7月护理查房课件

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：患者于7月13日上午约9点干活时不慎被倒塌墙壁砸伤，同时被埋没,被人救起后急送至一机医院治疗,于下午18时转入我院，患者精神差，意识清，眼睑苍白，自诉：胸腹部、腰背部、左髋部疼痛，活动受限，呼吸困难，双下肢末梢血运好，尿管引流通畅，尿液呈血尿。测生命体征：T：36.5，P：100次/分，R：21次/分，BP：119/78,遵医嘱给予吸氧3L/分，呼吸平稳，心电监护示：窦性心律，律齐，遵医嘱急查血化验及床旁彩超，请泌尿科及普外科会诊。并给予胸骨带固定，松紧适宜，于14日遵医嘱给予蛇毒抗血凝酶1ml肌肉注射，急查血气分析，结果为：氧分压：79mmHg,低蛋白血症，急交叉配血，给予压积红6U输入，无不良反响。于15日下病危通知并转外二科，在手术全麻下急行“剖腹探查脾修补、膈肌修补及左侧胸腔闭式引流术，当时气管插管、呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。胸腔引流液呈淡血性，量约：100ml。于术后返ICU，病危通知，生命体征监测，气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予：抗感染、化痰、抑酸、营养支持、维持水电解质酸碱平衡治疗。于16日化验室报电解质：1.5gmmol/L危急值，遵医嘱给予：GS10ml+葡萄糖酸钙10ml静推，密切监测生命体征。患者低蛋白，给予白蛋白10g静点治疗。于17日纠正贫血，输入压积红2U，过程顺利，无不良反响。于20日，病情平稳，转外二科，给予抗炎支持治疗。于8月2日，拔除腹腔引流管。于8月4日转回我科，患者精神好，复查骨盆X光片、尿常规检测，给予膀胱冲洗，防止血栓给予低钙1ml一次/天皮下注射，预防并发症，骨盆兜带位置正常，生命体征平稳。于13日拔除尿管后可自行排尿，尿色正常。于8月14日患者自动出院。,一、骨盆骨折,病因:,直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因，如交通事故、砸伤、高处坠落等。,应力性暴力作用于骨盆侧方，使骨盆向对侧挤压并变形。,当暴力作用于骨盆前方，使髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合别离，应力继续髂骨向外翻，骨盆环变形，使与对侧半骨盆分开。,卧位,不影响骨盆完整的骨折，可取健侧卧位或仰卧位。严禁坐立，伤后一周可取半卧位。影响完整的骨折，应平卧硬板床并减少搬动。必须搬动时应多人平托，尽量使用气垫床防止压疮，但床垫充气要足，以不影响骨折愈合为原那么。,并发症的观察及护理,出血性休克的护理,1,减少搬动，如需搬动应,3-4,人搬动，动作协调一致。,2,俩条静脉通道输液。当病人发生休克时同时伴有低氧血症，应给予面罩吸氧，改善缺氧。,3,加强生命体征、中心静脉压及尿量监测。,膀胱尿道损伤的护理,观察病人有无血肿、排尿困难或少尿。如膀胱损伤导尿时无尿液引出。如发生尿道断裂，病人常表现有尿道出血、排尿障碍。,尿道损伤的护理,妥善固定导尿管，防止脱落、打折、受压，应低于耻骨联合，每日更换尿袋，每月更换尿管。,保持引流管通畅，每日遵医嘱行膀胱冲洗,1-2,次鼓励患者多饮水。,尿道不完全撕裂时，留置尿管,2,周并妥善固定。对于进行膀胱造瘘的患者一般造瘘管留置,1-2,周，拔管时先夹闭，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿应延期拔管。,健康教育与功能锻炼：,1.体位 术后病人平卧位，患肢外展30度，中立位，俩腿之间垫一软枕，禁忌髋关节内收、内旋，以防髋关节后脱位。腘窝下垫软枕使膝关节屈曲20-30度，防止膝关节疼痛、僵硬发生。,3.引流管护理 告知病人保持引流管通畅的重要性，嘱其在翻身、功能锻炼时防止引流管折叠、扭曲、脱落，引流袋放置低于切口30-50厘米，如为负压引流器，要注意保持负压状态，保持引流效果。,4.饮食指导：患者有高血压，糖尿病宜进食低盐、低脂、高钙及高维生素饮食，以促进伤口愈合。,5.功能锻炼：肌力锻炼 与病人讲解肌力锻炼能促进患者血液循环，减轻肌肉萎缩，预防深静脉血栓形成。关节功能锻炼 髋、膝关节的伸屈、踝关节的伸屈对行走和负重有重要作用，在髋臼骨折中特别是伸髋、伸膝对行走最为重要，因此，就应该教会病人伸髋、伸膝、屈髋、屈膝运动方式。 坐、站、行走健康教育 教会病人用双手支撑缓慢坐起，使髋关节屈曲，下床前，先移至健侧床边，,健腿先离开床并使足跟着地，利用助行器或双手支撑力挺患髋站立，站立后扶拐平地行走。,6.,复诊；出院后一个月、三个月、六个月复查。,2024/8/28,弋矶山医院创伤骨科,12,二、腰椎骨折,腰椎骨折通常为,高空,坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半部压缩。,解剖结构,解剖结构,七个突起,一个椎孔,交通事故,工伤,运动误伤,损伤原因,病理性损伤,骨折分类,压缩性骨折,-,17,-,临床表现：,有严重外伤病史,伤部疼痛 活动受限,X,线、,CT,检查,-,18,-,治疗：,药物治疗,手术治疗,早期给予消肿、消炎、止痛、促进骨折愈合的药物。,腰,1,椎体压缩性骨折椎弓根内固定术,+,椎管切开减压术,+,神经探查及松解术。,健康教育：,日常指导：保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意保证的正常食饮，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及下肢保暖、防寒、防潮。防止因咳嗽、打喷嚏等而增加腹压。,休息：3个月内尽可能多卧床。