生命体征的评估及护理-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生命体征的评估与护理,1,生命体征的评估与护理1,生命体征,定义：,是,体温、脉搏、呼吸和血压,的总称。,2,生命体征定义：2,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,第一节,体温的评估与护理,5,第一节 体温的评估与护理5,正常体温及生理性变化,定义：,体温（,body temperature,）,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定,，,较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差,，,低于体核温度,6,正常体温及生理性变化定义：6,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质,三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,7,体温的形成7,体温的形成：,三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,o,2,氧化,CO,2,水,含氮产物,释放,能量,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩,神经兴奋,消化吸收,腺体分泌,合成生长,其它,50%,热能,维持体温,50%,体温的调节,ADP,8,体温的形成：三大营养物质在体内氧化,8,9,体温的调节,温度感受器,外周温度感受器,(1),热感受器,(2),冷感受器,中枢温度感受器,(1),热敏神经元,(2),冷敏神经元,体温调节中枢,下丘脑视前区,-,下丘脑前部,(PO/AO),是体温调节中枢整合的关键部位,9,89体温的调节温度感受器体温调节中枢9,体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温,调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌,不自主,战栗,甲状腺激素,和,肾上腺素,交感神经兴奋,缓慢，长,迅速，短,10,体温的调节寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温刺激传入神经,体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温,调节中枢,刺激,传入神经,11,体温的调节炎热皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温刺激传入神经11,8,12,产热与散热,产热与散热,产热过程,化学方式,(1),成年人以战栗产热为主,(2),非战栗产热对新生儿尤为重要,产热部位：肝脏,(安静),、骨骼肌,（运动）,体液因素和神经因素参与产热调节,12,812产热与散热 产热与散热1,8,13,产热与散热,产热与散热,散热过程,物理方式,散热器官：,(1),皮肤：主要散热器官，,总散热量,70%,(2),呼吸：,29%,(3),排泄（尿、粪）：,1%,13,813产热与散热 产热与散热,8,14,产热与散热,产热与散热,散热方式,辐射、传导、对流、蒸发,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,14,814产热与散热 产热与散,正常体温,以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。,最接近人体内部温度,直肠温度,口腔腋下,较为方便,15,正常体温以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。15,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（,36.337.2,）,肛温,37.5,腋温,36.5,（,36.537.7,）,（,36.037.0,）,16,成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0（,正常体温的生理变化,昼夜：,26,时最低，,1420,时最高，不超过平均下,0.5,年龄：,婴幼儿成年老年,性别：,女性男性。女性排卵后排卵前,排卵日 月经前期,、,妊娠早期可轻度升高,运动、进食后体温升高/安静睡眠饥饿时体温降低,用药作用及其他,17,正常体温的生理变化昼夜：26时最低，1420时最,体温过高,又称发热。机体在,致热原,作用下，,体温调节中枢的调定点上移,而引起的调节性体温升高。,原因：,感染性,非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,异常体温,18,体温过高异常体温18,低热,37.537.9 ,中等热,38.038.9 ,高热,39.040.9 ,超高热,41 ,临床分级（口腔温度）,19,低热 37.537.9 临床分级（口腔温度,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,20,发热过程及症状高热持续期退热期分为三个阶段： 体温上升,热 型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,1,、稽留热,2,、弛张热,3,、间歇热,4,、不规则热,21,热 型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温,1.,稽留热,特点：,T,持续在,3940,持续数天或数周,24h,波动范围,不超过,1,常见病：,急性传染病,如：,伤寒,肺炎球菌性肺炎,22,1.稽留热特点：T 持续在3940,2.,弛张热,特点：,高温在,39 ,以上,24h,波动范围：超过,1,以上,最低,T,仍高于正常,常见病：,败血症,风湿热,化脓性感染,23,2.弛张热特点：高温在39 以上 常见病：败血症 23,3.,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现,高温在,39,以上,数小时或几天,低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病：,见于疟疾,24,3.间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现 常见病：,4.,不规则热,特点：,发热无规律,持续时间不定,常见病：,流感,癌性发热,25,4.