糖尿病的诊治新进展-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的诊治新进展,关键词：胰岛素,糖尿病的诊治新进展关键词：胰岛素,胰岛素从哪里来？,胰岛素从哪里来？,Overview of Glucose Regulation,b,-cell insulin secretion,Glucose,Dinneen SF.,Diabetes Med,. 1997;14(suppl 3):S19-24.,Insulin action,Overview of Glucose Regulation,Classic Pathophysiology of Type 2 DM,b,-cell insulin secretion,Glucose,Dinneen SF.,Diabetes Med,. 1997;14(suppl 3):S19-24.,Defective insulin secretion,Insulin action,Resistance to insulin action,Persistent Hepatic Glucose Output,Classic Pathophysiology of Typ,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,年版,),WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,我国糖尿病及糖尿病前期患病率增长迅速,患病率,(,年,),糖尿病,糖耐量异常,中国2型糖尿病防治指南(2007年版)我国糖尿病及糖尿病前期,患病率,患病率,糖尿病,糖尿病前期,P=0.001,P=0.06,糖尿病,糖尿病前期,城市,农村,YANG WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,我国糖尿病患病率已达,9.7%,， 糖尿病前期患病率也高达,15.5%,其中城市和农村患病率不尽相同,我国糖尿病及糖尿病前期患病率高,患病率患病率糖尿病糖尿病前期P=0.001P=0.06糖尿病,慢病管理现况,诊断率、达标率低、并发症高,Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362(12): 1090-10,Peoples Daily Online. D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.,Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,2010,年报告中国有糖尿病患者,9000,万,1,.,60%,的患者还未被确诊,仅有一半的被治疗的患者治疗达标,4,仅占总糖尿病患者的,6%,超过,1/3,的新诊断糖尿病患者已经有并发症,6,半数,被诊断的患者没有接受治疗,3,城市中的,2,型糖尿病患者,53%,合并微血管和,/,或大血管病变,7,Wang J, et al.,Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186,Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815,Tang L, et al.,Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21,慢病管理现况Yang W, et al. N Engl J,8,美国糖尿病的成本超过战争和灾难,糖尿病并发症造成肾功能衰竭,失明和死亡等,美国糖尿病病人有,1750,万人,另有,600,万患者尚未诊断,每年有,100,万新病例,死亡,28.4,万,住院病人的费用占总费用的,50%,直接医疗成本,1160,亿美元,损失劳动生产力,580,亿美元,(,总成本,1740,亿,),比,2002,年增加,32%,糖尿病的经济损失与美国在伊拉克、阿富汗和全球的反恐战争代价相等,比卡特里那飓风,1500,亿的损失还大,(USA Today:Jan24,2008)www.diabetes.org/cost,8美国糖尿病的成本超过战争和灾难糖尿病并发症造成肾功能衰竭,对高血糖，高血压及需要三级预防的心,血管危险因素的多方面干预能减低心血管事,件及糖尿病肾病发病率,50%,(Gaede: N Eng J Med 2003),糖尿病的诊治新进展-课件,43%,37%,21%,14%,12%,HbA1c,每下降,1,则：,UKPDS,降低糖化血红蛋白：降低糖尿病并发症的风险,43%37%21%14%12%HbA1c每下降1则： UK,糖尿病的诊断,诊断思路（三个层次）,功能诊断 并发症诊断,定位诊断,病因诊断,糖尿病的诊断,糖尿病的病因诊断,糖尿病的病因诊断,General Comparison of the Two Most Common Types of Diabetes Mellitus,General Comparison of the