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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,病 例,龙某，女，,48,岁。,2004,年,1,月,12,日初诊。,主诉：烘热出汗皮肤痒反复,8,个月。,患者近,1,年来月经不规则，周期先后不定，经期,46,天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经,2003,年,11,月,20,日。舌尖红，苔薄白，脉细数。,病 例 龙某，女，48岁。2004年,1,绝经综合征,绝经综合征,2,概 说,围绝经期,是妇女由生育期过渡到老年期的一个过渡阶段，包括,:,绝经,指月经停止,12,个月，是每一个妇女生命进程,中必然发生的生理过程，它提示卵巢功能衰退，,生殖能力终止。,绝经前期,绝经后期,绝经期,概 说围绝经期是妇女由生育期过渡到老年期的一个过渡阶段,3,绝经综合征,是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列,躯体及精神心理症状,。如,月经紊乱、情志异常、潮热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、浮肿便溏,等。,绝经综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及,4,影响绝经时间的因素,我国平均绝经时间是,49.5,岁,与欧洲、美洲相似。,世界平均年龄是,50-51,岁。,主要因素,:,家族遗传因素与吸烟。,与体形,生育次数,环境因素有关；,而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种族、初潮年龄无关。,影响绝经时间的因素我国平均绝经时间是49.5岁,与欧洲、美洲,5,中医学无此病名，其症状于,“,年老血崩,”,、,“,老年经断复来,”,、,“,脏躁,”,、,“,百合病,”,等病证中可见散在记载。,金匮要略,妇人杂病脉证并治,:,“,妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,”,.,景岳全书,妇人规,:,“,妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者,”,中医妇科学,教材将此归属于,“,经断前后诸证,”,范畴。,中医学无此病名，其症状于“年老血崩”、“老年经断复来”、“脏,6,病因病理,病因病理,7,围绝经期最主要的病因是卵巢功能的衰退，临床上绝经分为两类：,自然绝经,是指卵巢内卵泡生理性耗竭而导致的月经闭绝；,人工绝经,是由于手术切除或放射线损坏两侧卵巢而导致的绝经。,人工绝经更容易诱发本病。,病 因,围绝经期最主要的病因是卵巢功能的衰退，临床上绝经分为两类：病,8,病 理,1,卵巢变化,围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退,表现为卵泡对,FSH,敏感性下降，,对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，,然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。,围绝经期后，卵巢体积缩小，卵巢皮质变薄，原始卵泡耗尽，不再排卵。,病 理1卵巢变化,9,性激素变化,由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少，绝经后妇女体内仅有低水平雌激素，以雌酮为主，来自肾上腺皮质的雄烯二酮经周围组织转化为雌酮。,雌激素：,围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。,孕酮：,绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。,雄激素：,绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。,性激素变化由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少，绝经后妇女体,10,雌激素,由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。,绝经过渡期早期,雌激素水平呈波动状态，其原因是因,FSH,升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，导致雌激素水平高于正常增生期水平。,在,整个绝经过渡期,雌激素水平不呈逐渐下降趋势，而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降。,雌激素由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。