第七章-DNA合成障碍性贫血-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/28,*,第七章,DNA,合成障碍性贫血,第七章,DNA,合成障碍性贫血,第七章,DNA,合成障碍性贫血,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/28,*,第七章,DNA,合成障碍性贫血,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/28,*,第七章,DNA,合成障碍性贫血,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/28,*,第七章,DNA,合成障碍性贫血,2020/10/28,1,第七章 DNA合成障碍性贫血2020/10/281,第一节 概 述,DNA,合成障碍性贫血,是由于维生素,B,12,和/或叶酸缺乏或其他原因导致,DNA,合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。,概念,2020/10/28,2,第一节 概 述 DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或,精品资料,2020/10/28,3,精品资料2020/10/283,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,（一）维生素,B,12,维生素,B,12,(vitamine B,12,）,又名钴胺，是一种含钴的红色化合物。,由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。,为水溶性,B,族维生素，耐热而不耐酸碱。,人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。,2020/10/28,4,一、维生素B12和叶酸的代谢 （一）维生素B122020/,1,.,来源,维生素,B,12,仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。,人类的维生素,B,12,主要来自动物制品：肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。,成人每天维生素,B,12,的需要量为2,5 g，,体内的贮存量约为45,mg，,可供机体,3,5年的需要，故一般情况下不会造成维生素,B,12,的缺乏。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,5,1.来源一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/28,2,吸收和转运,食物中的维生素,B,12,在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的,R-,蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（,IF,）结合为维生素,B,12,-,内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的,pH,条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,盐酸、胃蛋白酶,12,指肠、胰蛋白酶,钙、镁，,pH,胃壁细胞的内因子,2020/10/28,6,2吸收和转运一、维生素B12和叶酸的代谢 盐酸、胃蛋白酶1,影响维生素,B,12,吸收和转运的因素,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,7,影响维生素B12吸收和转运的因素一、维生素B12和叶酸的代谢,维生素,B,12,每天从尿中排泄约,0,0.25g,，与肌肉注射量成正比。,泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素,B,12,约,90%,被重吸收。故除非绝对素食或维生素,B,12,吸收障碍，一般不易发生缺乏症。,3,排泄,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,8,维生素B12每天从尿中排泄约00.25g，与肌肉注射量成,1组成,叶酸,(,folic acid，FA),又称喋酰谷氨酸,(pteroylglutamic acid)，,是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成,。,2,性质,FA,属水溶性,B,族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。,FA,结合的谷氨酸越多，越不容易水解。,（二）叶酸,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,9,1组成（二）叶酸 一、维生素B12和叶酸的代谢 2,3,需要量,据,WHO,的建议每日叶酸的需要量为：,成人200,g，,婴儿60,g，,儿童100,g，,哺乳期妇女300,g，,孕妇400,g。,体内,FA,的贮存量约为5,20,mg，,仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。,在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3,6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,10,3需要量一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/2,4.,分布,FA,广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。,5.,合成,人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,11,4.分布一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/2,6,吸收,食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被,-,谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的,FA,约80%被吸收。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,12,6吸收一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/2,7,代谢,FA,在肠道吸收后转变为,N,5,-,甲基四氢叶酸，经维生素,B,12,的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过,ATP,合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式而储存。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,13,7代谢一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/28,8,.,排泄,FA,及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的,FA,排泄。胆汁中的,FA,浓度为血液中的,2,10,倍，大部分被空肠重吸收。,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,14,8.排泄一、维生素B12和叶酸的代谢 2020/10/28,(,三,),维生素,B,12,和叶酸在,DNA,合成中的作用,VitB,12,影响,一、维生素,B,12,和叶酸的代谢,2020/10/28,15,(三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用 VitB12影,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,（一）血清和红细胞维生素,B,12,测定,1.,血清维生素,B,12,测定,常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。