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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝移植术后,无创通气患者的护理,2016-3-18,肝移植术后无创通气患者的护理,病例介绍,患者黎,XX,、男、,46,岁，因发现,HBsAg,阳性,20,年、呕吐、尿黄,1,月余于,2016-2-12,收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与,3,月,5,日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入,TICU,加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者,3,月,6,日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于,3,月,8,日出现血氧饱和度下降至,94%,，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于,3,月,11,日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性,痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于,3,月,14,日转入普通病房继续治疗。,体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、,SPO,2,100%,、,R12-30,次,/,分、,HR75-105,次,/,分、,T36.2-37.5C,，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音,2-4,次,/,分。,2,病例介绍 患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性,病例介绍,辅助检查：,血气分析：,PH 7.44 PO,2,185mmHg PCO,2,47mmHg,生化常规：,ALT 85U/L,、,AST 51U/L,、,TBILI 50.42umol/L,、,WBC 8.29 10E,9,/L,、,RBC 2.93 10E,12,/L,、,PLT 120 10E,9,/L,、,HGB 87.00g/L,、,APTT 43.8s,胸片：,2016.3.9,右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液,2016.3.12,考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积,液较前减少。,B,超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧,胸腔少量积液。,3,病例介绍辅助检查： 3,护理问题,气体交换受损,：,与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致,有效呼吸面积较少有关,气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切,口裂开及接受能力有关,躯体移动障碍：与手术及病情有关,潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等,医生提出：给予无创通气,4,护理问题气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致,无创通气的应用与护理,5,无创通气的应用与护理5,无创正压通气,（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。,无创通气由来已久,人工呼吸、急救气囊,面罩麻醉,BiPAP,呼吸机,优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,6,无创正压通气（NPPV）定义：NPPV是指无需建立人工气道的,无创通气的适应症,轻症呼吸衰竭,呼吸衰竭“前期”：已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达,到呼吸衰竭的标准,PaO,2, 60mmHg,慢性呼吸衰竭:,COPD,引起者,成人呼吸窘迫综合症(,ARDS):,早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,7,无创通气的适应症轻症呼吸衰竭7,无创呼吸机通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/,排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑部疾病等）,严重的缺氧血症,/,严重酸中毒（,pH7.20,）,面部创伤,/,术后,/,畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,8,无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止,双水平气道内正压,（,BiPAP,）：,每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即,IPAP；,每一次呼气相提供一个较低水平正压，即,EPAP,。,无创通气的模式选择,吸气相正压（,IPAP,）：相当于气道峰压P,IP,吸气相正压,（,EPAP,）：相当于,PEEP,或,CPAP,9,双水平气道内正压（BiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平,无创正压通气的模式选择,特点,适用对象,自主呼吸（,S,）,呼吸完全由患者触发,每次自主呼吸都触发,IPAP,及,EPAP,的压力支持,自主呼吸良好的病人,时间控制（,T,）,呼吸完全由呼吸机决定,(RR),呼吸周期完全由呼吸机决定,无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,自主呼吸,/,时间控制自动切换（,S/T,）,有自主呼吸时以,S,模式进行，,所设定时间内无自主呼吸则行强制通气,(T),适用于各种病人,持续气道正压通气（,CPAP,）,有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相提供相同的压力帮助打开气道,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等自主呼吸较强的病人,辅助压力控制（,APCV,）,自主呼吸大于设定时间时，提供,IPEP,和,EPAP,控制吸气时间、不控制通气时间；自主呼吸大于设定时间时为,T,模式,呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,10,无创正压通气的模式选择 自主呼吸（S）呼吸完全由患,无创通气的参数设置,设置初始通气参数,模式:,S/T,IPAP: 8 cmH,2,O,EPAP: 4 cmH,2,O,BPM: 8,次/分,Ti：1.5,秒,设置初始报警参数,High Pressure,高压：40,cmH,2,O,Low Pressure,低压：10,cmH,2,O,Low P Time,低压延迟报警：60秒,Apnea,窒息时间：20秒,Low Min Vent,低分钟通气量：3,L,High Rate,高呼吸频率：35次/分,Low Rate,低呼吸频率：8次/分,Disconnection,面罩脱落：,On,11,无创通气的参数设置设置初始通气参数设置初始报警参数11,无创通气的应用准备阶段,具备的条件,选择适应症,.,禁忌症,患者教育,:,重要性，放慢呼吸,少说话,摆好体位,:,半卧位,佩戴面罩吸氧,:,先适应面罩,12,无创通气的应用准备阶段 具备的条件12,选择合适的面罩,大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）,鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方,面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张,在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气,13,选择合适的面罩13,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,14,双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱,无创通气的连接,患者,-,面罩,-,接管,-,常规接管,-,机器,面罩侧孔排,(,漏,),气,接管排,(,漏,),气：条纹管,15,无创通气的连接面罩侧孔排(漏)气15,无创通气的应用程序,-,上机,调整机器,:S/T,模式,:,连接患者,:,尽量减少面罩漏气,!,疗效判定并调整参数,制定疗程及应用时间,并发症处理,辅助治疗,:,湿化,.,排痰,.,支持,16,无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:16,无创通气的连接,17,无创通气的连接17,病人感觉舒适，同步满意,呼吸频率下降,潮气量增加,心率下降,PaO,2,升高，,SpO,2,90%,上机1-2小时后，,PaCO,2,改善,怎样判断病人无创通气做得好？,18,病人感觉舒适，同步满意怎样判断病人无创通气做得好？18,肺性脑病加重，病人烦躁不安,不能自行清除分泌物,没有合适的鼻面罩,血液动力学不稳定,氧合状况恶化,进行性高碳酸血症,怎样判断病人无创通气做得不好？,19,肺性脑病加重，病人烦躁不安怎样判断病人无创通气做得不好？19,观察及护理,体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅,病室保持空气流通,翻身、拍背,每天保持一定的饮水量,给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胃内容物反流,一般护理,20,观察及护理体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸,观察及护理,病情监测,严密观察患者的神志、生命体征,血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况,患者主诉,心率、呼吸频率,睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量,监测血气分析,21,观察及护理病情监测21,观察及护理,呼吸机的监测,添加蒸馏水至刻度线,在使用中保持在3234,密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理,检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等,22,观察及护理呼吸机的监测22,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,23,写在最后成功的基础在于好的学习习惯23,结束语,当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,24,结束语24,
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