,正常的姿势：保持正确姿势的坐、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括正常生活中指导病人站立时挺胸、脊背挺直，收缩小腹：坐位时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅反面：仰卧时，双膝下置一软枕：捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体：取高处物品时，用矮凳垫高，勿掂脚取物：起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床：另外，半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。,功能锻炼指导：,1 扩胸，深呼吸运动：增加肺活量，促进换气，预防肺部并发症,2 踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可防止影响以后的下地行走,3 直腿抬高练习:防止神经根的粘连,4双下肢按摩：预防深静脉血栓,5 股四头肌的等长收缩锻炼,6 腰背肌锻炼：增强腰背肌力,功能锻炼的原那么:先少量活动，以后逐渐增加运动量，以锻炼后身体不明显不适为度、持之以恒。,直腿抬高锻炼：每次抬高应超过40，持续30秒-1分钟，2-3次/分，15-30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。,三、肋骨骨折合并肺挫伤,肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。,病症 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；局部病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。,体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；局部病人可有皮下气肿。,肋骨骨折常见于低,4-7,肋，因其长而薄，最易于骨折,；,病因,造成肋骨骨折的病因通常有两种：,直接暴力,外来暴力 间接暴力,混合暴力,病理因素 肌肉收缩,处理措施,1.止痛，服用止痛药、用普鲁卡因肋间神经阻滞或封闭骨折处,2.局部固定制动：采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定，平卧位，轴线翻身。,3.维护呼吸功能，必要时给氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气吹气或深呼吸。如血气分析说明换气功能不全和或缺氧者，那么应实施气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。,4预防感染：(1)应用抗生素。(2)预防破伤风，开放性肋骨骨折常规应用破伤风抗毒血清 。,肺挫伤,肺挫伤 胸部钝性或穿透性损伤以及减速运动产生的剪力压迫、牵引肺组织引起的肺泡内和肺间质的出血，临床上称为肺挫伤。,发病机制和病症,造成肺挫伤的大局部暴力被肺组织所吸收，因此，肺挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。,挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺的气体交换与氧和功能，病人的主要病症为呼吸困难、心动过速和胸痛，咯血不多见。,肺挫伤使肺的通气灌气比发生改变，表现为低氧血症。此外，病人常常合并有其他的胸部损伤，诸如肋骨骨折、锁骨和或肩胛骨骨折、气胸或者血气胸，因而肺挫伤容易被这些损伤所掩盖,护理措施,保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并行雾化吸入以稀释痰液，必要时可行支气管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症病人那么应尽早行气管内插管或作气管切开行呼吸机通气治疗。,充分吸氧：早期以6o O 浓度行鼻导管或面罩吸氧，假设不能改善低血氧症，血气分析PaO260mmHg，SaO 90，气管内分泌物痰液多而不能咳出那么应行气管内插管或作气管切开行呼吸机辅助呼吸治疗，有利于痰液吸出，改善肺泡萎陷，增加功能剩余气量改善肺功能,护理措施,维持循环功能的稳定：严重肺挫伤常同时有多发伤，早期常有创伤，出血性休克存在，因此，应严密监护BP、P、R，并测中心静脉压，注意尿量，对咯血量多的病人，已安放胸腔闭式引流的病人应密切观察咯血的质和量，胸液的质和量，有异常时及时报告医师。在纠正血容量缺乏时应注意扩容速度并尽量限制晶体液体，应以补充胶体为主，因为肺挫伤时肺组织充血水肿，血管通透性增加，输入大量晶体液会使肺血管胶体渗透压下降，造成肺挫伤的难治性。,疼痛的护理：肺挫伤病人，气道分泌物多，且易被块状血痰阻塞，而多根肋骨骨折有剧烈疼痛，影响病人有效咳痰，是引起肺不张肺炎的重要因素，因此，有效的缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措施之一。我们除了采用镇痛剂、固定胸壁外，也经胸手术行骨折肋骨的固定，起到减轻疼痛，缩短病程的作用。,护理措施,严重肺挫伤多为意外伤，病人及家属对病情及预后无心理准备，因而存在不同程度的思想障碍，存在恐惧与忧虑情绪，我们应耐心与病人沟通，了解其心理状态，根据不同情况给予心理疏导，协助其面,对困难，配合医护人员的诊治工作，早日康复。,四、肺部感染,肺部感染又称肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。