,参考区间,200,900pg/ml,，低于,100pg/ml,诊断为缺乏。,2020/10/28,16,二、维生素B12和叶酸代谢检验（一）血清和红细胞维生素,2,尿甲基丙二酸测定,维生素,B,12,缺乏使甲基丙二酰,CoA,转变为琥珀酰,CoA,受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。,正常人尿中仅排出微量,(0,3.5mg/24h),。,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,17,2尿甲基丙二酸测定 二、维生素B12和叶酸代谢检验20,3,维生素,B,12,吸收试验,(Schilling,试验,),口服,57,Co,标记的维生素,B,12,0.5mg,，,2h,后肌内注射未标记的维生素,B,12,1mg,，用于置换体内结合的维生素,B,12,，使标记的维生素,B,12,随尿排除。收集,24h,尿液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口服量的,7%,以上,(9%,36%,），低于此值提示维生素,B,12,吸收不良。,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,18,3维生素B12吸收试验(Schilling试验) 二、,间隔,5,天重复上述试验，且同时口服,60mg,内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。,以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中,57,Co,标记维生素,B,12,排出增多，提示维生素,B,12,缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素,B,12,所致。,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,19,二、维生素B12和叶酸代谢检验2020/10/2819,（二）血清和红细胞叶酸测定,1.,血清和红细胞叶酸测定,用微生物法和放射免疫法测定。,参考区间,血清叶酸：,6,20ng/ml,，叶酸缺乏者常低于,4ng/ml,；,红细胞叶酸：,150,600ng/ml,，低于,100ng/ml,表示缺乏。,红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,20,（二）血清和红细胞叶酸测定 二、维生素B12和叶酸代谢,2.,尿亚胺甲酰谷氨酸,(FIGlu),排泄试验,:,患者口服组氨酸,15,20g,，收集,24,小时尿测定排出量。,正常成人尿,FIGlu,排泄量,:9mg/24h,以下。,叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物,PIGlu,转变为谷氨酸障碍，大量,FIGlu,在体内堆积随尿排出。,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,21,2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu) 二、维生素B12和,3.,有助于区别叶酸或维生素,B,12,缺乏的其他检查,(1),脱氧尿嘧啶核苷抑制试验,(2),诊断性治疗,二、维生素,B,12,和叶酸代谢检验,2020/10/28,22,3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查 二、维生,第二节巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血（,megablastic anemia, MA）,是由于维生素,B,12,和/或叶酸缺乏或其他原因导致,DNA,合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。,概念,2020/10/28,23,第二节巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血（megablast,一、临床表现,2020/10/28,24,一、临床表现2020/10/2824,（一）巨幼细胞贫血的病因和分类,营养性巨幼细胞贫血,恶性贫血,其他原因所致的巨幼细胞贫血,一、临床表现,2020/10/28,25,（一）巨幼细胞贫血的病因和分类营养性巨幼细胞贫血一、临床表现,1.,发病原因,摄入不足,吸收障碍,细菌、寄生虫夺取,利用障碍,需要增加而得不到补充,一、临床表现,2020/10/28,26,1.发病原因摄入不足一、临床表现2020/10/282,2.,分类及病因,分类,常见缺乏原因或疾病,叶酸缺乏,摄入不足,营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿,需要量增加,妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）,吸收利用障碍,空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰 、先天性酶缺陷,丢失过多,血液透析,维生素,B,12,缺乏,摄入不足,营养不良（素食者、肉类食品缺乏）,吸收利用障碍,胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白,缺乏,药物抑制,DNA,合成,嘌呤合成抑制药,甲氨喋呤， 巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等,嘧啶合成抑制药,甲氨喋呤，,6-,氮杂尿苷等,胸腺嘧啶合成抑制药,甲氨喋呤，氟尿嘧啶等,DNA,合成抑制药,羟基脲，阿糖胞苷等,其他原因,先天性缺陷,Lesch-Nyhan,综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症,未能解释的疾病,MDS,、对维生素,B,族反应性的巨幼细胞贫血,2020/10/28,27,2.分类及病因 分类 常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营,（二）发病机制,一、临床表现,2020/10/28,28,（二）发病机制一、临床表现2020/10/2828,二、实验室检查,2020/10/28,29,二、实验室检查2020/10/2829,二、实验室检查,（一）血象,红细胞、,Hb,均减少，以,RBC,减少更为明显。,血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞、点彩红细胞，嗜多色性,RBC，,可见少数巨中、晚幼红细胞。,2020/10/28,30,二、实验室检查（一）血象2020/10/2830,网织红细胞轻度增高。,白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼稚粒细胞。,血小板正常或减低。,二、实验室检查,2020/10/28,31,二、实验室检查2020/10/2831,2020/10/28,32,2020/10/2832,2020/10/28,33,2020/10/2833,2020/10/28,34,2020/10/2834,（二）骨髓象,增生明显活跃或活跃 。,红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常10，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见,Howell,Jolly,小体。,二、实验室检查,2020/10/28,35,（二）骨髓象增生明显活跃或活跃 。二、实验室检查2020/1,粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。,二、实验室检查,2020/10/28,36,粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细,巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在,5,叶以下）与核碎裂细胞。,成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和,Cabot,环。