股骨颈骨折的护理查房 课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,股骨颈骨折,汇报人：多玩设计,2018,年,6,月,护理查房股骨颈骨折汇报人：多玩设计2018年6月,1.,掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理；,2.,防止术后并发症的发生；,3.,针对患者的护理问题，更好的落实护理措施；,4.,加快患者的康复，了解健康教育的落实效果；,5.,征求患者及家属的满意度。,查房目的,1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理；2.防,病例介绍,疾病知识介绍,护理诊断与护理措施,康复指导,目录,Contents,病例介绍疾病知识介绍护理诊断与护理措施康复指导目录Conte,1,PART,ONE,病例介绍,1PART ONE病例介绍,基本情况介绍,36,床患者赵素贞，女，,80,岁，主诉,2014,年,1,月,27,日行走时不慎摔倒，致左髋部疼痛，活动受限，无法行走，未予特殊处理。于,2014,年,2,月,3,日来我院就诊，摄片示：左股骨颈骨折。自述患有冠心病多年，自行口服药物治疗，以 “,1,、左股骨颈骨折,2,、冠状动脉性心脏病,”,为诊断收住我科。,入院查体：,T:36.5P:80/minR:18/min BP:135/80mmHg,；,患者神志清楚，精神可，心肺腹查体未及明显异常。查患者左髋部局部压痛、叩击痛明显，左下肢屈曲外旋短缩畸形，左髋部肿胀，膝关节、踝关节活动尚可无压痛，趾端感觉正常。,既往史：冠心病病史,基本情况介绍36床患者赵素贞，女，80岁，主诉2014年1月,病情介绍,辅助检查：,X,线片示：左股骨颈骨折,诊断：,1.,左股骨颈骨折,2.,冠状动脉性心脏病,处理：患者于次日八时行左股骨颈骨折人工股骨头置换术,患者于,2014,年,2,月,4,日晨,8:00,，在全麻下行“左人工股骨头置换术”，于,11,：,00,返回病房，麻醉已清醒，心率,62,、呼吸,17,、血压,158/70,、氧饱和度,99%,。给予吸氧，心电监测，静脉输液通畅，留置导尿，伤口引流管固定通畅，引出暗红色血性液，患肢保持外展中立位，医嘱骨科术后一级护理，治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营养及保护胃黏膜药物应用。根据病情，术后第一天拔除伤口引流管，遵医嘱拔除尿管。,术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活血、营养药物，指导患者做股四头肌静态舒缩运动及踝部运动。,病情介绍辅助检查：X线片示：左股骨颈骨折,2,PART,TWO,疾病知识介绍,2PART TWO疾病知识介绍,解剖（,Anatomy,）,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,股骨是人体中最大的长管状骨，其上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头。头的外下方较细的部分称股骨颈 ，颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其内下方较小的隆起叫做小粗隆,解剖（Anatomy）股骨头股骨颈大粗隆小粗隆股骨是人体中最,股骨头的血供,正常髋关节（,hip joint),：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼）。,股骨头的血供正常髋关节（hip joint)：是球窝关节，股,Femoral neck fracture,股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。,所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起。,损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。老年人的骨骼多骨质疏松，所以只需很小的扭转暴力，就能引起骨折，须特别注意。,Femoral neck fracture股骨颈骨折多发,病因（,Pathogenesis,）,老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起，如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲。,儿童及中青年需承受较大暴力引起，如车祸、高处跌落。,病因（Pathogenesis）老年人（尤其女性）因骨质疏松,分类,-,按部位,（,1,）头下部骨折,头下型囊内骨折,（,2,）经颈部骨折,经颈,型囊内骨折,（,3,）基底部骨折,基底型囊外骨折,骨折线部位越高，血运的破坏越严重！,分类-按部位 （1）头下部骨折（2）经颈部骨折（3）基底部骨,分类,按,X,线表现分类（,Pauwells,角）,角度越大,骨折断端间接触面积越小,骨折越不稳定,分类按X线表现分类（Pauwells角） 角度越大骨折断端,分类,按,Pauwells,角,内收骨折：,Pauwells,角,50,，不稳定性骨折。,外展骨折：,Pauwells,角,50,分类,按骨折移位程度,分类按骨折移位程度,临床表现,1,畸形（外旋,45-60,度）,2,3,4,5,疼痛（压痛、轴向叩击痛）,肿胀、瘀斑,功能障碍,患肢短缩,辅助检查,髋部,X,线摄片可确定,骨折部位,类型,移位方向,处理原则,治疗方案选择取决于,1.,骨折部位,2.,骨折移位程度,3.,病人年龄,临床表现1畸形（外旋45-60度）2345疼痛（压痛、轴向叩,非手术治疗,Pauwells,角,30,适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性骨折、外展骨折或患者不能耐受手术。,牵引或防旋鞋：卧床,6-8,周，,3,个月后扶拐不负重下地，,6,月弃拐行走。,非手术治疗Pauwells角30适用于：无明显移位、外展,手术治疗,2.65,岁以上老年病人的股骨头下型骨折。,1.,内收型骨折。,手术治疗2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折。1.内收型骨,手术方案,1,2,3,闭合复位内固定：所有股骨颈骨折病人均可进行闭合复位内固定。,切开复位内固定：闭合复位困难或复位失败者可进行切开复位内固定。,人工关节置换术：全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术。,手术方案123闭合复位内固定：所有股骨颈骨折病人均可进行闭合,人工关节置换术,去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。,人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。,人工关节置换术去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下,3,PART,THREE,护理诊断与护理措施,3PART THREE护理诊断与护理措施,护理诊断,躯体活动障碍,与骨折、牵引或石膏固定有关。,有失用综合症的危险,与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。,潜在并发症,下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染。,护理诊断躯体活动障碍有失用综合症的危险潜在并发症,一般护理之术前护理,自理程度，皮肤，疾病史等。,评估患者,焦虑。,心理护理,低盐低脂、粗纤维饮食。,饮食护理,大小便 ，个人卫生。,生活护理,扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动。,功能锻炼,检查，病人，床单位，用药。,术前准备,一般护理之术前护理自理程度，皮肤，疾病史等。评估患者焦虑。心,一般护理之术后护理,脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中,，,因此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。