胆总管结石护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆总管结石护理查房,消化内一科 潘崇燕,2015-11-24,胆总管结石护理查房,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及,Oddi,括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有,Oddi,括约肌围绕,。,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi,胆道组成,1.肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。,胆道组成1.肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，,2.,肝外胆道,(1),左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约,2.5,4cm,，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形成,90,夹角；右肝管较粗短，长约,1,3cm,，与肝总管间形成约,150,夹角。肝总管直径为,0.4,0.6cm,，长约,2,4cm,，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。,（,2,）胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约,7,9cm,，直径,0.6,0.8cm,。,2.肝外胆道,85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特（Vater）壶腹。,壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。,壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。,另有15%20%的,人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用,。,85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大,(1),浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为,40,50ml,，但,24,小时内能接纳约,500ml,的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，,90%,的水分把胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩,5,10,倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高,5,10,倍。,(2) 排出胆汁：胆汁的分泌,是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和,Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时,间长短与食物的种类和量有关。,(3) 分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。,胆囊的生理功能,(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4050ml，但24,胆汁分泌受神经和体液因素的控制,肝胆汁,(hepaticbile),是从肝细胞分泌的，清澈透明，呈金黄色或橘黄色，正常人平均每天分泌胆汁,8001000ml,，肝细胞分泌的胆汁占总分泌量的,3/4,，胆管分泌的占,1/4,，肝胆汁进入胆囊后，由于胆囊壁分泌大量的黏液物质以及对胆汁中的一部分水和其他一些成分的吸收，从而浓缩成,300-700ml,的胆囊胆汁，并使胆囊胆汁呈暗褐或棕绿色不透明的黏稠液体。,非消化期，由于胆总管括约肌收缩阻止胆汁排入十二指肠，胆汁流入胆囊贮存。,当进食开始后，通过神经和体液因素的调节，一方面促进肝细胞分泌胆汁，另一方面促进胆囊收缩和胆总管括约肌舒张从而排放胆汁入十二指肠,。,胆汁的分泌与排放,胆汁分泌受神经和体液因素的控制胆汁的分泌与排放,胆总管结石的定义,:,胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,胆总管结石的定义: 胆总管结石是指位于胆总管,临床表现,：,胆总管结石的临床表现及病情的轻重，完全取决于结石阻塞的程度和有无胆道感染。胆管未全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状：,（,1,）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。,（,2,）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达,3940,度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。,临床表现： 胆总管结石的临床表现及病情的轻,临床表现：,（,3,）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疸的程度与梗阻的程度，与是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。,（,4,）严重者还会出现休克、意识障碍等。,本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,临床表现： （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入,案例分析,患者郭锁玲，女，,48,岁，因“腹痛半天”入院，腹软，上腹压痛、无反跳痛，呈阵发性，寒战、发热，伴有恶心、呕吐，墨菲氏征阳性。由急诊收至我科。,既往史：胆囊结石并胆囊炎病史半年,家族史：无家族性遗传性疾病史。,过敏史：无食物、药物过敏史。,入院生命体征：,T,：,38.7 P,：,80,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP130/90mmhg,问题,1,：通过对病历的阐述,我们能考虑到的诊断有哪些,?,案例分析 患者郭锁玲，女，48岁，因“腹痛半天”入院,1,、腹腔内病变：胃肠，胆囊，胰腺、阑尾炎、肾结石、过敏性紫癜、肠系膜,A,栓塞等。,2,、腹部外病变：,心源性 心肌缺血、梗死,胸腔器官疾病 肺炎、胸膜炎、食管炎等,代谢疾病 卟啉病,感染 带状疱疹,问题,2,：那么,接下来你所考虑到的辅助检查有哪些,?,患者的辅助检查：,11.4,凝血四项、血常规、 淀粉酶,大生化示：谷丙转氨酶,314u/L,谷草转氨酶,301u/L,总胆红素,31umol/L,11.4,消化系,B,超： 胆系扩张,胆囊结石,胆囊壁增厚,11.4,腹部透视： 中上腹肠管积气,11.6 CT :,胆囊多发结石，胆囊炎,胆总管下端结石,患者的辅助检查：,并发症,:,1.,急性化脓性胆管炎,2.,胆源性肝脓肿,3.,胆道出血,4.,胆源性肝硬化,5.,胆管癌,并发症: 1.急性化脓性胆管炎,治疗原则,:,1.,解除胆道梗阻,2.,取净结石,3.,通畅引流胆道，预防结石复发,4.,合理应用抗生素,治疗原则: 1.解除胆道梗阻,1.,保守治疗,疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。,局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。,2.,经内镜,Oddi,括约肌切开术（,EST,）或经内镜乳头切开术（,EPT,）,适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径,1cm,以内的结石可经,EPT,或,EST,取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。,局限：操作较复杂，且容易导致,oddi,括约肌功能的破坏。,治疗方法,:,1.保守治疗治疗方法:,3.,开腹胆总管探查取石,疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用,T,形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。