,11,绝经后,卵巢不再分泌雌激素,体内低水平的雌激素主要来自,肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮,转化部位：主要在肌肉和脂肪，肝、肾、脑等组织也可促使转化。,雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化，,但与生育期妇女相反，雌酮,(E,1,),高于,雌二醇,(E,2,),，形成,E,l,E,2,1,。,绝经后卵巢不再分泌雌激素,12,孕 酮,绝经过渡期,卵巢尚有排卵功能，但因增生期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。,绝经后,无黄体酮分泌。,孕 酮绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因增生期延长，黄体功能,13,雄激素,绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。,其中,雄烯二酮,主要来源于,肾上腺,，量约为绝经前的一半。,卵巢,主要产生,睾酮,，由于升高的,LH,对卵巢间横细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。,雄激素绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平,14,促性腺激素,绝经过渡期,FSH,水平升高，呈波动型，,LH,仍可在正常范围，但,FSH,LH,仍,1,，绝经后,23,年达最高水平，约持续,10,年，然后下降。,围绝经期,由于雌激素不足,对下丘脑、垂体不能进行有效的负反馈，致使垂体分泌促性腺激素增加，绝经后,23,年达最高水平，至,老年期,才开始下降。,促性腺激素,15,催乳素变化,绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子,(PIF),，使催乳激素水平升高。,促性腺激素释放激素,绝经后,GnRH,的分泌增加，与,LH,相平衡。,抑制素,通过反馈抑制垂体,FSH,和,GnRH,对自身受体的升调节，使抑制素水平与,FSH,水平呈负相关。,围绝经期妇女血,抑制素,浓度下降，较雌二醇下降早且明显，,可能成为反映卵巢功能衰退敏感的指标,。绝经后卵泡抑制素极低，而,FSH,升高。,催乳素变化 绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能,16,病因病机,病因病机,17,生理方面,木,(,肝,),水,(,肾,),土,(,脾,),火,(,心,),金,(,肺,),土,(,脾,),生理方面,18,妇女进入围绝经期，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，气血失调，脏腑功能紊乱，肾阴阳失和而致。,肾虚为致病之本,可以涉及他脏而发病,肾阴虚,肾阳虚,肾阴阳两虚,妇女进入围绝经期，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足,19,病理情况,肝血亏虚,脾运失常,肾阴不足,心火上亢,肾阳不足,病理情况肝血亏虚脾运失常肾阴不足 心火上亢肾阳不足,20,1,病史,既往月经正常，出现月经紊乱伴有头晕耳鸣，烦躁易怒，心悸失眠，潮热汗出，情志异常等症状； 或因手术或受放射线损害造成人工绝经而出现上述症状者。,临床表现,1病史 既往月经正常，出现月经紊乱伴,21,2,症状,月经紊乱：绝经过渡期的常见症状。,与雌激素下降有关的症状,血管舒缩症状,精神神经症状,泌尿生殖道症状,心血管疾病,骨矿含量改变及骨质疏松,2症状,22,血管舒缩症状,潮热,是雌激素下降的最有特征性的症状,反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继而出汗，持续时间在,13,分钟之间，症状轻者每日数次或十余次，夜间和应急状态时容易发作,可持续,1,年或,5,年，甚至更长。,人工绝经者发生率高于自然绝经者，,自然绝经的潮热发生率高于,50,。,血管舒缩症状潮热是雌激素下降的最有特征性的症状,23,精神神经症状,主要指记忆、情绪和认知功能。,激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡言、多疑猜忌不能自我控制等情绪症状。,记忆力减退和注意力不集中。,精神神经症状主要指记忆、情绪和认知功能。,24,泌尿生殖道症状,泌尿生殖道萎缩症状,阴道干燥，,性交困难，,反复发生的阴道炎，,排尿困难，尿急以及反复发生的尿路感染。,尿道缩短，黏膜变薄，括约肌松弛，常有张力性尿失禁。,泌尿生殖道症状泌尿生殖道萎缩症状,25,心血管疾病,包括,冠状动脉及脑血管,病变。,雌激素,对女性心血管系统有保护作用,，雌激素通过对脂代谢的良性作用改善心血管功能并抑制动脉粥样硬化，研究表明绝经后血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加，而高密度脂蛋白低密度脂蛋白比率降低。