围手术期肺保护课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,内容提要,为什么要保护围术期病人的肺功能？,如何保护肺功能?,沐舒坦在肺保护中的作用,内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？,1,内容提要,为什么要保护围术期病人的肺功能？,- 围手术期存在影响肺功能的不利因素,- 围手术期肺功能受损后导致的危害,如何保护肺功能?,沐舒坦在肺保护中的作用,内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？,2,高危人群,老年,肥胖,原有呼吸系统疾病:如COPD,长期卧床,吸烟,胸部外伤,高危人群 老年,3,围手术期肺功能受损的常见因素,术中,麻醉剂,机械通气,高浓度氧,体外循环,手术类型,手术持续时间,术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,胃管留置过久,排痰不充分,肺膨胀不良,卧床,围手术期肺功能受损的常见因素术中术后,4,肥胖,COPD,肺顺应性下降、,阻力增加,肺通气和换气功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高,低氧血症和高碳酸血症,气流阻塞性,气道高反应性,术前,术前,老年,吸烟,长期卧床,心肺功能减退,肺膨胀不全,抵抗力低下,纤毛摆动功能紊乱,分泌物增加,吸烟者术后并发症的,发生率是非吸烟者的2-6倍,肥胖COPD 肺顺应性下降、腹内脂肪多，膈肌抬高 气流阻塞,5,术中,胸腔内负压消失，,生理无效腔和分,流增加,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全,全身麻醉,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,减弱肺缺氧性,肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,当代麻醉学,术中胸腔内负压消失，气管粘膜糜烂全身麻醉气管插管机械通气麻醉,6,全麻术后医院感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,术后,全麻术后医院感染构成比气管插管全麻术后医院感染危险因素研究,7,肺部感染危险因素分析,手术部位对肺部感染影响的程度依次为,- 头颅,- 胸腔,- 上腹部,- 下腹部,- 其他,术中,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,肺部感染危险因素分析手术部位对肺部感染影响的程度依次为术中,8,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后VC,FVC,FEV,1,的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1的变,9,全麻对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,全麻对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉,10,肺不张,肺炎,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭甚至ARDS,围术期肺部并发症的种类,当代麻醉学,围术期肺部并发症的种类当代麻醉学,11,内容提要,为什么要保护围术期病人的肺功能？,如何保护肺功能?,-,目标 :,维护肺功能，让病人安度围手术期,-,提示：,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,沐舒坦在肺保护中的作用,内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？,12,高危病人的肺功能状态,功能,项目,高危水平,通气,呼吸频率,25次/分,1秒钟用力呼气量（FEV,1,),2.0/L,最大通气量,55%,死腔容量/潮气量,0.4-0.6,气体交换,PaO,2,6.0kPa(45mmHg),肺泡动脉氧压差,26.6kPa(200mmHg),分流,10%,循环,ECG,心肌缺血征,Hb,170g/L,心肺储备,登楼试验,一次25次/分,13,1、COPD患者:,- 控制COPD急性发作，在缓解期手术,- 祛痰、解痉、抗感染,- 对于肺心病者利尿、强心,2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流,措施：,积极治疗原发病,1、COPD患者: - 控制COPD急性发作，在缓解期手术,14,措施：,1、戒烟:术前至少禁烟2周,2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球,3、廓清气道：,-,祛痰药：,沐舒坦（,口服、静推、雾化吸入）,- 支气管扩张剂,做呼吸道准备,措施：1、戒烟:术前至少禁烟2周做呼吸道准备,15,1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间,2、避免吸入高浓度氧气：,机械通气,FiO2,60%,COPD鼻导管吸氧 3 L/min,3、合理应用有效抗生素,4、维持液体出入量平衡,5、适当镇痛,措施：,减少不利因素,1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间措施：减少不利因素,16,内容提要,为什么要保护围术期病人的肺功能？