第二十一章抗心绞痛药new课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,1,第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药 1,目的要求,1,、掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的作用及用途；,2,、了解抗动脉粥样硬化药的分类及代表药；,2,目的要求1、掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的作用及用途；2,3,3,心绞痛：,左心前区胸骨后阵发性压榨性 疼痛，并向左肩左上肢放射， 一般疼,1-5min,，不超过,10- 15min,。,原因：,供氧,冠脉血流,心肌组织血液,分布状态,心室,容积,左室,内压,室壁肌张力,心率,心肌收缩力,主动脉,压力,冠状血管,阻力,正常,心绞痛,5,心肌的供氧及耗氧耗氧供氧=冠脉血流心肌组织血液心室左室室壁,1.,增加供氧：,舒张冠状动脉， 促进侧支循环形成,抗心绞痛药的基本作用,2.,降低耗氧,:,心收缩力,心率 室壁张力,(,舒张动静脉,),3.,其他：,抗血小板，抗血栓形成,6,1.增加供氧：舒张冠状动脉， 促,抗心绞痛药的分类,硝酸酯类：硝酸甘油,受体阻断药：普萘洛尔,钙拮抗药：硝苯地平,其他,7,抗心绞痛药的分类 硝酸酯类：硝酸甘油7,硝酸甘油,(nitroglycerin),体 内 过 程,药 理 作 用,作 用 机 制,临 床 用 途,不 良 反 应,8,硝酸甘油(nitroglycerin) 体 内 过 程8,体内过程,不宜口服,90%,首过效应,舌下给药,80%,生物利用度,经皮给药,预防心绞痛的发作,9,体内过程9,药理作用,松弛平滑肌,增加缺血区血流量,减轻心内膜下缺血,其他,增加供氧,减少耗氧,10,药理作用松弛平滑肌增加供氧减少耗氧10,（,1,）松驰平滑肌,内脏平滑肌,腹痛、哮喘,血管,平滑肌,冠脉,松驰、灌注,供血、供,O,2,静脉,动脉,心室内压力,外周阻力,室壁肌,张力,心室内,容积,回心,血量,心率,心力,交感,N,兴奋,耗氧,耗,O,2,普萘洛尔,11,（1）松驰平滑肌 内脏平滑肌 腹痛、哮喘 血管冠脉 松驰、,心肌局部缺血时,主动脉,B,A,输送血管,阻力血管,缺血区,非缺血区,给硝酸甘油后,B,A,2.,增加缺血区血流量,12,心肌局部缺血时主动脉 BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝,3.,减轻心内膜下缺血,舒张心外膜的输送血管及侧支血管, 室壁肌张力,肌外纤维松弛,心内膜下被压迫的血管放松,血液从心外膜向心内膜流动,内膜,外膜,心内膜,缺血,心室压,室壁肌张力,硝酸甘油,13,3. 减轻心内膜下缺血舒张心外膜的输送血管及侧支血管内膜,2,、药理作用（,3,）,新的观点,：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外膜下和心内膜下,PO,2,，发现硝酸甘油可以增加心内膜下层,PO,2,有人用狗做实验：心内膜下层,/,心外膜下层,=16.5/25.7(mmHg)=0.64,（,1,）直接,硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，,内,/,外 比值,（,2,）结扎冠状动脉降支，内,/,外 比值,再给硝酸甘油，内,/,外 比值,14,2、药理作用（3）新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油,3,、机制,硝基,血管平滑肌细胞或内皮细胞,释放出,NO,（血管内皮舒张因子）,激活,GC,cGMP,激活,依赖于,cGMP,蛋白激酶,肌球蛋白脱磷酸化,血管平滑肌松驰,15,3、机制 硝基血管平滑肌细胞或内皮细胞释放出NO（血,4,、临床用途（,1,）,（,1,）缓解 稳定型 舌下含服（,1,心绞痛 变异型, 2min,）起效,.,（,2,）治疗心梗,心肌耗氧量 （心力 室容积 ）,改善心肌缺血区供血,抑制血小板的聚集和粘附,各类,16,4、临床用途（1） （1）缓解 稳定型,4,、临床用途（,2,）,（,3,）配合硫酸镁用于,急性发作期重度支气管哮喘,患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸镁,10%GS 200ml +0.5%,硫酸镁,10ml ivgtt 30,滴,/,分；,5%GS 500ml +10mg,硝酸甘油,ivgtt 30,滴,/,分，,qd,，连续七天；,总有效率和显效率增大，未有明显的不良反应；,17,4、临床用途（2） （3）配合硫酸镁用于急性发作期重度支气管,4,、临床用途（,3,）,原因,：硫酸镁一可,拮抗钙内流,PDECAMP/CGMP,，另外镁可,直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用,改善气道通气；硝酸甘油产生,NO,，可扩张支气管,既经济又有效,适合推广应用。