Two,诊断新名词,成人隐匿性自身免疫糖尿病（,LADA,）,暴发性,1,型糖尿病,诊断新名词成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）,LADA,的诊断标准,糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述,3,项：,1.,胰岛自身抗体阳性, GAD,首先推荐,联合,IA-2A,、,IAA,、,ZnT8A,可提高检出率,2.,年龄,18,岁,如年龄,18,岁并具有,1,和,3,者也可诊断,3.,诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗,LADA的诊断标准糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊,LADA,治疗策略,促使,细胞休息,诱导免疫耐受、减少炎症反应,小剂量胰岛素疗法,避免使用磺脲类药物,其他保护胰岛功能，改善胰岛素抵抗的药物,LADA治疗策略促使细胞休息,诊断新名词,成人隐匿性自身免疫糖尿病（,LADA,）,暴发性,1,型糖尿病,诊断新名词成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）,暴发性,1,型糖尿病,特点,以胰岛,细胞呈超急性、完全不可逆性破坏，血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒进展迅速为特征的,1,型糖尿病新亚型，可缺乏糖尿病相关自身抗体,酮症或酮症酸中毒起病,;,发病急骤：起病时间,30mmol/L;HbA1c,水平接近正常，平均,6.4%;,胰腺外分泌受累，而胰腺超声无异常,;,胰岛,B,细胞功能极差,;,胰岛自身抗体阴性,暴发性1型糖尿病特点 以胰岛细胞呈超急性、完全不可逆性破坏,诊断标准,国际上尚无统一的暴发性,1,型糖尿病的诊断标准，大多采用,2005,年日本糖尿病协会的标准,筛查标准：出现糖代谢紊乱症状,(,口干、多尿、多饮、体重下降,)1,周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒,;,初诊时血浆葡萄糖水平,16 mmol/ L,诊断标准：出现糖代谢紊乱症状后迅速,(,一般,1,周内,),发生酮症或酮症酸中毒,;,初诊时血浆葡萄糖水平,16mmol/L,且,HbA1c8.5 %;,尿,C,肽,10g/d,，或空腹血,C,肽,0.1 nmol/L(0.3 ng/ml),、兴奋后或进食后,C,肽峰值,80% ),活性,GLP-1,进餐,DPP-4,肠道分泌,GLP-1,GLP-1 t,=12,分钟,DPP-4,抑制剂,Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 11261131.,通过抑制 DPP-4 ，可以提高活性GLP-1水平GLP-1,DPP-4,抑制剂：药理学性质,DPP-4=,二肽基肽酶,-4,。,1.,Kim D et al.,J Med Chem.,2005;48:141151.,2.,Matsuyama-Yokono A et al.,Biochem Pharmacol,. 2008;76:98107.,3.,JANUVIA EU-SPC 2010.,4.,Villhauer EB et al.,J Med Chem,. 2003;46:27742789.,5.,Galvus EU-SPC 2010.,6.,Augeri DJ et al.,J Med Chem.,2005;48:50255037.,7.,Onglyza EU-SPC 2010.,8.,Feng J et al.,J Med Chem,. 2007;50:22972300.,9.,Lee B et al.,Eur J Pharmacol,. 2008;589:30614.,10,.,Christopher R et al.,Clin Ther,. 2008;30:513527.,11.,Thomas L et al.,J Pharmacol Exp Ther,. 2008;325:175182.,12.,Heise T et al.,Diabetes Obes Metab,. 2009;11:786794.,DPP-4抑制剂：药理学性质DPP-4= 二肽基肽酶-4。,糖尿病新进展,2,外科手术治疗糖尿病,-,减重手术,糖尿病新进展2外科手术治疗糖尿病,减重手术手术方式,减重手术手术方式,糖尿病的诊治新进展-课件,胃旁路术,(GBP),对糖尿病的治疗作用,胃旁路术可使,80%-100%,肥胖伴,2,型糖尿病,患者手术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平；,能阻止糖耐量异常发展为糖尿病；,降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率,胃旁路术(GBP)对糖尿病的治疗作用胃旁路术可使80%-1,2004,年，,136,篇，,22 094,例患者的资料，,76.8%,2,型糖尿病恢复正常，,86%,显著改善,; 61.7%,高血压消失，,78.5%,显著改善,;70%,高胆固醇血症降低,;85.7%,睡眠呼吸暂停消失。,2004年，136篇，22 094例患者的资料， 76.8%,2008,，,39,例,T2DM,，,BMI35kg/m,2,，随访,7,个月，,86.9%,治愈，,13.1%,明显改善，有效率,100%,，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。