败血症-抗生素应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,败,血,症,s,e,p,t,i,c,e,m,i,a,败血症septicemia,一、概述,?,败,血,症,（,s,e,p,t,i,c,em,i,a,）,是,指病,原菌,及其,毒素,侵入,血流,所引,起的,临床,综合,征，,是一,种严,重的,全身,性,血,流,感,染,。,主,要的,临床,表,现为,：高,热、,寒战,、心,动过,速、,呼吸,急促,、皮,疹、,神志,改变,。,?,病,原,菌,：,细,菌,、真,菌、,分,枝杆,菌等,。,?,病,理,生,理,：,炎,症介,质的,激,活与,释放,。,一、概述?败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵,?,菌血症（,bacteremia,）：细菌在血液中短暂出现，无,毒血症状。,?,脓毒症（,spesis),：宿主对微生物感染的全身反应。,?,全身炎症反应综合症（,systemic inflammatory,response syndrome,SIRS),：人体对各种损害因素。,?,T,38,或,36,?,心率,90,次,/,分,?,呼吸,20,次,/,分或二氧化碳分压,4.3kPa(32mmHg),?,WBC,12,10,9,/L,或未成熟细胞,10%,?菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒,?,复,数,菌,败,血,症,：,?,同,一,血,培,养,标,本检,得二,个,或二,个以,上的,致病,菌。,?,或,7,2,h,以内,同一,病人,不同,血培,养标,本中,检得,二种,或二,种以,上的,致病,菌。,?复数菌败血症：?同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。,菌血症,病原微生物,败血症,各种损害因素,sepsis,SIRS,菌血症病原微生物败血症各种损害因素sepsisSIRS,二、病原学,?,革,兰,氏,阳,性,球,菌：,葡萄,球,菌,、,肠球,菌和,链,球,菌,?,革,兰,氏,阴,性,细,菌：,大肠,埃,希菌,、肺,炎克,雷伯,杆菌,、假,单孢,菌属,等。,?,厌,氧,菌,：,脆,弱,类杆,菌、,梭,状芽,孢杆,菌,?,真,菌,：,以,白,念,珠菌,多见,?,其,它,：,条,件,致,病菌,二、病原学?革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌?革兰氏,三、发病机理和病理解剖,?,发,病,机,制,人,体,因,素,败血症,N,减少或,缺乏,激素、,广谱抗菌素,严重原发病,创伤操作,三、发病机理和病理解剖?发病机制人体因素败血症N减少或缺乏激,细菌因素,产生致病物质：酶和毒素,?,金葡菌,多,种,酶,和,外,毒,素,（,血,浆,凝,固,酶,、,溶,血毒,素、,杀白,细胞,毒素,、肠,毒素,等,）,?,革,兰,氏,阴,性,杆,菌：,激活,补体系统,内毒素,血细胞,和内皮细胞,凝血和,纤溶系统,心肌和,血管内皮,细菌因素产生致病物质：酶和毒素?金葡菌多种酶和外毒素（血浆,细胞因子、炎症介质、,心血管调节肽等,感染性休克,细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等感染性休克,?,铜绿假单胞菌：,蛋白,酶、,杀白,细胞,毒素,、磷,脂酶,C,及,外,毒,素,A,?,肺炎球菌,?,肺炎克雷伯杆菌,荚膜,拮抗吞噬、,体液中杀菌物质,?铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A?肺,四、临床表现,?,败,血,症,的,主,要,临床,表现,?,毒,血,症,状,：,寒,战,、,高,热,?,皮,疹,：,瘀,点,多,见,?,关,节,症,状,：,红,肿、,疼痛,和,活动,受限,?,肝,脾,肿,大,：,?,迁,徙,性,病,灶,：,以金,葡菌,和,厌氧,菌等,所致,的败,血症,多见,，皮,下脓,肿、,肺脓,肿、,骨髓,炎等,。,四、临床表现?败血症的主要临床表现?毒血症状：寒战、高热?皮,?,不,同,致,病,菌,败,血症,的临,床,特点,?,金,葡,菌,败,血,症,（,1,）,男,性,青壮,年多,见，,病前,健康,状况,好，,（,2,）,原,发,病灶,以皮,肤疖,痈、,破口,或扭,伤等,多见,，,（,3,）,起,病,急，,临床,表现,典型,，寒,战、,高热,，体,温可,达,3,9,4,1,；,皮疹,多见,，常,为多,形性,；,2,0,的人,关节,症状,明,显,，,大,关,节,，,红肿,痛，,?不同致病菌败血症的临床特点?金葡菌败血症（1）男性青壮年多,（,4,）,迁,徙,性,损,害,是,金,葡,菌,败,血,症,最,突,出,的,特,点,：,约,5,0,的,患,者,出,血,迁,徙,性,病,灶,，,以,肺,脓,肿,、,肝,脓,肿,、,化,脓,性,脑,膜,炎,、,骨髓,炎及,皮,下脓,肿多,见。,8,的患,者可,出现,心内,膜炎,。,（,5,）,感,染性,休克,少见,。,（4）迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点：约50的患者出,（,6,）,耐,甲,氧西,林金,葡菌,（,M,RS,A,）,：,毒,力,和致,病力,同其,他金,葡菌,，医,院内,、免,疫缺,陷、,大手,术、,老,年,人,。,?,表,葡,菌,败,血,症,：院,内感,染,、体,内异,物。,M,R,S,E,：,广,谱,抗生,素的,应用,。,（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：毒力和致病力同其他金葡菌,?,革,兰,氏,阴,性,杆,菌败,血症,：,（,1,）,患,者,一般,情况,差，,免疫,功能,低下,，院,内感,染多,见,（,2,）,入,侵,途径,以泌,尿生,殖道,、肠,道和,胆道,等为,主，,肺炎,克雷,伯杆,菌和,铜绿,假单,孢菌,常由,呼吸,道入,侵,（,3,）,双,峰,热、,相对,缓脉,多见,，,T,可,不高,（,4,）,迁,徙,病灶,少见,（,4,）,4,0,的患,者可,发生,感染,性休,克,（,5,）,易,发,生,D,I,C,、多,器官,功能,衰竭,?革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，免疫功能低下，,革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别,革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别,G,+,C,G,-,B,?,年龄,儿童，青壮年男性,女性，,50,岁以,上,老,年,人,?,环境,干燥环境,潮湿环境，,与体液有,关,?,病史,常有体表炎症,内脏炎症，,慢,性,基,G+CG-B?年龄儿童，青壮年男性女性，50岁以上老年人?