,如何保护肺功能?,沐舒坦在肺保护中的作用,- 沐舒坦的作用机制,- 沐舒坦的临床应用,内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？,17,沐舒坦 独特的作用机制,1,调节浆液与粘液的分泌,2,增强纤毛摆动,沐舒坦 独特的作用机制1调节浆液与粘液的分泌2增强纤毛摆动,18,粘液-纤毛运输系统,粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道, 由咳嗽动作排出。,粘液-纤毛运输系统粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它,19,围手术期肺保护课件,20,粘液-纤毛系统受损,使粘液-纤毛系统的净化作用受到影响的因素,失水,气道干燥,粘液分泌过多,麻醉剂,阿托品,吸烟,沐舒坦对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001年1月第21卷第1期,粘液-纤毛系统受损使粘液-纤毛系统的净化作用受到影响的因素,21,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统,沐舒坦促进,受损纤毛恢复正常功能,加速粘膜纤毛的运动,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统，从而维护呼吸道的自净机制。,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统 沐舒坦促进沐舒坦活化粘液-,22,沐舒坦 独特的作用机制,3,刺激肺泡II型细胞合成及分泌,表面活性物质,沐舒坦 独特的作用机制3刺激肺泡II型细胞合成及分泌,23,吸入麻醉药物,缺氧、酸中毒,肺充血、肺不张、肺水肿,肺表面活性物质缺乏,肺泡稳定性减弱,肺顺应性下降,术中肺机械性损伤,体外循环,ARDS 、IRDS 等,影响因素,当代麻醉学,吸入麻醉药物肺表面活性物质缺乏 肺泡稳定性减弱 术中肺机,24,4,提高抗生素在肺组织的浓度,增加抗生素疗效,4 提高抗生素在肺组织的浓度增加抗生素疗效,25,乙 酰 转 移 酶,花 生 四 烯 酸,磷 脂 酶,A,2,O,2,NADPH,NADPH,氧化酶,O,2,H,2,O,2,.,OH,OCl,-,白 三 烯,前 列 腺 素,血 栓 素,沐舒坦,通过双重作用,- 抑制磷脂酶,A,2,- 活化乙酰转移酶,来减少游离的花生四烯酸,的释放 .,抗炎及抗氧化特性,沐舒坦,抑制支气管上皮细胞的炎症反应,5,乙 酰 转 移 酶花 生 四 烯 酸磷 脂 酶 A2,26,剂量依赖性,通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用,加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出特殊效能,从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性,大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期,剂量依赖性通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量沐舒坦防,27,沐舒坦在围手术期的应用,对围手术期肺功能的保护作用,增加抗生素疗效,防治术后肺部并发症,沐舒坦在围手术期的应用对围手术期肺功能的保护作用,28,沐舒坦在围手术期的应用,对围手术期肺功能的保护作用,增加抗生素疗效,防治术后肺部并发症,沐舒坦在围手术期的应用对围手术期肺功能的保护作用,29,沐舒坦对胸部外科手术致 肺损伤的保护作用,复旦大学附属中山医院胸外科,上海医科大学学报2000年11月第6期,沐舒坦对胸部外科手术致 肺损伤的保护作用复旦大学附属中,30,左胸食管癌患者24例,实验组:,术前2天、手术当日静脉给予,沐舒坦,1g/日,对照组:,不用任何呼吸系统药物,通过饱和卵磷脂(SatPC)/总磷脂(TPL)；及饱和卵磷,脂/总蛋白(TP)比值，来判断表面活性物质活性水平,材料和方法,上海医科大学学报2000年11月第6期,左胸食管癌患者24例材料和方法上海医科大学学报200,31,结 果,*P0.05,SatPC-饱和卵磷脂 TPL-总磷脂,上海医科大学学报2000年11月第6期,结 果*P0.05SatPC-饱和卵磷脂,32,结 论,胸部外科手术可造成术侧肺表面活性物质(PS)下降和蛋白渗出增多。