,病因,1,、以感染为主，如细菌、病毒、 真菌、寄生虫,2,、理化因素,3,、免疫损伤,4,、过敏,5,、药物,护理措施,体温过高:1、休息 2、补充充分 3、病情观察 4、降温 5、用药,清理呼吸道:1、深呼吸与有效排痰 2、吸入疗法 3、胸部叩击 4、体位引流 5、机械吸痰 6 、用药,五、低蛋白血症,低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。,假设血浆总蛋白质低于6.0g，那么可诊断为低蛋白血症。,临床表现,主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反响渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。,浮肿, 严重时可出现胸水及腹水。,还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。,血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。,病因,蛋白摄入缺乏或吸收不良 ：各种原因引起的食欲不振及厌食,蛋白质合成障碍 ：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。,长期大量蛋白质丧失 ：血浆，腹膜，尿，消化道,蛋白质分解加速 ：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。,治疗,首先应治疗引起蛋白质摄入缺乏、丧失过多、分解亢进的原发疾病。,假设原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达6080g,保证充足热量供给2500千卡/日以上,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。,消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。,六、胸腔积液,腔胸膜,(pleural space),是位于肺和胸壁,之间的潜在腔隙。,胸液,胸膜腔内的少量液体,正常：1315ml,润滑作用,定义,任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水),。,临床表现,少量积液,胸膜摩擦音或无明显体征,中大量积液,视：,患侧,呼吸运动受限，肋间隙,饱满,触：,语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧,叩：,积液区叩诊为浊音或实音,听：,积液区呼吸音减弱或消失,护理措施,胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶,布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。,改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，防止剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，防止过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。,发热：,1、降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而到达降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2、休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人适宜的环境，如室温适宜、 环境安静、空气流通等。,营养失调,1、指导并帮助病人在进餐之前获得休息的时机，以便有充分的精力进餐。,2、就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时防止摄取液体。3鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4防止饮咖啡会降低食欲和碳酸盐饮料导致饱胀感。5限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食,健康教育,1.促使治疗方案的有效执行：,向病人及家属解释本病的特点及目前的病情,2.休息与活动：,指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，防止过度劳累。,3.加强营养：,向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成局部，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。,胸腔闭式引流的护理,1、了解患者的心理状况，向患者讲解有关胸腔闭式引流的知识。,2、注意观察引流管周围皮肤情况，有无发红、肿胀，以及贴橡胶带的地 方有无过敏、破损。加强换药，保持局部枯燥、无菌,3、妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。,4、引流术后应密切观察引流物的量、色、性质，引流速度不超过150 mL/h 为宜。,5、引流术后，如果血压平稳，可采用半卧位，床头抬高3045，以利于呼吸及胸腔引流。,七、脾破裂,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的前方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,处理原那么,仍以手术为主，但应根据损伤的,程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或局部保存脾脏。