环,G,+,C,G,-,B,?,皮疹及关节症状,多见,少见,?,迁徙性脓肿,多见,少见,?,DIC,及早期休克,少见,多见（包括,脑,膜炎,C,）,?,内脏功能障碍,少见,多见,?,WBC,及,N,均增高,WBC,在,部,分,病人可不,高，但,中,性,粒,C,仍升高,G+CG-B?皮疹及关节症状多见少见?迁徙性脓肿多见少见?D,?,厌,氧,菌,败,血,症,：,（,1,）,占,败,血症,致病,菌的,7,2,0,，主,要致,病菌,为脆,弱类,杆菌,（,2,）,有,严,重的,基础,疾病,：肝,硬化,、动,脉硬,化、,糖尿,病、,肿瘤,、尿,毒症,、褥,疮溃,疡、,新生,儿,（,3,）,入,侵,途径,以胃,肠道,、泌,尿生,殖道,为主,，其,次为,褥疮,溃疡,和坏,疽,（,4,）,易,出,现黄,疸、,血栓,性静,脉炎,和迁,徙性,损害,?厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的720，主要致病菌,?,真,菌,败,血,症,（,1,）,院,内,感,染,，,（,2,）,多,发,生免,疫功,能低,下,（,3,）,长,期,使用,激素,（,4,）,广,谱,抗菌,素、,肿瘤,化疗,（,5,）,血,液,透析,等患,者,（,6,）,多,发,生在,严重,疾病,的后,期,（,7,）,病,原,菌以,白念,珠菌,最为,多见,，临,床表,现常,常被,原发,病遮,盖,?真菌败血症（1）院内感染，（2）多发生免疫功能低下（3）长,?,肠,球,菌,败,血,症,：,（,1,）,占,院,内感,染败,血症,的,1,0,，,（,3,）,泌,尿,生殖,道为,入侵,途径,（,4,）,并,发,心内,膜炎,（,2,）,多,绝,大多,数抗,菌素,耐药,?肠球菌败血症：（1）占院内感染败血症的10，（3）泌尿生,?,特,殊,类,型,的,败,血症,:,(,1,),新,生,儿,败血,症,:,致,病,菌,：,大,肠,埃希,菌、,B,组,溶血,性链,球、,金,葡,菌,途,径,：,产,道,、,羊水,、脐,带,、皮,肤,症,状,：,呕,吐,、,神差,、食,欲,减退,、少,有发,热、,中,枢,神,经,系,统,?特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、,（,2,）,老,年,人败,血症,：,革,兰,阴,性,杆,菌,肺部,感染,金,葡,、,大,肠,埃,希,菌,褥疮,（,3,）,烧,伤,败血,症：,大,面,积,烧,伤,后,，,单,菌,或,多,菌,感,染,，,致,病,菌,：,金,葡,、,铜,绿,假,单,胞,、,大,肠,埃,希,菌,症,状,：,重,（2）老年人败血症：革兰阴性杆菌肺部感染金葡、大肠埃希菌,（,4,）,院,内,感染,：,基,础,疾,病,：,严,重,，,部,分,为,医,源,性感,染；,发,病,率,：,逐,年,增,多,致,病,菌,：,常,见,为,大,肠,埃,希,氏,菌,、肺,炎克,雷,伯,杆,菌,、,金,葡,菌,、表,葡菌,、铜,绿,假,单,胞,菌,；,耐,药,严重,，治,疗效,果,差,。,（4）院内感染：基础疾病：严重，部分为医源性感染；发病率：逐,五、实验室检查,?,血象：,?,病原学检查：,1.,血培养：,（,1,）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进,行,（,2,）反复多次送检,（,3,）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、,-,内酰胺酶、对氨苯甲酸,五、实验室检查?血象：?病原学检查：1.血培养：（1）时机：,2.,血,块,培,养：,3.,骨,髓,培,养：,4.,体,液,培,养：,2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：,?,其,它,检,查,：,1.,鲎,溶,解,物试,验：,内毒,素测,定,2.,影,像,学,检查,：,?其它检查：1.鲎溶解物试验：内毒素测定2.影像学检查：,六、诊断及鉴别诊断,?,诊,断,依,据,：,（,1,）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压,疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸,道感染的病史和基础疾病。,（,2,）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒,细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及,其,典型症状。,六、诊断及鉴别诊断?诊断依据：（1）流行病学：新近皮肤感染、,（,3,）,体,格,检查,：,（,4,）,实,验,室检,查：,血,象,：,W,B,C,增,多,，,1,0,3,0,1,0,9,/,L,中,性白,细,胞,比,例,增,高,，可,出现,核左,移及,细,胞,内,中,毒,颗,粒,。机,体反,应差,及少,部,分,革,兰,氏,阴,性,杆菌,败血,症,W,BC,不,高,，,但,中,性,仍,高,。,（3）体格检查：（4）实验室检查：血象：WBC 增多，10,病,原,学,检,查,：,血,培,养,骨,髓,培,养,其,它,体,液,和,分,泌,物,培养,病原学检查：血培养骨髓培养其它体液和分泌物培养,?,鉴,别,诊,断,：,1,、,变,应,性,亚败,血症,：,S,t,i,l,l,病,，属,变态,反应,性疾,病，,特点,：发,热、,皮疹,、关,节痛,和,W,B,C,增,高,2,、,伤,寒,：,3,、,粟,粒,性,结核,：,4,、,恶,性,组,织细,胞病,：,5,、,其,它,发,热性,疾病,：,?鉴别诊断：1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾,七、治,疗,?,抗菌治疗,（,1,）,尽,量,获取,病原,菌,（,2,）,选,用,杀菌,剂、,静脉,、联,合给,药,（,3,）,剂,量,足、,疗程,够,（,4,）,经,验,用药,，根,据药,敏实,验调,整,七、治疗?抗菌治疗（1）尽量获取病原菌（2）选用杀菌剂、静脉,?,治,疗,局,部,感,染,病灶,及原,发,病：,化,脓,或,迁,徙,病,灶,：,切开,、穿,刺引,流,基,础,疾,病,：,积,极,治,疗,内,置,物,：,更,换,、,祛,除,?,其,他,治,疗,：,综,合,支,持,治,疗,?治疗局部感染病灶及原发病：化脓或迁徙病灶：切开、穿刺引流基,抗菌药物临床合理应用,抗菌药物临床合理应用,我,国,抗,菌,药,物,应,用,现,状,1.,抗菌药物应用指征太松,2.,过度应用为主要倾向,?,重复使用,?,过大剂量使用,?,过长时间使用,?,过多联合使用,3,对抗菌药物了解不足,?,抗菌活性,?,抗菌谱,?,药代药效特征,?,毒副反应,4.,利益驱使,我国抗菌药物应用现状1. 抗菌药物应用指征太松2. 过度,?,住院患者的抗菌药物使用率,60%-90%,?,广谱抗生素和联合用药,58%,?,住院药费占总额比例,50%,?,我国,ADR,死亡率,20,万人,/,年,其中,40%,抗菌药物,?,我国,3,万儿童,/,年药物性耳聋,其中,95%,氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,?