,18,4、临床用途（3）原因：硫酸镁一可拮抗钙内流PDE,5,、不良反应（,1,）,（,1,）,扩张血管,颜面潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼压升高，颅内压升高,剂量 冠脉灌注,太大 交感神 心率,经兴奋 心力,血压,加重,心绞痛,19,5、不良反应（1） （1）扩张血管颜面潮红,5,、不良反应（,2,）,（,2,）,耐受性：,2-3,周后出现，采用间歇给药法,与其他的抗心绞痛药交替使用,原因：,认为是消耗了巯基,补充巯基,+,卡托普利,20,5、不良反应（2） （2）耐受性：20,-R,阻断药,普萘洛尔,(propranolol),最为常用且有效的抗心绞痛药,21,-R阻断药普萘洛尔(propranolol)最为常,1,、作用,心肌 心力 心率,BP,耗氧,耗,氧量 心内容积 耗氧,+,硝酸甘油,改善缺 心 舒 有利于血液,血区的血 张 自心外膜向,液供应 率 期 心内膜流动,冠脉痉挛（,-R,占优势，不利）,阻断心脏,-R,22,1、作用 心肌 心力 心,2,、用途（,1,）,用于,稳定型心绞痛,对伴有高心或快速型室上性心律失常的冠心病患者尤为适用,（,1,）与硝酸甘油合用有协同作用。,23,2、用途（1） 用于稳定型心绞痛对伴有高心或快速型室上性,2,、用途（,2,）,（,2,）不能用于由于冠脉痉挛而引起的变异型心绞痛。,（,3,）剂量个体化,小剂量递增方案，不宜立即停药,诱发心绞痛或心梗。,24,2、用途（2） （2）不能用于由于冠脉痉挛而引起的变异型心绞,钙拮抗剂,硝苯地平,作用：抗心绞痛,阻钙内流,胞浆,内,Ca2+I,（,1,）心肌 心 血管平滑肌松 耗,收缩力 率 弛，外周阻力 氧,（,2,）冠状血 血 供血,管扩张 流量 供氧,（,3,）,CA,代谢 耗氧（,CA,的释放,需要钙的参与）,（,4,）保护缺血心肌继发坏死,（,5,）抑制血小板的聚集,25,钙拮抗剂硝苯地平 作用：抗心绞痛阻钙内流胞浆25,新的观点：,目前国内外研究认为，缺血区心肌的坏死与缺血区心肌细胞内钙浓度升高有关，,细胞内钙离子浓度升高，钙超载，造成线粒体,ATP,产生障碍，细胞变性、水肿和坏死。,26,新的观点：目前国内外研究认为，缺血区心肌的坏死,用途,对,变异性心绞痛,最有效，对于稳定型心绞痛也有效。,还可用于,心梗急性发作,，一般与,-R,阻断药,普萘洛尔协同使用。,27,用途 对变异性心绞痛最有效，对于稳定型心绞痛,第二节,抗动脉粥样硬化药,28,第二节抗动脉粥样硬化药 28,动脉硬化：,血脂过高,脂质沉于主、冠、脑、肾动脉的细胞内或内膜下,导致动脉弹性下降，动脉管腔变窄,所支配的器官缺血等病变。,29,动脉硬化：血脂过高脂质沉于主、冠、脑、肾动脉的细胞内或内,原因：,不清,脂质代谢紊乱和血脂过高、内皮损伤有关,血脂：,胆固醇（,TC,）、甘油三酯（,TG,）、磷酯（不溶性）,+,载脂蛋白（,apoA,、,apoB,）,脂蛋白（可溶性）,30,原因：不清脂质代谢紊乱和血脂过高、内皮损伤有关,脂蛋白：根据其密度不同分为五类：乳糜微粒（,CM,）,极低密度脂蛋白,（,VLDL,）,低密度脂蛋白,（,LDL,）高密度脂蛋白,（,HDL,）,31,脂蛋白：根据其密度不同分为五类：乳糜微粒（CM）极低密度,高脂血症：,VDLD,、,LDL,、,apoB,高出正常水平,apoA,、,HDL,帮助组织中过多的胆固醇转运,预防高脂血症,过低,高脂血症,32,高脂血症： VDLD、LDL、apoB高出正常水,高脂血症分型：,六型,33,高脂血症分型：六型 33,治疗高脂血症方案：,1,、改变饮食习惯,低热量、低脂、 低胆固醇饮食；,2,、加强体育锻炼，不吸烟；,3,、用降脂药（,1,）,调脂药,影响胆固醇吸收和代 谢,胆汁酸结合树 脂、苯氧酸类、,HMG-COA,抑制剂,34,治疗高脂血症方案：1、改变饮食习惯低热量、低脂、,（,2,）,抗氧化剂,氧自由基损伤血管 内皮,动脉粥样硬化形成和发 展,普罗布考；（,3,）,多烯脂肪酸类,改变体内脂肪 