,大剂量盐酸氨溴索能促进PS的合成和分泌，防止术中肺机械性损伤造成的PS下降。,因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。,上海医科大学学报2000年11月第6期,结 论 胸部外科手术可造成术侧肺表面活性物质(PS)下降和,33,沐舒坦对,通气机导致肺损伤保护作用的研究,解放军总医院呼吸科,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦对通气机导致肺损伤保护作用的研究解放军总医院呼吸科,34,方法,中华医学杂志2000年第1期第80卷,30只健康大鼠,常规机械通气组,大潮气量通气组,大潮气量+,沐舒坦干预组,蛋白质,白细胞,肿瘤坏死因子,白细胞介素1,白细胞介素8,肺灌洗液(BALF),肺匀浆,丙二醛,超氧化物歧化酶,谷胱甘肽,光镜下观察,动物肺损伤,的程度,组织切片,方法中华医学杂志,35,结果,P0.0001,P0.022,P0.0009,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦对,蛋白含量和白细胞计数的影响,结果 P0.0001P0.022P0.0009中华医,36,沐舒坦对炎症细胞因子的影响,P=0.038,P=0.02,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦对炎症细胞因子的影响 P=0.03,37,沐舒坦对氧化及抗氧化指标的影响,组别,丙二醛,(10,-3,nmol/L),超氧化物歧化酶,(NU/gPr),谷胱甘肽,(X10-9g/gPr),常规机械通气,5.522.23,22.34.8,24260,大潮气量组,11.403.08,*,15.62.8,*,16252,大潮气量+,沐舒坦组,4.371.03,24.82.3,19180,P值,0.000 1,0.000 1,0.08,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦对氧化及抗氧化指标的影响 组别丙二醛(10-,38,沐舒坦对大鼠肺组织结构的影响：,常规机械通气组：,肺组织HE染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水肿，少量炎症细胞浸润。,大潮气量通气组,：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。,大潮气量加沐舒坦干预组：,肺组织病变程度较大潮气量通气组显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦对大鼠肺组织结构的影响：常规机械通气组：,39,结 论,炎症细胞因子及氧化-抗氧化系统的失衡在通气机导致肺损伤的病理生理过程中起重要作用,沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤有显著的保护作用。,中华医学杂志2000年第1期第80卷,结 论炎症细胞,40,沐舒坦在围手术期的应用,对围手术期肺功能的保护,作用,增加抗生素疗效,防治术后肺部并发症,沐舒坦在围手术期的应用对围手术期肺功能的保护作用,41,沐舒坦对慢性呼吸道疾病患者,抗生素生物利用度的影响,双盲对照试验,Fraschini et al,（意大利）,Current Therapeutic Research 1988,沐舒坦对慢性呼吸道疾病患者Current Therapeut,42,病人与方法,60例 COPD 患者，随即分为三组，每组20例。,第I组：,阿莫西林,500mg Tid +,沐舒坦,30mg Tid,或 阿莫西林+ 安慰剂；,第II组：,红霉素,500mg Tid +,沐舒坦,30mg Tid,或 红霉素+安慰剂；,第III组：,头孢呋辛,500mg Tid +,沐舒坦,30mg Tid,或 头孢呋辛+安慰剂。,于治疗后第1天和第7天测定血清中（服药后1小时及8小时）,及支气管内分泌物（服药后4小时及8小时）生素浓度。,Current Therapeutic Research 1988,病人与方法 60例 COPD 患者，随即分为三组，每组20,43,沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率,第一天 第七天,4小时8小时4小时8小时,阿莫西林45.1%64.8%34.2%23.1%,红霉素 23.6%30.0%28.4%25.9%,头孢呋辛54.8%47.2%65.5%53.8%,Current Therapeutic Research 1988,沐舒坦增加多种抗生素,在肺部的浓度,沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率,44,Fabrice Paganin(法国),沐舒坦对COPD病人肺组织,氧氟沙星浓度的影响,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),Fabrice Paganin(法国)沐舒坦对COPD病人肺,45,试验组,：氧氟沙星0.2 Bid +,沐舒坦,30mg tid 10天。