细胞。,37,尿常规尿蛋白：可在+之间，且与血尿程度平行；37,其他,外周血：WBC一般轻度或正常。,咽炎感染病例：ASO于10-14天后开始，3-5周高峰，3-6月恢复；抗双磷酸吡啶核苷酸酶。,皮肤感染病例： ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶B和抗透明质酸酶滴度。,ESR：显著，代表疾病活动性；2-3月恢复，增高程度与疾病严重度无关。,C3水平：2周内， 6-8周恢复正常。,肾功能：明显和持续少尿者BUN、Cr。,38,其他外周血：WBC一般轻度或正常。 38,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,39,概述39,诊断,起病,13,周有链球菌的前驱期感染，急性起病；,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等特点；,尿检有蛋白、红细胞、管型；,血清,C3,，伴或不伴,ASO,。,肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。,40,诊断起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病；40,鉴别诊断,其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶及各自临床特点相区别。,IgA,肾病：反复发作性肉眼血尿为主，多在上呼吸道感染后,2448h,出现，多无水肿、高血压、血,C3,正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。,慢性肾炎急性发作：贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多为主。,原发性肾病综合征：肾活检。,继发性肾炎：紫癜性肾炎，狼疮性肾炎。,41,鉴别诊断其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶及各自临床特,慢性、 急进性、,42,慢性,43,43,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,44,概述44,原则及程序,本病为自限性疾病，无特效治疗；,主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）；,防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。,中医急性期祛邪，恢复期扶正为主；,恢复早期湿热未尽，祛除湿热余邪，兼以扶正；,后期湿热渐尽，以扶正为主，兼以清热或化湿；,纯属正气未尽，补益之法。,45,原则及程序本病为自限性疾病，无特效治疗；45,基础治疗,休息,卧床：急性期，,23,周,下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常,上学：血沉正常,体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常,饮食,水肿、高血压：限盐，,60mg/kg/d,为宜,氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白,0.5g/kg/d,少尿限水,46,基础治疗休息46,对症治疗,利尿,限盐、限水后仍水肿,DCT,，严重者速尿；,尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿；,禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。,降血压：舒张压,90mmHg,时给予。,硝苯地平：,0.20.3mg/kg/d,，最大剂量,1mg/kg/d,，口服或舌下含化，,Tid,；,卡托普利：初始剂量,0.30.5mg/kg/d,，口服，,Tid,，最大剂量,56mg/kg/d,；,严重病例：利血平,0.07mg/kg/,次肌注，最大剂量,1.5 mg/,次，以后维持量,0.02mg/kg/d,，分,23,次口服。,47,对症治疗利尿47,抗感染治疗,青霉素静脉滴注1014天。,48,抗感染治疗青霉素静脉滴注1014天。48,严重循环充血的治疗,限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米,+,酚妥拉明。,肺水肿者：可加用硝普钠，,520mg,加入,5,GS 100ml,，避光，以,1,u,g/kg/min,静滴，严密监测血压。,难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。,49,严重循环充血的治疗限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米+酚,高血压脑病的治疗,降血压：首选硝普钠。,止痉：有惊厥者安定等。,50,高血压脑病的治疗降血压：首选硝普钠。50,急性肾衰竭的治疗,高热量饮食。,利尿，严格限制入量，,24h,液体摄入量控制在,400ml/m,2,。,纠正低钠、高钾血症。,必要时血透或腹透。,51,急性肾衰竭的治疗高热量饮食。51,中医治疗,辩证论治：风水相搏 麻黄连翘赤小豆汤,水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，乳蛾红肿疼痛，口渴或不渴，骨节酸痛，鼻塞，咳嗽，气短，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。,治法：疏风宣肺，利水消肿。,主方：麻黄连翘赤小豆汤合越婢汤加减。 常用药：麻黄、桂枝、连翘、杏仁、赤小豆、茯苓、猪苓、泽泻、 车前子（包煎）、 桑白皮、 大腹皮、陈皮、生姜皮、甘草。,加减：咳嗽气喘加葶苈子、紫苏、射干，骨节酸痛加羌活、 防己，发热、 汗出、 口干渴、苔薄黄加金银花、 黄芩，血压升高去麻黄，加浮萍、钩藤（后下）、 牛膝、 夏枯草，血尿加小蓟、 大蓟、茜草、仙鹤草。,52,中医治疗辩证论治：风水相搏 麻黄连翘赤小豆汤52,中医治疗,辩证论治：湿热内侵 五味消毒饮和小蓟饮子,小便短赤，甚则尿血，发热或不发热，水肿或轻或重，烦热口渴，口苦口黏，头身困重，倦怠乏力，脘闷纳差，大便黏滞不爽，常有近期疮毒史，舌质红、苔黄腻，脉滑数。,清热利湿，凉血止血。,主方：五味消毒饮合小蓟饮子加减。 常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、通草、蒲黄（包煎）、当归、甘草。