住院患者的抗菌药物使用率60%-90% ?广谱抗生素和联合,调查范围,患者使用频率,占药品总经费比例,（,%,）,（,%,）,WHO 20 30 15 30,国内,50, 80,25, 45,医院内抗感染药物使用频率及经费比,销售额前,10,位药物,WHO,：降脂类等药物。没有抗感染药物。,国内：有,4,种抗生素（多为头孢类）排名第,1,、,2,、,4,、,5,位,调查范围患者使用频率占药品总经费比例（%）（%）WHO,败血症-抗生素应用课件,常用抗菌药物的特点及应用,-,内酰胺类抗生素,（一）,青霉素类,1.,青霉素,G,、,普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,等。,多种,G+,菌感染,，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、,白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等,感染，,脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。,支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等,耐药,。,2.,耐青霉素酶青霉素类,甲氧西林、,苯唑西林,、氯唑西林、,双氯西林、氟氯西林,。,对葡萄球菌,(,金葡和凝固酶阴性葡球,),不产酶和产青霉素酶株有,作用,常用抗菌药物的特点及应用-内酰胺类抗生素（一）青霉素类1.,?,3.,广谱青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,、匹氨西林、巴氨西林等。,对,肠杆菌科,细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。,?,4.,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：,1),羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。,2),脲基青霉素如,哌拉西林,(piperacillin),3),苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林,对,肠杆菌科,作用更广更强，,铜绿假单胞菌,有良好作用。,用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。,?,5.,主要作用于,G-,杆菌的青霉素类,：美洛西林、匹美西林。,对,肠杆菌科,细菌有良好抗菌作用，,对,G+,菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,?3. 广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等,(,二,),头孢菌素类（,Cephalosporins,）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少,等,第,1,代头孢菌素,头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。,对青霉素酶稳定，,G+,球菌,（包括产,青霉素酶,MSSA,）和某些,G-,菌所致感染。,可被,G-,杆菌,内酰胺酶所破坏,，,第,2,代头孢菌素,头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等,抗,G-,杆菌,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）抗菌作用强、,第,3,代头孢菌素,对多种,-,内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、,头孢唑肟、头孢噻肟,头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰,G-,杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，,病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药,头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染,头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，,头孢三嗪、地嗪长半衰期,对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,第3代头孢菌素对多种-内酰胺酶稳定头孢哌酮、头孢他啶、头孢,第,4,代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等,抗菌谱和活性适应证与第,3,代基本相似，对,G+,球菌作用增强，,对,MRSA,和厌氧菌作用仍不理想,；,对,-,内酰胺酶比,3,代头孢菌素更稳定，,对,TEM-4,、,SHV-2,、,SHV-3,、,SHV-4,等,ESBLs,仍不稳定,肠杆菌属等,产生,1,型,内酰胺酶稳定性好！,AmpC,基因,(,1,型,内酰胺酶,),：,G-,菌的编码,-,内酰胺酶的结构基因。,肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的,AmpC,基因表达,可被,-,内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，,对多种,-,内酰胺酶类药物（包括第,3,代头孢菌素）的交叉耐药,。,第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素,分类,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,对,G,+,菌,对,G,菌,金葡菌,G,杆菌,第,1,代,+,+,+,+,第,2,代,+,+,+,+,第,3,代,+,+,+,+ *,第,4,代,+,+*,+,+,*,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素分类抗菌活性对-内,其他内酰胺类,头霉素类（类二代）,头孢西丁、头孢美唑,抗厌氧菌,，对脆弱类杆菌效差,氧头孢烯类（类三代）,拉氧头孢,抗厌氧菌,，对脆弱类杆菌有效,不宜用于铜绿假单胞菌感染,单环类,氨曲南（君刻单）,抗铜绿假单胞菌等,G,-,杆菌，窄谱，耐酶,碳青霉素烯类,亚胺培南,/,西司他丁,超广谱,多重耐药菌引起的严重感染,（泰能）,对酶稳定,（但对,MRSA,、屎肠球菌、,美罗培南（美平）,洋葱假单胞菌及嗜麦芽,帕尼培南,(,克倍宁,),窄食单胞菌效差）,厄他培南,(,怡万之,),比阿培南,(,安信,),其他内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑抗厌氧菌,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,泰能,美平,克倍宁,Imipenem