,绝经后妇女易发生,动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑出血,绝经后妇女,冠心病,发生率及并发,心肌梗死的死亡率,也随年龄而增加。,心血管疾病包括冠状动脉及脑血管病变。,26,骨矿含量改变及骨质疏松,雌激素,:,有保护骨矿含量的作用：对骨生成的直接作用以及对抗甲状旁腺的骨吸收作用。,骨质疏松,:,是指骨的骨矿含量减少，与骨基质的比例下降，导致骨易骨折。,绝经后妇女雌激素下降，骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变疏松，围绝经期约,25,妇女患有骨质疏松。,骨质疏松可引起,骨骼压缩、身材变矮,，严重者可致,骨折,，常见于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。,骨矿含量改变及骨质疏松雌激素:有保护骨矿含量的作用：对骨生成,27,3,体征,月经紊乱渐至停止,白带减少,性欲降低,生殖器官及乳房萎缩,3体征月经紊乱渐至停止,28,实验室及其他检查,1,FSH,值测定,绝经过渡期血,FSH10U,L,，提示卵巢储备功能下降。,FSH40U,L,提示卵巢功能衰竭。,2,氯米芬兴奋试验,月经第,5,日起服用氯米芬，每日,50mg,，共,5,日，停药第,1,日测,FSH,，若,FSH12U,L,，提示卵巢储备功能下降。,3,其他,阴道细胞学检查,宫颈涂片或子宫内膜活检；,妇科内、外生殖器官以及乳房的检查，以排除恶性病变。,有脂代谢异常，可检查胆固醇中,脂蛋白。,合并骨代谢异常、胸闷等，可进一步作心电图、,X,线检查等。,实验室及其他检查 1FSH值测定,29,诊 断,1,辨病要点,患者发病年龄在,4555,岁之间，有月经紊乱史或人工绝经史。,有典型的植物神经系统失调症状，如潮热、汗出，情绪不稳定，失眠，多梦，易疲劳。,2,辨证要点,本病以肾虚为本，病理变化以肾阴阳平衡失调为主。临床辨证关键在于辨清阴阳属性。,诊 断1辨病要点,30,原发性高血压,心绞痛,劳累过度，情绪激动或饱餐等诱发胸骨后疼痛，甚至放射至左上肢，持续约,15,分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油片后缓解和控制。,围绝经期精神病,子宫肌瘤 、子宫内膜癌,尿道及膀胱炎,增生性关节炎,如脊柱、髋、膝等关节酸痛和发僵，且随年龄增长而加重。,X,线检查，关节有骨质增生，或有骨刺，或关节间隙变窄等。,鉴别诊断,原发性高血压 鉴别诊断,31,治 疗,一般治疗,1,心理治疗,镇静药,:,助睡眠，如艾司唑仑,2.5mg,；,谷维素,:,有助于调节自主神经功能，口服,20mg,，每日,3,次。,绝经后还应增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，坚持体格锻炼。,治 疗 一般治疗,32,2,激素替代治疗,(HRT),(1),雌激素：,妊马雌酮,微粒化雌二醇,7-,甲异炔诺酮,尼尔雌醇,(2),孕激素制剂：,最常用的是甲羟孕酮，每日口服,2.55mg,。,其它药物有：炔诺酮，每日口服,0.15mg,；,微粒化孕酮，每日口服,100300mg,。,2激素替代治疗(HRT)(1)雌激素：,33,用药途径及方案,口服：,优点是血药浓度稳定，改善血脂。但对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。口服方案：,雌激素,+,周期性孕激素：,雌激素每周期应用,2125,日，后,1214,日加用孕激素，每周期停用,68,日,。,雌激素,+,连续性孕激素,：每日同时口服雌激素及孕激素。不发生撤药性出血，但可发生不规则淋沥出血。适用于绝经多年的妇女。,单用雌激素治疗：,适用于子宫已切除的妇女。,用药途径及方案口服：优点是血药浓度稳定，改善血脂。但对肝脏有,34,胃肠道外途径：,可以解除潮热，防止骨质疏松。,经阴道给药：妊马雌酮,0.30.625mg,，每周,27,次；,17,雌二醇,1.0mg,，每周,13,次。主要治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。,经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为,17,雌二醇，每周使用,12,次。可提供恒定的雌激素水平，方法简便。,皮下埋植：皮下埋植剂的主要成分为雌二醇，作用维持,36,个月，需要停药时难以去除是其缺点。,胃肠道外途径：可以解除潮热，防止骨质疏松。,35,3,用药时间,短期给药：,为解除围绝经期症状，待症状消失后即可停药；,长期给药：,用于防治骨质疏松，主张,HRT,，至少持续,510,年以上。,3用药时间,36,4,副作用,子宫出血,副反应,雌激素：,剂量过大容易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应减量，或改用雌三醇,孕激素：,可以导致抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，,雄激素：,可以出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。