raas临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,的临床应用,Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS),深圳市新产业生物医学工程股份,Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co., Ltd,高血压,以血压升高为主要临床表现的综合征,多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,多个靶器官受累,高血压危象,高血压脑病,急性左心衰,主动脉夹层,高血压性脑卒中,高血压,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。,年限 总体, % (95% CI),男性, % (95% CI),女性, % (95% CI),2000 26.4 (26.0-26.8) 26.6 (26.0-27.2) 26.1 (25.5-26.6),2025 29.2 (28.8-29.7) 29.0 (28.6-29.4) 29.5 (29.1-29.9),全球成年人高血压病发生率,“三高：发病率高、致残率高、死亡率高,“三低：知晓率低、治疗率低、控制率低,知晓率城市 36.3%,农村13.7%；,治疗率城市17.4%,农村5.4%;,控制率城市4.2%,农村0.9%,2004,年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国,18,岁及以上居民高血压患病率为,18.8%,，估计全国患病人数超过,1.6,亿,。,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,RAAS,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的组成,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),肾素-血管紧张素-醛固酮系统renin-angiotensin-Aldosterone system，RAAS是激素的级联反响系统，参与人体的各种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统,RAAS的临床检测包括血浆中肾素活性PRA、血管紧张素A和醛固酮ALD,目前RAAS检测已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义,血管紧张素原,(Angiotensinogen,，,AGT),血管紧张素,I,(Angiotensin I,Ang I),血管紧张素,II,(Angiotensin I,Ang II),肾素,(Renin),血管紧张素转化酶,(Angiotensin Converting Enzyme, ACE),血管紧张素受体,(AT receptor),肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),醛固酮,分泌,(Aldosterone,ALD),血管紧张素原,(AGT),血管紧张素原,(AGT),是主要由肝脏合成的一种血清球蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。,肾素的底物，经剪切后形成,血管紧张素,I,肾素,(Renin),肾素,(Renin),也被称为血管紧张素原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞,(JG,细胞,),，,成熟的肾素约,37kD,。,牵张感受器,致密斑,交感神经兴奋,体液调节,分泌调节,肾素功能,肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生,血管紧张素,I,。血管紧张素,I,能进一步被,血管紧张素转化酶,剪切成血管紧张素,II,。血管紧张素,II,能够高效地收缩血管，增加,醛固酮,和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升高血压,。,临床检测中，血浆肾素活性PRA的测定是以血管紧张素I的生成速率表示的,PRA= 37温育标本AngI浓度-冰浴标本AngI浓度,血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素,I,AngI,有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作用，对血管有较弱的收缩作用,血管紧张素,I(AngI),血管紧张素转化酶,(Angiotensin Converting Enzyme, ACE),血管紧张素,I(AngI),在肺由,血管紧张素转化酶,(ACE),剪切成,血管紧张素,II(AngII),血管紧张素,I,经,ACE,剪切,C-,末端两个氨基酸残基而形成,血管紧张素,II,(Angiotensin II),。,血管紧张素,II,可通过内分泌、自分泌,/,旁分泌以及胞内分泌发挥作用,血管紧张素,II,通过血管紧张素酶降解为血管紧张素,III,，其在循环系统的半衰期约为,30,秒,，而在组织中最长可达,15,至,30,分钟,。,血管紧张素,II(AngiotensinII,AngII),Ang III,： 也作用于,AT,受体，但效应仅为,Ang II,的,20%30%,心血管作用：,增强心肌收缩力，加快心率；,收缩血管，升高血压；,促进原癌基因表达，引起心血管重构。,肾上腺作用：,作用于肾上腺皮质，,促进醛固酮分泌,，增加水钠潴留与血容量；,作用于肾上腺髓质，促进,CA,的分泌。,血管紧张素,II(AngII),功能,肾脏作用：,收缩肾小球血管及入球小动脉、出球小动脉，减少肾小球血流量与尿量，增高滤过压；,负反响抑制肾素释放。,神经系统：,促进中枢加压素释放,促进NE释放,血管紧张素,II(AngII),功能,醛固酮,(Aldosterone,ALD),醛固酮,ALD,的功能,主要作用于肾脏,增加远端肾小管及集合管钠重吸收，加重水钠潴留，以维持血压的稳定。,刺激集尿管内皮细胞,进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根离子HCO3浓度及其酸碱平衡。,作用于下丘脑：,下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进肾小管对水分的重吸收。,整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离子及水分再吸收作用的一种激素,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的生物学效应,RAAS,对血管、血压的影响,促进去甲肾上腺素的释放，收缩外周动脉,直接刺激血管收缩,促进盐水潴留，提高血容量,生成血管升压素,调节血管平滑肌的生长,血管增生、重构,动脉血压,出血,分钟,有,RAAS,作用,无,RAAS,作用,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,肝脏,肾脏,肺,促进,CRH,分泌,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的临床应用：疾病与检测,高血压病理特点：,长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄血管壁重构,主要累及中大动脉。