,二、实验室检查,2020/10/28,37,巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在5叶以,2020/10/28,38,2020/10/2838,2020/10/28,39,2020/10/2839,2020/10/28,40,2020/10/2840,2020/10/28,41,2020/10/2841,2020/10/28,42,2020/10/2842,2020/10/28,43,2020/10/2843,2020/10/28,44,2020/10/2844,骨髓铁染色,细胞外铁、内铁增高。,糖原染色,原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。,（三）细胞化学染色,二、实验室检查,2020/10/28,45,骨髓铁染色（三）细胞化学染色二、实验室检查2020/10/2,2020/10/28,46,2020/10/2846,2020/10/28,47,2020/10/2847,（四）,VitB,12,检验,1.,血清维生素,B,12,测定,2.,甲基丙二酸测定,3.,维生素,B,12,吸收试验,4.,诊断性治疗试验,二、实验室检查,2020/10/28,48,（四）VitB12检验1.血清维生素B12测定二、实验室检查,（五）叶酸检验,1.,叶酸测定,2.,脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验,3.,组氨酸负荷试验,4.,血清高半胱氨酸测定,二、实验室检查,2020/10/28,49,（五）叶酸检验1.叶酸测定二、实验室检查2020/10/28,（六）其他检验,1.,血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。,2.,胃液检查 恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。,二、实验室检查,2020/10/28,50,（六）其他检验1.血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴,三、诊断和鉴别诊断,根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象变化，巨幼细胞贫血的诊断一般并不困难。,维生素,B,12,和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和维生素,B,12,吸收试验等特殊检查，不仅有助于巨幼细胞贫血的诊断，还可进一步鉴别维生素,B,12,缺乏抑或叶酸缺乏所致。,2020/10/28,51,三、诊断和鉴别诊断根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象,鉴别诊断,骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特征，巨幼红细胞可达30%,50%,，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒系的巨幼样变。,红白血病（红血病期）：,PAS,幼红细胞阳性， 叶酸、,VitB,12,治疗无效。,MDS：,三系病态造血，铁染色、,PAS,幼红细胞可阳性，叶酸、,VitB,12,治疗无效。,二、实验室检查,2020/10/28,52,鉴别诊断骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特征，巨幼,巨幼细胞贫血诊断标准,（一）维生素,B,12,缺乏的巨幼细胞贫血,临床表现：,贫血症状。,消化道症状及舌痛、色红、乳头消失，表面光滑。,神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重者可有平衡失调及步态障碍，可出现周围神经病变及精神抑郁。儿童表现精神障碍和智力低下。,二、实验室检查,2020/10/28,53,巨幼细胞贫血诊断标准 （一）维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血二,实验室检查：,大细胞贫血,MCV100fl,红细胞呈大卵圆形。,白细胞和血小板常减少，核右移，偶尔出现晚幼粒和中幼粒细胞。,骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞,10%,。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。,二、实验室检查,2020/10/28,54,实验室检查：二、实验室检查2020/10/2854,生化检查,1.,血清维生素,12,测定,(,放射免疫法,),74 pmol/L,(,100ng/ml),。,2.,红细胞叶酸测定,(,放射免疫法,),227nmol/L(,100 ng/ml),。,具备上述实验室检查中生化检查,(1),、,(2),项者，诊断为维生素,12,缺乏。,患者可能同时伴有临床表现的第,2,、,3,项,(,或仅有第,3,项,),。如加上贫血症状及实验室检查第,1,及第,3(,或,2),项者诊断为维生素,12,缺乏的巨幼细胞贫血 。,二、实验室检查,2020/10/28,55,生化检查二、实验室检查2020/10/2855,临床表现：,贫血症状。,常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹胀及腹泻等。舌质红，舌乳头萎缩，表面光滑呈,“,牛肉舌,”,。,叶酸缺乏的巨幼细胞贫血,二、实验室检查,2020/10/28,56,临床表现： 叶酸缺乏的巨幼细胞贫血二、实验室检,实验室检查：,大细胞性贫血。多数红细胞呈大卵圆形,网织红细胞常减低。,白细胞和血小板常减少，核右移。,骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞大于,10%,，粒系和巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞核分叶过多、血小板生成障碍。,二、实验室检查,2020/10/28,57,实验室检查：二、实验室检查2020/10/2857,生化检查,(1),血清叶酸测定,(,放射免疫法,),6.91nmol/L(,3ng/ml),。,(2),红细胞叶酸测定,(,放射免疫法,),227nmol/L(,100 ng/ml),。,具备上述生化检查,(1),、,(2),项者，可能同时具有临床表现的,1,、,2,项，诊断为叶酸缺乏。如有临床表现,1,、,2,项，加上实验室检查,1,及,3(,或,2),项者，则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血 。,二、实验室检查,2020/10/28,58,二、实验室检查2020/10/2858,临床表现：,贫血症状。,消化道症状及舌痛、色红、表面光滑。,神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变，及周围神经病症,恶性贫血,二、实验室检查,2020/10/28,59,临床表现：恶性贫血二、实验室检查2020/10/2859,实验室检查：,1.,大细胞性贫血，红细胞多呈卵圆形,网织红细胞常减低。,2.,白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（,5,叶者常在,5%,以上，或,6,叶者,1%,）。,3.,骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞,10%,。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。,二、实验室检查,2020/10/28,60,实验室检查：二、实验室检查2020/10/2860,4,特殊检查,(1),血清维生素,12,测定（放射免疫法）,29.6 pmol/L(,40 pg/ml),。,(2),血清内因子阻断抗体阳性。,(3),维生素,B,12,吸收试验,(Schilling,试验,),：,24h,尿液排泄量,4%,，加内因子后可恢复正常,(,7%),。,具备上述临床表现的第,1,、,2,、,3,项,(,或仅有第,3,项,),、实验室检查的,1,、,3,项及特殊检查中的,(1),、,(2),项者，怀疑有恶性贫血。确定诊断需有特殊检查中的,(3),项。,二、实验室检查,2020/10/28,61,4特殊检查二、实验室检查2020/10/2861,