Meropenem Panipene,G+,菌,+ + +,肠杆菌科,+ + +,绿脓杆菌,+ + +,厌氧菌,+ + +,对去氢肽酶,不稳,稳定,尚稳定,稳定性,中枢毒性,+ +,+,碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁Imipen,内酰胺酶抑制剂和,内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,对质粒介导的,内酰胺酶有强大抑制作用,克拉维酸、舒巴坦对,染色体介导的,I,型,内酰胺酶,的抑制作用甚,差,他唑巴坦对部分染色体介导的,内酰胺酶有抑制作用,替卡西林,/,阿莫西林,/,氨苄西林,+,克拉维酸,头孢派酮,/,氨苄西林,/,替卡西林,/,阿莫西林,+,舒巴坦,哌拉西林,+,他唑巴坦,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴,氨基糖苷类临床应用,链霉素、,阿米卡星、奈替米星、,新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、,庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。,主要抗需氧和兼性厌氧的,G-,杆菌及葡萄球菌,链霉素,结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素,G-,杆菌感染,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌,阿米卡星,对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,奈替米星,抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，,（立克菌新）,但耳、毒性较低,阿贝卡星,对,MRSA,有较强抗菌作用,（,arbikacin,）,氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉,1,、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；,2,、第二代：砒哌酸等。对,G-,杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；,3,、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙,星、,氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、,培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；,4,、第四代：莫西沙星、加替沙星等,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性,多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。,“呼吸喹诺酮”,左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,对,G+,球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌,作用显著增,强,。,1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒,（,1,）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用,（,2,）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药,（,3,）正规治疗,72h,后，无好转或者有加重者，换药；,（,4,）不将本类药物作为局部外用药；,（,5,）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；,（,6,）,限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；,目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。,对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，,且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，,不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。,不宜作为治疗结核病的一线用药！,（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2）,大环内酯类临床应用,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、,地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素,等。,红霉素,抗菌谱窄（,G+,、厌氧菌）等与青霉素相似,非典型致病菌！,罗红霉素,抗菌活性强，（为红霉素的,4-6,倍）,组织分布广泛，胃肠道反应少,克拉霉素,抗菌活性优于红霉素,地红霉素,抗菌活性与红霉素相似，半衰期,30h,阿齐霉素,抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期,41h,大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪,林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强,4,8,倍,用于葡萄球菌等,G+,球菌感染和厌氧菌,感染。,在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节,炎。,适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的,各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。,细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，,林可霉素类不宜与大环内酯类合用,。,林可霉素与克林霉素临床应用克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强,肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种,G+,球菌及杆菌强大抗菌作用，,MRSA,、,MRSE,及肠球菌、艰难梭菌,亦有良好作用。