,子宫内膜癌,乳癌,4副作用,37,WHI,是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益,/,风险比。,利 弊,缓解绝经期症状 乳腺癌,治疗泌尿生殖道萎缩 血栓病,防治绝经后骨质疏松,降低结肠癌风险,WHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，,38,HT,的禁忌证,性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫,原因不明阴道出血,血栓性疾病,严重的肝、肾疾病,结缔组织病,耳硬化症,血卟啉症,脑膜瘤,HT的禁忌证,39,HT,慎用,子宫肌瘤、子宫内膜异位症,严重高血压及糖尿病,血栓栓塞史及血栓形成倾向者,胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤,乳癌家族史,HT慎用 子宫肌瘤、子宫内膜异位症,40,5,非激素类药物,维生素,D,钙剂,降钙素,双磷酸盐类,5非激素类药物维生素D,41,辨证论治,辨证论治,42,1,肾阴虚,证候,月经紊乱，经色鲜红，量或多或少；头晕耳,鸣，心烦易怒，潮热汗出，五心烦热，腰膝,痠软，皮肤燥痒或如蚁行，阴道干涩，尿少,色黄；,舌脉,舌红少苔，脉细数。,治法,滋肾养阴，佐以潜阳。,方药,左归饮（,景岳全书,）加减。,1肾阴虚,43,若见经断前后腰膝痠软，头晕头痛，烦躁易怒，双目干涩等，治宜,滋肾柔肝、育阴潜阳,，方用本方合二至丸加龟板。,若症见心悸怔忡，失眠多梦，健忘，甚或情志失常等心肾不交证时，治宜,滋肾育阴、宁心安神,。方用六味地黄丸合黄连阿胶汤加减：,熟地 山药 山萸肉 茯苓 泽泻 丹皮 黄连 阿胶 五味子 莲子心 百合 远志,若见经断前后腰膝痠软，头晕头痛，烦躁易怒，双目干涩等，治宜滋,44,2,肾阳虚,证候,月经紊乱，或崩中漏下，或闭,经，白带清冷；精神萎靡，形,寒肢冷，面色晦黯；,舌脉,舌淡，苔薄，脉沉细无力。,治法,温肾扶阳。,方药,右归丸（,景岳全书,）加减,2肾阳虚,45,3,肾阴阳两虚,症状,绝经前后，头晕耳鸣，健忘，乍寒乍,热，颜面烘热，汗出恶风，腰背冷痛，,月经紊乱或闭经；,舌脉,舌质淡，苔薄白，脉沉细。,治法,益阴扶阳。,方药,二仙汤（,中医方剂临床手册,）合二至丸（,医方集解,）,3肾阴阳两虚,46,病 例,龙某，女，,48,岁。,2004,年,1,月,12,日初诊。,主诉：烘热出汗皮肤痒反复,8,个月。,患者近,1,年来月经不规则，周期先后不定，经期,46,天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经,2003,年,11,月,20,日。舌尖红，苔薄白，脉细数。,病 例 龙某，女，48岁。2004年,47,如果你是门诊医生,你将如何处理,?,钟某，女，,46,岁。,2004,年,2,月,15,日初诊。,患者近半年来月经不规则，周期先后不定，经期,68,天,比以往经期延长,3-4,天，经量比前减少近一半,末次月经,: 2004,年,1,月,3,日,近,10,多天来阴道少量出血,咖啡色样,并时觉下腹部隐痛。自觉是月经来潮,故未予重视,今天腹痛加重遂来就诊,.,半年来烘热汗出不明显，遇事冷漠,时有腰酸被痛，双下肢浮肿,偶觉心慌心跳,头晕耳鸣,孕,3,产,1,流,2,，上环,10,年。舌尖红，苔薄白，脉滑。,如果你是门诊医生,你将如何处理?,48,简某，女，,37,岁，已婚。初诊日期：,2005,年,7,月,12,日。,主诉：经行腹痛进行性加剧,6,年。,既往月经规律，量中等，色红，无血块，无痛经。,6,年前无明显诱因出现月经来潮时下腹疼痛，持续至月经干净疼痛方止。开始尚能忍受，未予治疗。后腹痛逐渐加剧，放射至会阴及大腿内侧，甚至影响工作，每次需服“止痛片”方能缓解。以经前及经期第,1,天为甚，伴恶心、呕吐，出冷汗。近两年时有肛门坠胀，性交痛。昨晚月经来潮，腹痛难忍，遂来就诊。,现小腹胀痛、拒按，肛门坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，伴恶心、呕吐、面色发白，出冷汗。舌紫黯，脉弦涩。,6,月,20,日妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后倾固定，宫骶韧带可扪及结节，触痛明显。双附件未见异常。,辅助检查：盆腔,B,超未见明显异常。,要求：中西医诊断、辨证分型、病机分析、治法、方药。,简某，女，37岁，已婚。初诊日期：2005年7月12日。,49,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,50,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,51,
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