,加减：小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草，口苦口黏加苍术、黄柏、黄连、吴茱萸，皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子，便秘加生大黄。,53,中医治疗辩证论治：湿热内侵 五味消毒饮和小蓟饮子53,中医治疗,辩证论治：气虚邪恋 参苓白术散,身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗，易于感冒，舌淡红、苔白，脉缓弱。,治法：健脾益气，兼化湿浊。,主方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。 常用药：人参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、黄连、山药、砂仁（后下）、桔梗、黄芪、 防己。,加减：血尿持续不消加参三七（ 研粉吞服）、当归，舌质淡暗或有瘀点加丹参、 桃仁、红花、泽兰。,54,中医治疗辩证论治：气虚邪恋 参苓白术散54,中医治疗,辩证论治：阴虚邪恋 六味地黄丸合二至丸,神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复乳蛾红肿，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。,治法：滋阴补肾，兼清余热。,主方：知柏地黄丸合二至丸加减。 常用药：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、旱莲草、女贞子。,加减：血尿加仙鹤草、茜草，舌质暗红加参三七（研粉吞服）、 琥珀（研粉吞服），反复咽红或乳蛾肿大加玄参、山豆根、板蓝根。,55,中医治疗辩证论治：阴虚邪恋 六味地黄丸合二至丸55,中医治疗,变证,水凌心肺 已椒苈黄丸合参附汤,全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红、 舌苔白腻，脉沉细无力。,治法：泻肺逐水，温阳扶正。,主方：己椒苈黄丸合参附汤加减。 常用药：防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子。,加减：轻证加用白芥子、紫苏子、莱菔子，面色苍白、四肢厥冷、汗出脉微加用人参、附子、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）。,56,中医治疗变证56,中医治疗,变证,邪陷心肝 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤,头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥，抽搐，昏迷，肢体面部水肿，尿短赤，高血压，舌质红、苔黄糙，脉弦数。,治法：平肝泻火，清心利水。,主方：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 常用药：夏枯草、 栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子（包煎）、柴胡、当归、生地黄、羚羊角（研粉吞服）、钩藤（后下）、菊花、桑叶、白芍、甘草。,加减：便秘加生大黄、玄明粉，头痛眩晕加生牡蛎（先煎）、 石决明，恶心呕吐加半夏、 胆南星，昏迷抽搐加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。,57,中医治疗变证57,中医治疗,变证：水毒内闭 温胆汤合附子泻心汤,全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，血尿素氮、肌酐显著升高，舌质淡胖、苔垢腻，脉滑数或沉细数。,治法：通腑泄浊，解毒利尿。,主方：温胆汤合附子泻心汤加减。 常用药：半夏、 竹茹、 枳实、 陈皮、 茯苓、 附子、大黄、黄芩、黄连、生姜、甘草。,加减：呕吐频繁加玉枢丹（吞服）。,58,中医治疗变证：水毒内闭 温胆汤合附子泻心汤58,中成药,知柏地黄丸 恢复期阴虚邪恋,3g 3/,日。,银黄口服液金银花提取物、黄芩提取物：口服，,5-10ml,，,3/,日。 用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。,蓝芩口服液（板蓝根、 黄芩、 栀子、 黄柏、胖大海）：,10ml,，,3/,日。 用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。,六味地黄口服液熟地黄、山茱萸（制）、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓，辅料为蜂蜜：口服，,10ml,。,2/,日。 用于恢复期阴虚邪恋证。,清开灵注射液胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、 板蓝根、 黄芩苷、 金银花：,10-20ml,静脉滴注，用于急性期邪陷心肝证。,59,中成药知柏地黄丸 恢复期阴虚邪恋 3g 3/日。59,针灸疗法,体针 三焦俞、肾俞、水分、气海、复溜。,初起加肺俞、列缺、偏历、合谷；,高血压加曲池、太冲；,恢复期加脾俞、足三里、阴陵泉。,耳针 肺、脾、肾、膀胱、肾上腺、腹。,其他疗法 大黄煎液灌肠，水毒内闭。,60,针灸疗法60,灌肠疗法,取大黄,10g,、黄柏,10g,、芒硝,10g,、柴胡,10g,、车前草,10g,、 益 母 草,10g,、 黄 芪,10g,、 龙 骨,10g,、牡蛎,10g,，每日,2,剂，浓缩成,100-150ml,，保留灌肠，,1,日,2,次，,7d,为,1,个疗程。 用于水毒内闭证。,饮食疗法白茅根粥：白茅根,60g,（或鲜品,120g,），水煎,1h,后取白茅根水煮大米粥，分次口服，用于急性期水肿、血尿者。,61,灌肠疗法取大黄 10g、黄柏 10g、芒硝 10g、柴胡 1,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后和预防,62,概述62,预后,急性肾炎急性期预后好。,95APSGN病例能完全恢复，小于5病例可有持续尿异常，死亡率1。,主要死因是急性肾衰竭。,63,预后急性肾炎急性期预后好。63,预防,防治感染：预防急性肾炎的根本。,急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。,及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规。,64,预防防治感染：预防急性肾炎的根本。64,Thank you,65,Thank you 65,