酸代谢；（,4,）,保护动脉内皮药,内皮损伤,通透性增加,WBC,和,BPC,粘附,释放活性因子,内皮进一 步损伤,动脉粥样硬化斑块形 成,硫酸多糖类；,35,（2）抗氧化剂氧自由基损伤血管 内皮,一、调血脂药,（一）,胆汁酸结合树脂,（消胆胺、降胆宁）,特点：,1,、碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不易被消化酶破坏；,36,一、调血脂药 （一）胆汁酸结合树脂（消胆胺、降胆宁） 36,2,、口服不吸收,+,胆汁酸,肠道,络合物 随大便排出,重吸收,肠道中胆固醇吸收,肝中胆汁酸,7-,羟化 酶激活,胆固醇,胆汁酸,肝中胆固醇,肝表面,LDL-R,血中,LDL,向肝中转移,血中,LDL,和,TC,合用,HMG-COA,还原酶抑制剂,肝中合成胆固醇,HMG-COA,（羟甲酰戊二酰辅酶,A,）,37,2、口服不吸收+胆汁酸 肠道 络合物 随大便排出 重吸,3,、临床上用于,IIa,型高脂血症；,4,、不良反应有胃肠道反应：恶心、腹胀、便秘,长期肠梗阻,脂溶性维生素,维生素,K,、,E,、,A,、,D,缺乏。,38,3、临床上用于IIa型高脂血症；38,（二）苯氧酸类,氯贝特,（安妥明）是最早的苯氧酸衍生物，降脂作用强，但,不良反应,多且严重，,新的苯氧酸类的降脂药,吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特,；,39,（二）苯氧酸类 氯贝特（安妥明）是最早的苯氧酸衍生物，降脂作,特点：,1,、降低血浆中,TG,、,VLDL,、,IDL,脂蛋白酶活性增加、,TG,代谢加快、肝脏合成和分泌,VLDL,减少；,2,、抗血小板聚集、抗凝、降低血粘度和增加纤溶酶活性的作用；,3,、用于,IIb,、,III,、,IV,型高脂血症；,4,、也可用于黄色瘤；,5,、不良反应轻,轻度胃肠道反应；,40,特点：40,（三）,HMG-COA,还原酶抑制剂,洛伐他汀,美伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,41,（三）HMG-COA还原酶抑制剂 洛伐他汀41,1,、使血液中,TC,、,LDL,、,VLDL,下降，,HDL,增高；,2,、抑制,HMG-COA,还原酶,肝脏合成胆固醇减少,肝中,LDL-R,增加,LDL,、,IDL,进入肝中,血,LDL,、,IDL,减少；,42,1、使血液中TC、LDL、VLDL下降，HDL增高；42,3,、临床使用广泛,原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、,III,型高脂蛋白血症和继发性如糖尿病性和肾性高脂血症,洛伐他汀；,4,、不良反应轻,10%,患者有轻度胃肠道症状；,43,3、临床使用广泛原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇,二、抗氧化剂,普罗布考：,丙丁酚，,70,年代,1,、口服吸收差，,24,小时后出现效应，半衰期长，,23-47,天；,2,、脂溶性高,与脂蛋白结合,抑制细胞对,LDL,的修饰（毒性,损伤内皮,WBC,与,BPC,粘附,加重内皮损伤）,内皮损伤减轻,动脉硬化减轻；,44,二、抗氧化剂 普罗布考：丙丁酚，70年代 44,3,、缓解心绞痛的作用,抑制冠状动脉硬化；,4,、,用于,杂合子及纯合子家族性高胆固醇血症，非家族性高胆固醇血症、和继发性如糖尿病性和肾性高脂血症；,5,、,不良反应,有轻度胃肠道剌激症状；,45,3、缓解心绞痛的作用抑制冠状动脉硬化；45,作用：,脂肪酸,TG VLDL TC,代谢改变,LDL,；,HDL,动脉硬化,斑块减,血小板聚集抑制血粘度 少或消失,下降、红细胞变形性增加,n-3,白细胞中,LT3,、,PAF,、血小板衍化生长因子减少,血管壁不增厚；,46,作用：46,四、保护动脉内皮药,抗动脉粥样硬化的重要措施,硫酸多糖,：,动物脏器和藻类,提取或半合成,类肝素、硫酸类肝素、硫酸软骨素,A,、硫酸葡聚糖,大量阴电荷,结合在血管内皮表面,防止,WBC,、,BPC,等有害因子的粘附,保护内皮不受损伤。,47,四、保护动脉内皮药抗动脉粥样硬化的重要措施 硫酸多糖：4,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,48,写在最后成功的基础在于好的学习习惯48,结束语,当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,49,