不规则热特点：发热无规律常见病：流感25,体温过高病人的护理,降低体温,病情观察,维持水电解质平衡,补充营养,休息,预防并发症,心理护理,26,体温过高病人的护理降低体温休息26,病情观察,测量体温：,高热病人每,4h,测体温一次,体温恢复正常,3d,后改为每日,2,次,物理降温,30min,后测体温1次,观察脉搏、呼吸、血压、尿量，伴随症状，发热的原因及治疗效果,27,病情观察27,采取药物和物理降温,较好的是物理降温：,T,39冰敷 T,39.5酒精擦浴,采取降温措施后30min后侧量体温,降低体温,28,采取药物和物理降温降低体温28,补充营养,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质,少量多餐,29,补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质29,维持水电解质平衡,多饮水，每日不低于,25003000ml,必要时按医嘱静脉补液,30,维持水电解质平衡多饮水，每日不低于25003000ml30,体温过低,体温低于,35 ,常见于,早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人,表现为：嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,31,体温过低异常体温31,体温过低,分类,轻度：,32-35,中度：,30-32,重度：,30,以下可有瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23-25,32,体温过低分类32,体温过低的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次,保暖措施：新生儿置暖箱中,做好抢救准备,对症病因治疗,33,体温过低的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次33,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,34,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁,。,35,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一,体温计浸泡于消毒液中,5min,甩表第二盒浸泡,30min,冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：,70%,酒精,肛表消毒法,：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,36,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min,体温计的检测,甩表至,35,以下,同时放入已测温的,40,以下的水中,3,分钟后取出，读数,误差在,0.2,或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,37,体温计的检测甩表至35以下37,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：,时间：,3min,口温,测量体温的方法,38,舌下热窝闭口，勿咬方法：口温 测量体温的方法38,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：,时间：,7-10min,测量体温的方法,39,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法：测,肛温,方法：,时间：,3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入,34cm,，手扶,测量体温的方法,40,肛温 方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温,如有进食、冷热敷、运动、坐浴、灌肠、洗澡，间隔30,再测,咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物,腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不测肛温,发现体温与病情不相符时，应做监测,41,注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难,第二节,脉搏的评估与护理,42,第二节 脉搏的评估与护理42,在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏。,脉搏的定义,43,在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏,（pulse）,的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,44,心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生,正常脉搏的特征,脉率：,每分钟搏动的频率,成人为,60100次/分，,脉率与呼吸的比例是4：1或5:1,脉率与心率相同,脉律脉搏的节律性,均匀规则，间隔时间相等,脉搏的强弱：,每搏强弱相同,动脉壁的情况：,光滑、柔软，有一定的弹性,45,正常脉搏的特征脉率：每分钟搏动的频率45,生理性变化,年龄,新生儿幼儿较快 成人逐渐减慢 老年人稍增快,性别,女性男性 每分相差5次左右,活动情绪,运动激动增快 安静休息减慢,药物饮食,兴奋剂茶碱类增快 镇定剂洋地黄类减慢,46,生理性变化年龄 新生儿幼儿较快 成人逐渐减慢 老年人稍增快4,异常脉搏的评估,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,47,异常脉搏的评估脉率异常47,速脉：成人：,P 100次/min,发热、甲亢,心衰、贫血,缓脉：成人：,P,60次/min,颅内压增高,房室传导阻滞,频率异常,48,速脉：成人：P 100次/min频率异常48,间歇脉（早搏）：,在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,49,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱,二联律、三联律：,每隔一个或二个正常脉搏后,出现一次过早搏动，前者称二联律，后者,称三联律。,脉搏短绌：,单位时间内脉率少于心率。