ICU医院感染控制与监测单秀莲09-6-27

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院感染控制与监测,医院获得性感染概述,国内外医院获得性感染的现状,医院获得性感染的护理对策,平安输液,教学目标,了解医院获得感染的现状,掌握医院获得感染的护理对策,熟悉平安输液流程,医院感染,(Hospital acquired Infection),医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染,常见的有,切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等,医院感染传播途径,空气传播,接触传播,共同媒介物传播,生物媒介传播,医院获得性感染, 发生率,医院获得性感染的发生率为,530%,危重病患者医院感染的发生率约为,1850%,较普通患者高,318,倍以上,ICU,床位,=,医院总床位数的,5%,医院获得性感染,= 25%,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.,Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.,Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.,国内外医院获得性感染的现状,多重耐药菌,(multiple resistant bacteria),鲍曼不动杆菌A. baumanii,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin-resistant Staphylococcus aureus,耐万古霉素肠球菌VRE,铜绿假单胞菌p.aeruginosa,医院感染控制的措施,手部清洁,无菌操作，减少或缩短侵入性装置,控制抗生素应用,轮换或替换应用抗生素,改进抗生素应用,建立细菌耐药监测系统,WHO关于手卫生洗手或手消毒的六个指征,1. 接触病人前后,2. 摘除手套后,3. 进行侵入性操作前,4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后,5. 从病人脏的身体部位到干净的部位,6. 直接接触接近病人的物品包括医疗器械后,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激,缺乏相关设施,影响医务人员与患者的关系,优先满足患者需求,佩带手套,遗忘,时间紧迫,工作负担较重,人员短缺,缺乏科学资料显示支持,洗手池位置不佳,洗手池数量缺乏,认为经患者获得感染的危险性较低,相信使用手套后无需进行手部清洁,无视操作指南或对此持不同意见,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%,手套并不能到达完全的隔离效果,4%-100%的手套上培养出致病菌,摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104,在接触不同患者之间,必须更换手套,使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.,洗手所需时间：一名护士在,8,小时内,使用皂液和水洗手：56分钟,根据每小时洗手7次每次60秒计算,含乙醇的洗手液：18分钟,根据每小时洗手7次每次20秒计算,Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol,1997:18;205-208.,含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间,医院获得性感染,护理对策,呼吸机相关性肺炎的护理对策,导管相关感染的护理对策,呼吸机相关性肺炎,护理对策,病房的人员管理,病室环境和物品的管理,医务人员的手消毒,鼻胃管的护理,加强口腔护理,呼吸机管路及吸氧相关器具的管理,呼吸道的管理,加强营养,提高机体抵抗力,控制和预防肺部感染,心理护理,呼吸机相关性肺炎,鼻胃管的护理,肠内营养时机的选择,体位,胃内容物的观察,鼻饲的本卷须知,参考文献：曹林英,.,鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨,.,护士进修杂志,2002,17(3):218.,呼吸机相关性肺炎,口腔护理,正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的,口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比,口咽局部泌物是进入下呼吸道的重要感染源,0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌,参考文献：苏鸿熙,.,重症加强监护学,.,北京,:,人民出版社,1996:345.,呼吸机相关性肺炎,呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测,呼吸机管路的更换,冷凝水的处理,参考文献：程红缨,.,气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施,.,中华护理杂志,2002,37(7):536-538,.,呼吸机相关性肺炎,呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高,呼吸道分泌物的去除,吸痰的管理,2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎VAP,气囊的管理,目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(4):286. 蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569.,人工气道的建立与管理,人工气道的建立,操作方法,头后仰，使口咽喉轴成一直线,左手持喉镜向前推进，显露声门,右手持气管导管轻轻,经声门,插入气管,退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出,导管外端与牙垫一并固定,人工气道的管理,气管导管ETT的护理,环境：消毒隔离,固定,OETT：222cm,NETT：272cm,导管尖端位于隆突上2-3cm,人工气道的管理,护理记录内容,插管日期和时间,插管人的姓名,插管型号,插管途径,插管外露的长度,患者在插管中的耐受情况,气囊压：气囊的最正确充气量18mmHg,人工气道的管理,及时吸痰,做好气囊管理,气道湿化,口腔护理,吸痰的管理,吸痰的目的,保持气道通畅,去除气道内分泌物,留取化验标本,吸痰的管理,评估,观察：视、听,适时吸痰,气道阻力,肺部听诊,吸痰的管理,选择吸痰管的型号,7mm-10FR,7.5mm-12FR,8mm-14FR,8.5mm-14FR,9mm-16FR,吸痰的管理,调节适宜的负压吸引压力,成人： - 100 -120 mmHg,儿童： - 80 -100 mmHg,幼儿： - 60 -80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步骤及本卷须知,解释,预充氧,时间 小于15秒,次数 