,治疗严重,G+,球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，,艰难梭菌引起的假膜性肠炎,耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎,肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,替考拉宁,(,壁霉素,),（,teicoplanin,）,对大多数金葡菌,(,包括,MRSA),、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，,对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。,1,次,/,日，耳、肾毒性少见。,斯沃,(,利奈唑胺,),600mg,静脉滴注,g12h X10-14d,肽类临床应用万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大,磺胺类及甲氧苄啶,(TMP),抗菌谱广，对,G+,球菌和肠杆菌科细菌作用好。,MRSA,、嗜麦芽窄食单胞菌和,肺孢子菌,感染。,磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌,抗菌药物的不良反应,1,毒性反应：,（,1,）,神经系统：,脑病：,青,G,、氨基糖苷类、,INH,、甲硝唑、氯霉素,等；,听神经损害：,氨基糖苷类；,周围神经病变：,INH,、,EMB,、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺,类；,N-M,接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；,精神症状：,喹诺酮、,INH,、普卡青霉素、氯霉素。,抗菌药物的不良反应1毒性反应：（1）神经系统：脑病：青G,(5),血液系统毒性反应,溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、,两性霉素,B,、喹诺酮类及磺胺药。,凝血功能障碍：头孢菌素,/,头孢孟多、头孢哌酮,抑制肠道细菌产生,VitK,的作用而影响凝血功能，,具有,甲基四氮唑侧链,的头孢菌素还可干扰,VitK,在体内循环，,在,7,位碳原子上有,COOH,基团的头孢菌素可阻抑,血小板,的凝,聚。,头孢孟多、头孢哌酮等,(6),“,醉酒样”反应：,含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙,醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇,在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,(7),其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,(5) 血液系统毒性反应溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉,2.,过敏反应,(1),过敏性休克：青霉素最易发生，,氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素,类、,氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。,(2),皮疹：,均可能发生，,青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。,(3),药物热,：,用药后,7,12,天,，弛张热或稽留热。,内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。,应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；,虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；,伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；,2.过敏反应(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大,(4),光敏反应,由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒,性,比原药增高,10,倍以上，因此用药后应避免阳光直接照,射。,（,5,）血清病样反应及血管神经性水肿，,多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻,疹、,淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，,但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。,3,、肠道菌群失调：,(4)光敏反应由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性比原,抗菌药物的合理应用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,二、尽早查明感染病原，针对性用药,三、制定合理、科学的给药方案,四、抗菌药物的个性化给药原则,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物的合理应用一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查,抗菌药物应用的指征及科学选用,1,治,疗,性,用,药,指,征,(1),根据患者的症状、体征及血、尿常规等,实验室检查结果初步诊断为细菌性感染,者,(2),经病原检查确诊为细菌性感染者,(3),由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆,菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次,体及部分原虫等其它病原微生物所致的,抗菌药物应用的指征及科学选用1治疗性用药指征(1) 根据患,2,预防性用药指征,-1,内科、儿科领域：,?,1,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,*,预防新生儿眼炎, 1%AgNO,3,滴眼液,*,进入非洲疫区,注射防疟疫苗,?,2,预防在一段时间内发生的感染,*,预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP,*,防止,A,组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普,通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,2 预防性用药指征-1内科、儿科领域：?1 预防一种或两,预防性用药指征,-2,外科领域：,?,手,术,类,型,抗,菌药,物是,否使,用,?,抗,菌,药,物,的,选,择,?,给,药,方,法,预防性用药指征-2外科领域：?