,靶器官损害：,心脏：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭,冠状动脉粥样硬化,脑：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病,肾：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭,视网膜：出血、渗出,RAAS,与高血压,高血压分类,：,原发性高血压,95%,继发性高血压,：,5%,肾性高血压：肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发醛固酮增高,其他内分泌型高血压,其他继发性高血压,RAAS,与高血压,最常见，,预后不佳,1.5,年肾脏,存活率,4%,肾性高血压,高血压肾损害,可见于各个年龄段，但大多小于,50,岁,一般大于,50,岁,高血压往往出现在尿异常之后,在肾损害之前已有较长高血压病史,肾小球损害在前,肾小管损害在前，夜尿增多出现早,尿液改变较重，可出现大分子蛋白质,尿液改变较轻，蛋白尿常小于,2g/d,，以中小分子为主,靶器官损害出现晚,靶器官损害出现早,贫血出现早且重，与肾功能损害平行,贫血出现晚且程度轻,RAAS,与高血压,肾性高血压,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞,PGA,2,、,PGE,2,生成,肾脏疾病,钠水潴留,肾血液灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,RAAS,与高血压,肾性高血压,RAAS,与高血压,PRA正常参考值: 普食卧位； 普食立位：。(单位：ng/ml 低钠卧位； 低钠立位：。,A正常参考值: 普食卧位:15-97； 普食立位：19-115。 (单位：pg/ml 低钠卧位:36-104； 低钠立位：45-240。,ALD正常参考值: 普食卧位； 普食立位：。,(单位：nmol/L),RAAS,与高血压,鉴别诊断,肾性高血压的鉴别诊断,急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高,慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性血,容量高，肾素活性不高和顽固性肾素活性增高高血压,肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断：,前者根底值增高，对立位、低钠和速尿的激发反响正常,后者根底值常低下，特别是激发反响低下。,肾素分泌瘤的鉴别诊断：,肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时,单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄,原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断,RAAS,与高血压,鉴别诊断,RAAS临床检测本卷须知,RAAS,与高血压,鉴别诊断,冰冻标本应防止反复冻融，溶血标本可使结果偏高。,卧位：病人在早上6-8时起床前，取静脉血。,立位：病人起床后3小时，取静脉血。,-阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停药后二周测PRA。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应改服胍乙啶等影响PRA较小的降压药。,钠摄入量影响机体PRA水平，病人测定PRA三天前应适当减少食盐摄入量。,单纯高血压降压目标：,140/90mmHg,高血压并发糖尿病或慢性肾病：,130/80mmHg,RAAS,与高血压,指导治疗,肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：,患侧健侧的比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果,慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：,血容量高、肾素活性不高的为可治性高血压，透析疗法有效,肾素活性增高的为顽固性高血压，透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。,随意治疗,阶梯治疗,分型治疗,(,按肾素分型,),个体化治疗,肾性高血压治疗,RAAS,针对性检测,RAAS,经典检测方法：,放射免疫学方法,检测方法进展,1984,20,世纪,60,年代末,1982,近年,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的临床应用：针对性药物,RAAS,针对性药物,肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAASRAAS的异常升高是高血压形成机制之一。血管紧张素Ang是维持和升高血压的关键因子。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(Ang) 可缓解甚至中断RAAS的作用，从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病。,肾素抑制剂与醛固酮拮抗剂等目前逐渐开始应用于临床,血管紧张素,血管紧张素原,血管紧张素转换酶（,ACE,）,（激肽酶,）,AT,2,血管紧张素,AT,1,肾素,抑制剂药理,效应,？,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),减少,Ang,的生成。,保存缓激肽的作用,临床,应用,血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),ARB,类药物分类,AT1,受体拮抗剂,可克服： 如洛沙坦,不可克服：如维沙坦、伊贝,沙坦、坎替沙坦、,EXP3174,2. AT2,受体拮抗剂,3. AT1/AT2,受体拮抗剂,肾素抑制剂,依那克林、雷米克林：,肽类肾素抑制剂,阿利吉伦,：,非肽类肾素抑制剂,醛固酮抑制剂,依普利酮,是一种选择性醛固酮拮抗剂，对睾丸酮和孕酮影响很小。,大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降低15，心血管病所致死亡下降17，心源性猝死下降21，不良反响与抚慰剂相似。,螺内酯,是一种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，心肌及血管间质胶原沉积和纤维化，是继ACEI和受体阻滞剂后，第三类能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物,总结,肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS是激素的级联反响系统，参与人体的各种生理和病理过程.,RAAS对临床高血压分型诊断、治疗及研究具有珍贵的指示意义。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨也有着重要意义。,RAAS拮抗类药物正在临床高血压治疗和肾脏保护中发挥重要作用。,RAAS，将是攻克高血压难题的重要助力,THANK YOU!,