,2008，39例T2DM，BMI35kg/m2 ，随访7个,2009,，,69,例,T2DM,BMI,为,21,29kg/m,2,，,随访,21.7,个月，,95.7%,患者获得了满意的血糖控制，,91.3%,患者高血压得到控制，,87.5%,患者微蛋白尿消失,2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2，,对,T2DM,治疗作用的机理,摄入的热量减少,大量病例证明，旁路术后后期大部患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但胃成形术对肥胖合并糖尿病病人糖代谢的改善作用只有,40%,左右,并且对此类患者的高血糖和高胰岛素血症的长期控制作用并不理想。,体重下降,胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后,1-3,个月绝大多数病人血糖即可恢复正常。,对T2DM治疗作用的机理摄入的热量减少,对,T2DM,治疗作用的机理,2,肠道神经内分泌学说,：,肠,-,胰岛轴,(enteroinsular axis,）,前肠学说：抗肠促胰岛素,后肠学说：肠促胰岛素,a,： 抑胃肽,(glucose-dependent insulinotropic peptide,，,GIP),b,：,胰高血糖素样肽,-1,(glucagon-like peptide 1 ,GLP-1,）,c:,多肽,YY(PYY),升高,:,有厌食效应，能减少摄入，增加糖耐量,瘦素水平降低,：,瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放,对T2DM治疗作用的机理2肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(e,术后,GLP-1,水平持续升高,可达,1,年甚至,20,年,:,人类啮齿动物,术后,GLP-1,水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺,PDX-1,表达,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠,细胞再生和新生,细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一,对,T2DM,治疗作用的机理,3,术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至20年 :人类啮齿动,风险与收益,2,型糖尿病发病后,10,年内，有,30%,40%,的患者至少会发生一种并发症；,手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。,Morino,等报道,13871,例患者,RYGB,后,60d,内的死亡率为,0.25%,，手术并发症的发生率为,10%,20%,，但其中,95%,可治愈和不留后遗症。,Nguyen,等比较,16357,例腹腔镜,RYGB,手术和,6065,例开腹,RYGB,手术，并发症发生率分别为,7.4%,和,13%,。,Han,等报道,835,例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,风险与收益2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者,手术适应症,能够耐受手术和麻醉,2,型糖尿病，病史小于,15,年,胰岛有一定功能：胰岛素、,C-,肽、,OGTT,没有严重并发症,患者及其家属接受手术,手术适应症能够耐受手术和麻醉,手术并发症,手术切口延期愈合,倾倒综合症,胃瘫,吻合口漏,出血,感染,肠粘连,死亡,手术并发症手术切口延期愈合,糖尿病新进展,3,胰岛素泵,CSII,实时动态血糖监测,CGMS,双,C,系统,糖尿病新进展3胰岛素泵CSII双C系统,美国,minimed-CGMS,美国minimed-CGMS,美敦力“,722,实时动态胰岛素泵系统,美敦力“722实时动态胰岛素泵系统,1,型糖尿病患者血糖变化与正常人血糖比较,400,300,200,100,0:00 6:00 12:00 18:00 24:00,胰岛素使用者多现或高或低现象,非胰岛素使用者呈现持续高血糖,1型糖尿病患者血糖变化与正常人血糖比较400胰岛素使用者多现,Hypoglycemia in diabetes,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26,（,6,）,:1902-1912.,一次严重的医源性低血糖,或由此诱发的心血管事件可能会抵消,一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Hypoglycemia in diabetesCrye,ADA,低血糖工作组,2005,年报告,糖尿病患者低血糖,:,血糖值,3.9mmol/L,ADA低血糖工作组2005年报告糖尿病患者低血糖:,低血糖影响驾驶能力,1,型糖尿病患者驾驶模拟器研究（,n=37,）,当血糖低于,3.8 mmol/L,时驾驶能力受损,撞车增多,加速和不恰当地制动,冲出路面,越过路面正中线,忽略,STOP,标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.,低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模,糖尿病治疗的平衡之道,糖尿病治疗,有效,安全,糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全,谢谢关注,谢谢关注,处方降糖药是考虑哪些方面,饮食和劳动强度,体型,生活方式，工作方式,有无其他疾病和其他用药史,药物副作用,年龄,处方降糖药是考虑哪些方面饮食和劳动强度,