手术类型抗菌药物是否使用?抗,二、尽早查明感染病原，针对性用,药,合理用药关键所在,：,“尽早查明感染病原，根据病原种类及细,菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”,要求,“有条件的医疗机构，住院病人必,须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即,送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；,门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,二、尽早查明感染病原，针对性用药合理用药关键所在：“尽早查明,经验用药问题：,“,可根据患者的发病情况、发病场所、原,发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验,治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳,的患者调整给药方案”。,实际情况：目前医疗实践中,80%,以上，依,靠经验用药。,经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基,常见病原,宜选药物,可选药物,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林,/,克拉,维酸，氨苄西林,/,舒巴坦,第一代或第二代头孢菌,素,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,青霉素,第三代头孢菌素,阿莫西林，氨苄西林,氟喹诺酮类,厌氧菌,阿莫西林,/,克拉维酸，,氨苄,西林舒巴坦,克林霉素，甲硝唑,肺炎克雷伯菌等,肠杆菌科细菌,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，第四代头,孢菌素,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,哌拉西林氨基糖苷类，,抗铜绿假单胞菌头孢菌,素氨基糖苷类,支气管扩张合并感染,【治疗原则】,支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并,保持呼吸道引流通畅。,【病原治疗】,常见病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉,社区获得性肺炎,【治疗原则】,1,尽早开始抗菌药物经验治疗。,2,住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染,色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。,3,轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床,表现显著改善并能口服时改用口服药。,【病原治疗】,1,经验治疗。,2,明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验,结果调整用药。,社区获得性肺炎【治疗原则】1尽早开始抗菌药物经验治疗。2住院,流感嗜血杆菌,11%,卡他莫拉氏菌,3%,肺炎链球菌,40%,其他,15%,病毒,支原体,18%,社区获得性肺炎病原菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉氏菌,肺炎链球菌,支原体,病毒,衣原体,金葡,肠道菌,假单胞菌,其他,流感嗜血杆菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎链球菌40%其他15%,相伴情况,常见病原,宜选药物,可选药物,不需住院，,无基础疾病，,青年,肺炎链球菌，,肺炎支原体，,嗜肺军团菌，,流感嗜血杆菌,青霉素；,氨苄（阿莫）西林大,环内酯类,第一代头孢菌素大环内酯类,不需住院，,有基础疾病，,老年,同上；革兰阴,性杆菌；金葡,菌,第一代或第二代头孢菌,素大环内酯类,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸大环内酯类；氟喹,诺酮类大环内酯类,需住院,同上；革兰阴,性杆菌，金葡,菌,第二代或第三代头孢菌,素大环内酯类，氨苄,西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸大环内酯类,氟喹诺酮类大环内酯类,重症患者,同上；革兰阴,性杆菌，金葡,菌,第三代头孢菌素大环,内酯类，氟喹诺酮类,大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广,谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或,头孢菌素类大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗,相伴情况常见病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺,社区获得性肺炎的病原治疗,常见病原,宜选药物,可选药物,备注,肺炎链球菌,青霉素，氨苄（阿莫）西林,第一代或第二代头孢菌素,流感嗜血杆,菌,氨苄西林，阿莫西林，氨苄,西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克,拉维酸,第一代或第二代头孢菌素，,氟喹诺酮类,10,40,的菌株产,内酰胺酶,肺炎支原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类，多西环素,肺炎衣原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,，多西环素,军团菌属,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,革兰阴性杆,菌,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，?内酰胺类,/?