,局限：手术风险较大，易引发术后并发症。,4.,腹腔镜胆总管探查取石,适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。,局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。,3.开腹胆总管探查取石,定义,:,是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（,Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP,）经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后,x,线摄片，以显示胰胆管。发现胆管内结石予以取出的技术。,ERCP,定义:是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscop,在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗,在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（E,患者,11.9,在全麻下行,ERCP,术,+EST+ENBD,术。,鼻胆管引流通畅，引流出墨绿色液体约,100ml.,问题,3,：,ERCP,术我们应做哪些准备？,问题,4,：,ERCP,术的适应症、禁忌症有哪些？,患者11.9在全麻下行ERCP术+EST+ENBD术,【,适应症,】,胆管结石,(B,超检查胆总管直径,0.8cm),胆囊切除后胆管残余结石,急性胆源性,重症胰腺炎,化脓性胆管炎,十二指肠乳头癌：早期诊断困难，,ERCP,一目了然，可活检。,【适应症】胆管结石(B超检查胆总管直径0,【,适应症,】,慢性胰腺炎及胰管结石。,胆管癌或胰头癌引起的,梗阻性黄疸,【适应症】,1.,严重的心肺或肾功能不全者。,2.,急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。,3.,急性化脓性胆道感染。,4.,上消化道狭窄，内镜无法通过者,5.,严重凝血功能障碍及出血性疾病者应极为慎重,6.,对碘造影剂过敏。,【,禁忌症,】,1.严重的心肺或肾功能不全者。 【禁忌症】,1,、休息指导,ERCP,后的患者应卧床休息，若为胰管造影者更应严格卧床休息，造影后诊断为胰腺炎者要避免过度疲劳及受凉而导致抵抗力下降，使胰腺炎加重而致病情恶化，发展成为重症急性胰腺炎（,AP,）,2,、 饮食指导,ERCP,后应注意对患者的饮食进行指导，一般术后当天禁食，若,24,小时内血尿淀粉酶正常，可进食低脂流质或半流质。胰管造影诊断为胰腺炎者术后暂禁食，待病情好转后由禁食流质半流质普通清淡饮食过渡 。指导患者切不可暴饮暴食而加重病情。,术后护理,:,1 、休息指导 ERCP后的患者应卧床休息，若为胰管,3,、,病情观察 尽管,ERCP,操作中及术后已应用抗生素预防感染，术后应连续监测体温,3,天，若体温,38,应及时通知医生，并监测患者血象，做好物理降温及药物治疗。密切观察患者有无腹痛情况，若患者并发有腹痛应警惕胰腺炎以及化脓性胆管炎的发生。如患者出现黄疸，要引起高度重视，防止发生阻塞性胆管炎。,ERCP,后由于胆管高压引起感染者，应立即行鼻胆管引流。,4,、心理护理,ERCP,后应耐心细致地向患者讲述检查很成功，一般术后不会有明显的并发症和特殊不适，让患者安心静养。,3、病情观察 尽管ERCP操作中及术后已应用抗生素,5,、鼻胆管的护理妥善固定鼻胆管除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布固定于耳后。强调患者自身保护引流管的重要性，教会病人翻身或下床活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。保持鼻胆管引流通畅。鼻胆管接引流袋的位置必须低于肝管水平以保证有效引流。密切观察并记录引流液的量、颜色及性状，正常的胆汁呈淡黄色或金黄色，每日量约,700,l200ml,，鼻胆管引流量每日可达,500,l500ml,，一般应,300ml,以上，如,100ml,，视为无效引流。胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔，如引出无色液体，且量少,(50,200mL,d),应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置。遵医嘱予甲硝唑,100ml,每天,2,次冲洗鼻胆管，达到抗炎及防止阻塞的目的。严格无菌操作，引流袋每日更换一次。,6,、按时留取血尿淀粉酶标本，及时送检，时间为术后,2,小时，,6,小时，,12,小时，,24,小时。,5、鼻胆管的护理妥善固定鼻胆管除用胶布固定于鼻翼外，再用胶,11.9 22:50,术后约,6h,，,患者出现腹痛、伴恶心、呕吐，精神差，痛苦貌，腹软，上腹压疼，剑突下偏左较剧烈。,问题,5,：作为一个分管护士，你考虑患者出现了什么情况，你应该怎样去做？,11.9 22:,【,并发症,】,1.,急性胰腺炎,2.,急性胆管炎,3.,出血,4.,穿孔,5.,低血糖,【并发症】1.急性胰腺炎,急性胰腺炎 ： 是,ERCP,术后最常见的并发症之一，术后,12h,内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌,(,如生长抑素、益普宁、奥曲肽,),和抗感染补液治疗，监测血尿淀粉酶变化等。,胆道感染： 主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现,;B,超、,CT,检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩张,;,血常规示白细胞升高。继续禁食、抗感染及解痉补液治疗，观察生命体征变化及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑等，监测出凝血时间，高热时物理降温。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当扩大乳头切开或放置鼻胆引流管。,急性胰腺炎 ： 是ERC,出血：术后第,2,天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。经再次胃镜检查，证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血，立即予去甲肾上腺素针局部止血处理，并遵医嘱予制酸止血抗纤溶药物使用，保持静脉补液通畅，禁食，吸氧，心电监护等。,穿孔：,一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部,CT,检查可见后腹膜区域积气，局部积液。治疗上，微小穿孔可采取保守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流人后腹膜区域加重腹膜炎，密切观察病情变化,;,保守失败行外科手术修补。,出血：术后第2天出现黑便，,低血糖：,ERCP,术后易出现低血糖,发生时间为术 后,10,20 h,。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如 饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等；定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。,低血糖：ERC,指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔,1,周复查血淀粉酶，每隔,1,个月,B,超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。,出院指导,指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免,讨论：如何预防胆结石的发生？,讨论：如何预防胆结石的发生？,出院指导,重点知识回顾,1,、胆总管结石的临床表现,2,、,ERCP,术的适应症、禁忌症、并发症,3,、鼻胆管的护理,4,、如何观察,ERCP,术后的并发症,出院指导重点知识回顾,谢谢,谢谢,规范教学查房细则,规范教学查房细则,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,