,术后给予平卧位，患肢保持外展,30,度,中立位，穿“丁,”,字鞋,。,可在双腿间放置梯形枕，,禁止,翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。,一般护理之术后护理脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，,一般护理之术后护理,病情观察,患肢感觉运动观察,：术中常损伤,坐骨神经,生命体征观察,输液观察,伤口和引流观察,:,术后前两小时每小时观察并记录，一小时内出血大于,200-300ml,时，应立即通知医生，防止发生低血容量性休克。,患肢血运观察,：术后一周，尤其,48,小时内,一般护理之术后护理病情观察患肢感觉运动观察：术中常损伤坐骨神,预防并发症的护理,髋关节脱位。,下肢深静脉血栓及肺栓塞。,伤口感染。,压疮。,肺部感染。,泌尿系感染。,便秘。,预防并发症的护理髋关节脱位。,预防并发症的护理,预防髓关节脱位,A,B,应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，,保持正确体位，患肢外展,30,度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。,深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作,踝泵运动,，,下肢向心性按摩，应用空气波压力循环治疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。,持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况。,预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞,预防并发症的护理预防髓关节脱位AB应及早向患者宣教预防髓关节,预防并发症的护理,预防,伤口,感染,：,遵医嘱使用抗生素。,观察切口有无红、肿、热、痛,，伤口有无渗出,等局部感染症状，如术后体温持续升高，,3,天后切口疼痛加剧，,复查,血常规中白细胞升高，血沉加快,等,，胸部,X,线片示正常时，可考虑切口感染。,预防压疮：,防止组织长时间受压，指导每,2,小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。,预防肺部感染：,鼓励患者抓吊环抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。,预防泌尿系感染：,鼓励病人多饮水，每日饮水量,2500ml,以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理。,预防并发症的护理预防伤口感染：预防压疮：预防肺部感染：预防泌,4,PART,FOUR,康复指导,4PART FOUR康复指导,术前指导及术后指导,术前指导,心理指导,体位指导：,患肢保持外展,30,中立位，丁字鞋固定。,功能锻炼：,股四头肌静态舒缩练习，踝泵运动。,术前指导,术后指导,体位指导,饮食指导,用药指导,并发症的预防,康复指导,出院指导,术前指导及术后指导术前指导术后指导,术后当天,患肢外展,15-30,中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。,术后当天患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放置适当厚度,术后第一天,股四头肌静态舒缩运动,踝关节背伸运动,下肢向心性按摩,术后第一天股四头肌静态舒缩运动踝关节背伸运动下肢向心性按摩,术后第一天,指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩,610s,，休息,610s,，重复,10,次,/,组，,23,组,/,天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。,上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生。,指导病人三,点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部， 侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。,股四头肌训练,:,让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直,5s,再放松,5s,。,臀大肌训练,:,臀部收紧,5s,放松,5s,。,术后第一天指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进,术后第二天至第六天,术后第二天,开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床,3040,，髋关节屈曲,510,，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。,髋关节训练,:,患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过,90,。,术后第三、四天,开始外展练习：卧位到坐位的转移。,利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。,术后第五、六天,开始外展练习：坐,-,站转换练习,患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置,(,防止内收和旋转,),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起,;,注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。,术后第二天至第六天术后第二天开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可,术后两到六周,康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动,20-30,次，患髋屈曲度数在,90,以内 ，每,10,次为,1,组中间休息,10min,，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力。,坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约,2,分钟即可，但应防止低血压和虚脱。,站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过,15,分钟。,术后两到六周康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活,术后两到六周,上下楼梯,术后两到六周上下楼梯,出院指导,01,饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。,02,体位：为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。,03,日常生活：禁止经手术的髋弯曲超过,90,度；使用助步器。,04,预防感染：关节局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防。,05,延长假体使用寿命：,1,、避免反复搬重物,2,、维持合理体重,3,、保持健康和活跃,4,、避免“冲击负荷性”运动，例如慢跑、滑雪和高冲击力的有氧运动。,06,复诊：基于人工关节经长时间磨损与松离，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。,出院指导01饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。02体位,感谢您的聆听,汇报人：多玩设计,2018,年,6,月,感谢您的聆听汇报人：多玩设计2018年6月,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,股骨颈骨折的护理查房 课件,