不超过3次,监测生命体征,预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞,右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,吸痰的管理,痰液粘稠度的判别标准,度稀痰,痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰,液滞留,度中度粘痰,痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内,滞留，但易被水冲洗干净,度重度粘痰,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而,塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气囊的管理,气囊的充气方法,最小闭合容量技术,1将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声,2然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量,3再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,气囊的管理,气囊的压力要求,一般在,15-20mmHg(,20-27cmH,2,O,),每,8,小时测压一次,大容量低压气囊能承受,30mmHg,的囊内压,气管的毛细血管压力达,30mmHg,以上时可对气管血流具有损伤作用,在,37mmHg,时可完全阻断血流,气囊的管理,气囊放气大容量低压气囊,大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏,气囊的管理,去除气囊上滞留物的方法(传统,使患者取头低脚高位或平卧位,充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物,简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物,根据循症医学建立的预防,VAP,行动指南,Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议,人工鼻过滤器建议,定期更换呼吸机管路不建议,封闭吸痰管建议,声门下吸引 建议,胸部理疗考虑,早期的气管切开不建议,动力翻身床考虑,半卧位建议,俯卧位不建议,气道内应用抗生素不建议,Ann Intern Med, 2004, 141: 305,气管插管,/,气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留,声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,声门下分泌物持续吸引,(CASS),Evac,气管导管,/,气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低,1,2,3,4,Hi-Lo Evac,气管导管和气切导管的操作方法,1. 10ml,注射器,每小时抽吸一次,最简单,2.,持续吸引,24,小时,/,天,连接吸引,使用,EVAC,吸引泵,封闭式吸痰管与过滤器,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,42,保证通气支持的连续性,防止交叉感染,减少了时间,/,物品的消耗,导管相关感染,护理对策,无菌操作,应用有效消毒剂,定期更换穿刺点敷料,防止定期更换中心静脉导管,注意保持接头处无菌,导管内腔浸有抗生素,加强临床护理人员教育,参考文献：,王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等,.,化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析,.,中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,结果,死亡率降低,病愈率增加,住院时间减少,医疗费用减少,保护自己,封闭气管内吸痰,持续或间断气囊上吸痰,呼吸机送气口、出气口高效过滤器,一次性管路,平安输液,平安输液,WHO对平安输液定义,对接受注射者无害,不使卫生保健人员接触产生任何危险,注射产生的废弃物不对社会构成危险,平安输液的条件,有现代化的输液,观念,:,流程,程序化的输注,过程,:,鱼骨图,有效的,防护,措施,人员的意识,防护设备,输液过程中的不平安因素,人员防护,输液治疗管理,药物,加强护理风险的防范意识,严格掌握适应症，合理用药,输液治疗的程序化、标准化管理,选择平安的静脉输液器具,人性化的效劳理念,加强业务学习、培训,加强平安法制意识教育,平安输液系统,无针系统,平安型输液工具,微量注射,目前使用的各种导管,头皮针,留置针,CVC中央静脉置管,PICC经外周穿刺中央静脉置管,Port植入港,输液港,植入式中央静脉导管系统 (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，简称输液港,利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉,适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，防止对血管壁的刺激和损伤,可在人体内存留使用5年甚至更长的时间,静脉导管选择的决策,取决于,输注液体的,渗透压,输注药物的,PH,值,药物的,化学特性,输液治疗的,留置时间,Osmolarity,渗透压,正常人血液的渗透压,=280-310mOsm/L,Level of Risk,Osmolarity of Solution,Low Risk,240-450 mOsm/L,Moderate Risk (varies with length),450-600 mOsm/L,High Risk,Greater than 600 mOsm/L,化学性静脉炎,的风险,输注液体的,pH,pH反响溶液H离子浓度,Acidity酸性 = pH,Alkalinity 碱性 = pH,Risk风险,pH 8将严重破坏组织细胞,3 4 5 6 7 8 9 10 11,pH Goal for Peripheral Infusates,6 - 8,Normal Blood pH,7.35 7.45,常见药物的,pH,值,药名,pH,值,药名,pH,值,药名,pH,值,阿莫西林,4.8-5.5,克林霉素,3-5,头孢哌酮,3-5.5,苯妥英钠,12,氟康唑,4.8,头孢曲松钠,4.5-6.5,左氧氟沙星,4.0,两性霉素,B,6,头孢呋辛钠,4-6,氯化钾,4.0-8.0,异烟肼,4-5,美罗培南,4.5-6.5,万古霉素,2.5-4.5,利福平,4.0,奈替米星,4-5,常见溶媒的,pH,值,品名,pH,范围,备注,葡萄糖注射液,3.2-5.5,葡萄糖氯化钠注射液,3.5-5.5,0.9%,氯化钠注射液,4.5-7.0,复方氯化钠注射液,4.5-7.0,含,Ca2,+,乳酸钠林格注射液,6.0-7.5,含,Ca2,+,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3.6-6.5,含,Ca2,+,灭菌注射用水,5.0-7.0,输液时需避光的药物,硝普钠,尼莫地平,硝苯地平,水乐维他,两性霉素,弥可保,凯时,全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注,质量控制,需要微量输注的药物,多巴胺,胰岛素,尿激酶,静脉输液管理,建立,静脉输液管理,小组,制定静脉,输液,护理常规,培训,综合分析,能力,质量监控科室、护理部二级监控,问题干预护理会诊,质量控制 微量注射泵的平安管理,微量注射泵的广泛应用,微量注射泵的检测与保养,使用特殊药物输注提示卡,加强巡视与监护,增强护士工作责任心,职业防护,着装,配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩内16层、外一次性、乳胶手套,化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套,细胞毒性药物,必须在生物平安柜中配置,戴二副乳胶手套，护目镜,职业防护,遇到手套破损、刺破和被药物沾污那么需要及时更换手套,掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏,戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手,将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中,建立输液中心的意义,保证静脉输液药物配置的无菌性,减少或防止微粒污染,降低了输液反响的发生率,提高静脉输液的质量,可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露防护 ，保证配置人员的平安,加强药品管理,提高护理和护理管理质量,小结,医院内感染的预防及控制,严格遵守输液标准,关注对病人和自身的平安,谢谢,