,手术治疗护理,术前护理,交叉配血试验,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,护理措施,体位,适当翻身，尽早下床活动,饮食,严密观察病情变化：防大出血,补液与营养支持,感染预防,切口和腹腔引流管的护理,八、膀胱损伤,病因：,1.,开放性损伤：锐器或子弹引起的穿通伤。,2.,闭合性损伤：多见。腹膜内型,膀胱受到暴力打击 、自发性破裂 腹膜外型,骨盆骨折刺破膀胱,3.,医源性损伤：膀胱镜检、尿道扩张,盆腔手术。,健康教育,宣传劳动保护、遵守交通规那么等知识，防止意外损伤。,无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。,普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救,注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。,临床表现,休克 严重创伤、大出血,排尿困难、血尿,腹痛、腹膜刺激征,尿瘘,护理措施,卧床休息，止血,防治休克,观察生命体征,、,输液输血,观察腹痛、腹膜刺激征,防治感染,观察体温、多饮水、 加强营养 、及时输入抗生素,保持尿管通畅,，观察尿液性状，保持尿道口清洁，,7-10,天拔管,手术后保持尿管通畅，观察尿液性状，1020天拔管。,盆腔血肿：应慎重处理，防止切开发生大出血并导致感染。,手术：修补膀胱、腹腔探查。保持,尿管引流通畅。,九、肾挫伤,肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。,病因,1.直接暴力：,肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于,两个外来暴力的中间。,2.间接暴力：,自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。,穿刺伤常为贯穿伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或,胸腔其它内脏损伤。,3.自发破裂：,肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性的肾破裂常,由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引,起。,治疗,绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息46周，23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。,止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，,感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。,保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保存导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。,临床表现,1.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤那么表现为显微镜下血尿，假设输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。,2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。,3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。 当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。,4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。,5.伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。,十、贫血,定义,指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积低于正常的病理现象；其中以血红蛋白低于正常最为重要。,临床表现,1、皮肤黏膜 皮肤黏膜苍白是贫血最突出表现。,2、循环系统表现 中度贫血，活动后心悸、气促、呼吸困难；重度贫血可引起心脏扩大、心率加快，并发心衰。,3、中枢神经系统 常伴头晕、眼花、记忆力减退、注意力不集中、嗜睡；倦怠、乏力是贫血最早和最常见的病症。,4、消化系统表现 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘。,5、泌尿生殖系统表现,治疗原那么,1、去除或纠正病因是治疗贫血的首要原那么。,2、合理使用抗贫血药。,3、其他治疗输血、脾切、骨髓移植等,十一、泌尿系感染,诱发感染的因素,1、,尿路梗阻,：致尿液滞留。,2、,机体抵抗力减弱,：糖尿病，,3、,医源性因素,：镜检，尿道扩张、导尿。,4、,肾实质性病变,：肾炎、肾损伤、尿毒症。,5、,女性：尿道短,，尿道口畸形，妊娠,治疗,1,、,支持治疗,：高热量饮食，输液，维生素。,2,、,抗菌治疗,：选用敏感抗生素，足够疗程。,3,、,对症治疗,：退热，解痉。,4,、,原发病和并发症的治疗,：解除梗阻，切开引流,护理问题,P1、疼痛：与身体各部位损伤及手术切口有关,P2、焦虑：与意外创伤所致的疼痛、出血及担忧疾病预后有关,P3、体液缺乏：与损伤致内出血、渗出致体液丧失有关,P4、有感染的危险：与免疫力下降有关,P5、有骨折移位的可能：与不适当翻身有关,P6、有皮肤完整性受损的可能：与体位的改变有关,P7、睡眠形态紊乱,P8、知识缺乏,P9、生活自理缺陷,P10 、有发生失血性休克的可能,谢谢！,