,对照组,：氧氟沙星0.2 Bid 10天,P 0.05,P 0.05,P 0.05,沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),试验组：氧氟沙星0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid,46,沐舒坦对头孢哌酮/舒巴坦肺转运作用的临床研究,河南省人民医院,中国新药杂志 2003年第12卷第1期,病例选择: 老年肺炎患者108例,治疗组,: (54例) 舒普深,3.0g,静滴+,沐舒坦,45mg,静推 tid,对照组,: (54例) 舒普深,3.0g,静滴,总疗程均 10-14 天,沐舒坦对头孢哌酮/舒巴坦肺转运作用的临床研究河南省人民医院,47,沐舒坦增加头孢哌酮/舒巴坦向肺内转运延长其作用时间,痰,血清,中国新药杂志 2003年第12卷第1期,沐舒坦增加头孢哌酮/舒巴坦向肺内转运延长其作用时间痰血清,48,联合应用沐舒坦，增加细菌清除率,中国新药杂志 2003年第12卷第1期,联合应用沐舒坦，增加细菌清除率中国新药杂志 2003年第,49,结论：沐舒坦增加抗生素疗效,沐舒坦与多种抗生素产生协同作用,沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，而血浓度不变。,沐舒坦增加抗生素向肺内转运，延长其作用时间，,可作为常规联合用药。,结论：沐舒坦增加抗生素疗效 沐舒坦与多种抗生素产生协同作用,50,沐舒坦在围手术期的应用,对围手术期肺功能的保护作用,增加抗生素疗效,防治术后肺部并发症,沐舒坦在围手术期的应用对围手术期肺功能的保护作用,51,药学服务与研究，2003，3（2）：112,盐酸氨溴索对老年乳房癌根治术后,病人肺功能的保护,第二军医大学长海医院中心ICU,40例老年乳房癌病人，在全麻下行乳房癌根治术,对照组:,左氧氟沙星 0.2g Bid 7d,沐舒坦组:,左氧氟沙星 0.2g Bid +,沐舒坦,30mg q8h 7d,药学服务与研究，2003，3（2）：112盐酸氨溴索对老年乳,52,沐舒坦对肺功能的影响,P0.05,氧分压,二氧化碳分压,药学服务与研究，2003，3（2）：112,P0.05,沐舒坦对肺功能的影响P0.05氧分压二氧化碳分压药学服务与,53,临床表现,对照组,沐舒坦组,咳痰感觉,较费力,咳痰时伤口疼痛明显,较容易,咳痰时伤口疼痛轻微,7天的总痰量(ml),260.8555.56,382.7654.48,*,痰的性质,白粘,白稀,两肺听到痰鸣音的比例,40%,10%,发热,无,无,*,P o.o5,临床表现比较,药学服务与研究，2003，3（2）：112,临床表现对照组沐舒坦组咳痰感觉较费力较容易7天的总痰量(ml,54,结 论,沐舒坦对老年乳房癌术后病人的肺功能有一定保护作用,沐舒坦对防治呼吸道不畅引起的术后感染具有重要意义,建议病人术后可常规应用,药学服务与研究，2003，3（2）：112,结 论沐舒坦对老年乳房癌术后病人的肺功能有一定保护作用药学服,55,沐舒坦在上腹部手术后,对肺不张的预防作用,Lung 169:69-76 (1991),多中心双盲对照试验,Fegiz, G. et al.,（意大利）,沐舒坦在上腹部手术后Lung 169:69-76 (19,56,意大利13家普外科中心，252例慢性阻塞性肺病手术患者,沐舒坦,组：,沐舒坦针剂,1g /日,，500ml,生理盐水中,稀释，缓慢静滴3,h,连用6天(术前3天，,手术当天及术后2天),对照,组,:,安慰剂（生理盐水）,病人和方法,Lung 169:69-76 (1991),意大利13家普外科中心，252例慢性阻塞性肺病手术患者病人和,57,P0.05,%,术后出现肺不张的病人百分比,沐舒坦降低,术后,肺不张,Lung 169:69-76 (1991),P0.05%术后出现肺不张的病人百分比沐舒坦降低术后肺不张,58,沐舒坦降低,术后,肺不张的发生率,沐舒坦组病人有感染更少的趋势,沐舒坦组术后PaO,2,降低程度比对照组要轻,得多（P0.05）,沐舒坦副作用与安慰剂相似,结 果,Lung 169:69-76 (1991),沐舒坦降低术后肺不张的发生率结 果Lung 16,59,总 结,接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极进行呼吸道准备。,肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期,沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供保护,总 结接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极,60,Thank you!,Thank you!,Thank you!Thank you!,61,