内酰胺酶抑制剂,金葡菌,苯唑西林,氯唑西林,第一代或第二代头孢菌素，,克林霉素,社区获得性肺炎的病原治疗常见病原宜选药物可选药物备注肺炎链球,根据病原菌、感染部位、感染严重,程度和患者的生理、病理情况制订抗菌,药物治疗方案，包括：,抗菌药物的选用品种,给药剂量,给药次数,给药途径,用药疗程,联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订,抗菌药物的选用品种,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：,?,前列腺炎,：,氟喹诺酮类、大环类酯类、,SMZ/TMP,等,?,骨髓炎,：,林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；,?,脑膜炎,：,SD,、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢,曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；,?,肝胆道感染,：,头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、,利福平、大环类酯类、林霉素类等；,?,泌尿系统感染,：,SMZ/TMP,、头孢菌素类、青霉素类、,抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物要求在,给药剂量,1,治疗重症感染剂量,宜较大,(,剂量高限,),如败血症、感染,性心内膜炎等和抗菌药,物不易达到的部位感染,（如,CNS,）,2,治疗单纯性下尿路感,染较小剂量,(,剂量低限,),由于多数药物尿,药浓度远高于血药浓度,给药次数,根据药代动力学,和药效学相结合的原则,给药。,青霉素类、头孢,菌素类和其他内酰胺,类、红霉素、克林霉素,等消除半衰期短者，应,一日多次给药。,氟喹诺酮类、氨,基糖苷类等可一日给药,一次,(,重症感染者例外,),。,临床药理,学,PK/PD,理论,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症,杀菌作用,特,性,主要参数,抗菌药物,时间依赖性,(,短,PAE),T,MIC,青霉素类、头孢菌素类、氨,曲南、红霉素等老一代大环,内酯类、林可霉素,时间依赖性,(,长,PAE),AUC,0-24hr,/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖,肽类、咪唑类抗真菌药,浓度依赖性,C,max,/MIC,AUC,0-24hr,/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,甲硝唑类、两性霉素,B,抗菌药物的,P K/P D,分类,杀菌作用特性主要参数抗菌药物时间依赖性(短PAE) TMI,给药途径,1,轻症感染,po,2,重症感染、全身性感,染,iv+po(,序贯疗法,),3,避免局部应用抗菌药物,易引起过敏反应,或导致耐药菌产生。,用药疗程,1,一般用至体温正常、症,状消退后,72,96,小时,2,严重感染：败血症、感,染性心内膜炎、化脓性,脑膜炎、伤寒、布鲁菌,病、骨髓炎、深部真菌,病、结核病等,需较长的疗程方,能彻底治愈，并防止复,发。,给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv,联合用药,仅在下列情况：,1.,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的,严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合,感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎,或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生,耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药通常采用,2,种药物联合,联合用药仅在下列情况：1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫,?,特,殊,生,理,状,况,：,老,年,人,新,生,儿,、,儿,童,孕,妇,和,授,乳,妇,?,特,殊,病,理,状,况,：,肝,功,能,减,退,肾,功,能,减,退,四、抗菌药物的个性化给药原则,?特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和授乳妇?特殊病理状况,老年人抗菌药物使用,1.,老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,可用正常治疗量的,2/3,1/2,。,2.,宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物,常用：内酰胺类,避免：氨基糖苷类,糖肽类,老年人抗菌药物使用1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排,泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害,(,动物,),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，,牙齿黄染,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，,致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋,喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢,酶,新生儿抗菌药物用后可能的不良反应,抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其,FDA,分类,抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无,危险性,B.,动物中研究无危险性，,但人类研究资料不充分，,或对动物有毒性，但人,类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类内酰胺,酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.,动物研究显示毒性，,人体研究资料不充分，,但用药时可能患者的受,益大于危险性,亚胺培南,/,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/,甲,氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危,险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类,四环素类,X.,对人类致畸，危险性,大于受益,奎宁,乙硫异烟胺,利巴韦林,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,(,),FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物,抗菌药物,肝功能减退时的,应用,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