特点：,心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,心房,纤维颤,动,节律异常,50,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后 节律异常50,强弱异常,洪脉,特点：,脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,丝脉,特点：,脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣,狭窄,交替脉,特点：,节律正常,，而,强弱交替出现,的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,51,强弱异常洪脉51,强弱异常,水冲脉,脉搏,骤起骤降，急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,奇脉,指,吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,52,强弱异常 水冲脉52,动脉硬化，管壁变硬失去弹性,诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上,紧张度异常,53,动脉硬化，管壁变硬失去弹性紧张度异常53,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,54,异常脉搏的护理 54,测量脉搏的方法,部位,操作步骤,注意事项,55,测量脉搏的方法 部位55,测,量,部,位,56,测56,操,作,步,骤,正常脉搏测,30,秒,脉搏短绌测,1,分钟,两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,57,操正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟护士的示指、中指、无名指放,注意事项,选择合适的测量部位,不可用拇指诊脉,为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧,如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率,1min,测量同时注意脉搏的节律等,58,注意事项选择合适的测量部位58,第三节,血压,的评估与护理,59,第三节血压的评估与护理59,血压,：,血液在血管内流动时对血管壁的侧压力,收缩压：,心脏收,缩,时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：,心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：,收缩压和舒张压之差,血压定义,60,血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,61,血压的形成61,影响血压的生理因素,62,影响血压的生理因素62,正常血压值,正常成人安静状态下：,收缩压,90140mmHg（12.018.6kPa）,舒张压,6090mmHg(8.012.0kPa),脉压,3040mmHg(4.05.3kPa),63,正常血压值63,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,正常血压 120 80,正常高值 120139 8089,高血压,140,90,I级高血压（轻度） 140 159 90 99,2级高血压（中度） 160179 100109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140 24次/分,高热、疼痛、甲亢、缺氧病人,呼吸缓慢：,成人呼吸 24次/分频率异常80,潮式呼吸（陈施呼吸）：,周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。,间断呼吸(毕奥呼吸) ：,呼吸与呼吸暂停现象交替出现，突然暂停，间隔一段时间后又开始呼吸，周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,节律异常,81,潮式呼吸（陈施呼吸）： 节律异常81,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）,深长而规律的大呼吸,-,尿毒症,-,糖尿,酮症酸中毒,病人,浅快呼吸,浅表而不规则的呼吸,呼吸肌麻痹、,濒死病人,82,深度异常深度呼吸（库氏呼吸）深长而规律的大呼吸82,蝉鸣样呼吸：,吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致,-,见于喉头水肿、痉挛、喉头异物,鼾声呼吸：,气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声,-,见于深昏迷病人,声音异常,83,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气,形态异常,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,84,形态异常 形态异常84,呼吸困难,定义：,主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。,85,呼吸困难85,呼吸困难,呼吸困难分类,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿（上呼吸道梗阻）,呼气性呼吸困难,特点：呼气费力,见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿（下呼吸道梗阻）,混合性呼吸困难,特点：吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,86,呼吸困难 呼吸困难分类,异常呼吸的护理措施,心理护理,调节室内温湿度,保持空气新鲜，,流通，,禁止吸烟,调整体位,根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量,保持呼吸道通畅,指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰,药物及吸氧,根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,87,异常呼吸的护理措施 心理护理 87,用物准备 ：表 、体温单、笔,病人准备 ：,体位舒适,情绪稳定,自然呼吸状态,（,测量前2030分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素,）,呼吸测量,88,用物准备 ：表 、体温单、笔呼吸测量88,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置,观察病人胸廓的起伏，测,30s,呼吸不规则测,1min,病人呼吸微弱不易观察时，,可用少许棉花置于病人鼻孔前，,观察棉花纤维被吹动的次数，计时,1min,89,测量呼吸要点为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置89,论述,3.,病人许某，男，,49,岁，入院诊断为脑膜炎。病人入院后，检查发现病人 口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快 转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化，其形态如潮水起伏。,1),请你判断该病人属于哪种呼吸？,潮式呼吸,2),为,何,出现这种呼吸？由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，形,成,周期性变化。,90,论述3.病人许某，男，49岁，入院诊断为脑膜炎。病人入院后，,