星等氨,基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时减量,慎用,林可霉素,培氟沙星,异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素,B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时避免应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布,抗菌药物,肾功能减退时,的应用,红霉素、阿奇,霉素等大环内,酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,/,舒,巴坦,氨苄西林,/,舒巴,坦,阿莫西林,/,克拉,维酸,替卡西林,/,克拉,维酸,哌拉西林,/,三唑,巴坦,氯霉素,两性霉素,B,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑,口,服液,可应用，按,原治疗量或,略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南,/,西,司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁,唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治,疗量需减少,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，,确有指征应,用者调整给,药方案,四环素,土霉素,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平,抗感染疗程？,感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。,流感嗜血杆菌,10,14,天，,肠杆菌属、不动杆菌,14,21,天，,肺孢子菌,14,21,天，,军团菌、支原体及衣原体,14,21,天,铜绿假单胞菌,21,28,天，,金葡菌,21,28,天，,其中,MRSA,可适当延长疗程。,疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。,ATS,：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的,14-21d,缩短至,抗感染疗程？感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等,治,疗,新,方,法,1,、序贯疗法：,内酰胺类、氟喹诺酮类,2,、单次给药,：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉,素,3,、替代疗法,：（马斯平、特治星）,ATS,：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。,处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐,药率,4,、降阶梯法：,碳青霉烯类,治疗新方法1、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类2、单次给药：,降,阶,梯,治,疗,（,De-Escalation,Therapy,）,对危重病人，,产,ESBLs,菌感染，应当及时用广谱抗生素，剂量要,足。,即“重锤猛击”。以挽救病人的生命,开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首,选药,随后,针对性微生物学检查结果,根据临床治疗效果,调整抗生素。,危及生命的重症感染；,有,ESBL,感染；,免疫功能不足者；,已用过多种抗生素无效时。,降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）对危,降阶梯治疗,(De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后,(,降低死亡率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间,),随后,(4872,小时,),根据微生物学检查,注重降级治疗，,减少耐药发生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and,treatment of ventilator-,associated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955.,降阶梯治疗(De-escalation Therapy)应用,起始充分治疗,(Initial,Adequate,Therapy),目标：,提高患者的生存率，,降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with,hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;,171(1):388-416.,恰当治疗,(Appropriate),起始充分治疗(Initial Adequate Therap,起始充分治疗,(Initial,Adequate,Therapy),起始恰当治疗延误,(DIAT),充分治疗,(AT),不充分治疗,(Inadequate therapy),不仅包括不恰当治疗,（,Inappropriate therapy,，,IT,，定义为不能覆盖所有分离,病原菌），,还包括起始恰当治疗延误（,DIAT,）,。,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158,164,DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,起始充分治疗(Initial Adequate Therap,抗,菌,治,疗失,败原,因,1.,诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。,2.,病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药,组织浓度不足,(,药物或解剖因素,),器械污染源持续存在,宿主免疫防御机制损害,3.,二重感染或感染他处扩散,4.,因药物不良反应，用药受限,5.,系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭,抗菌治疗失败原因1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明,The One That Fits Is The Best!,最强未必最好,适宜才是真好！,The One That Fits Is The Best!,