神经康复学6帕金森病的康复课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章,帕 金 森 病的康 复,第六章,1,第一节,概,述,第一节 概 述,2,一、定义,帕金森病（,Parkinsons disease, PD,）,又称震颤麻痹（,Paralysis Agitans,），,1817,年由,Parkinson,首先描述，是一种常见的中年以上的黑质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床特征。,一、定义帕金森病（Parkinsons disease,3,神经康复学6帕金森病的康复课件,4,神经康复学6帕金森病的康复课件,5,四、发病机制,帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经递质多巴胺（,DA）,减少。多巴胺是纹状体抑制神经递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（,Ach）,处于拮抗平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。,四、发病机制帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性,6,第二节,临 床 特 点,神经康复学6帕金森病的康复课件,7,常见的功能障碍主要有,：,肢体静止性震颤运动障碍,肌肉强直,步态异常,平衡功能障碍高级脑功能障碍,（言语、 认知、心理）,吞咽功能障碍 自主神经功能障碍 活动和参与受限 继发性功能障碍,帕金森病起病缓慢，症状常自一侧肢体(可以是单个上肢或下肢)开始，早期病人双侧肢体症状不对称。极少数病人起病可能为头颈、躯干部位。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。,第二节 临 床 特 点,常见的功能障碍主要有：肢体静止性震颤运动障碍 肌肉强直,8,一、静止性震颤,多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，而15的病人在病程中可无震颤，虽然静止性震颤是帕金森病较特有的表现，多数病人在活动中也有震颤。,典型的静止性震颤为非意向性，常在患者静止或休息状态时出现，应激状态下或情绪紧张时加重，随意运动或疲劳时减轻，睡眠或麻醉状态时消失。开始发生在手和足，以后扩散到整个肢体，并随着肢体的运动而减少。典型的震颤是“搓丸样”动作，远端较近端重，震颤节律为46,Hz，,幅度稍粗大。,一、静止性震颤多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，,9,二、,运动障碍,最主要的运动障碍是主动运动减少，各种动作缓慢及运动困难。出现躯干的旋转、分节转动的困难、执行连续性运动时发生困难，并且不能随意控制运动速度。,由于各种动作缓慢及运动困难加上肌张力增高，常产生帕金森病特有的征象：小字征：因手指、腕、臂强直，产生写字强直，落笔不直，字行不整，字越写越少；冻结足：起步困难，足底似乎被冻结在地面上，不能迅速跨步向前；手指精细动作困难，如扣钮、穿衣等。面具脸：面部运动的减少使患者表情刻板，双眼常凝视，瞬眼少。5、特殊的站立姿势，类似于“猿人”站姿。,二、 运动障碍,10,三、肌肉强直,强直引起主观上的全身僵硬和紧张，这也是帕金森病的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了帕金森病病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要的问题。逐渐出现木僵、甚至植物状态。,三、肌肉强直,11,四、步态异常,站立时呈屈曲姿势：,头前倾，躯干前屈，上臂内收，肘关节屈曲，指关节伸展，拇指和小指轻度对掌，髋、膝关节微弯曲。,可出现拖行步态，并随着步行的继续而逐渐加剧。,慌张步态,。表现为起步困难、一旦启动，即呈现快速、小碎步的慌张步态。,难以停步及拐弯,行走时,头和躯干前倾而不能自控，,上肢无摆动，,下肢的髋、膝、踝关节的屈伸动作减少，足蹬地力量减弱，骨盆横向移动及骨盆与躯干之间的转动也明显减少，使步幅降低，容易跌倒。且,难以立即停止及拐弯，拐弯时连续小步原地踏步，头、躯干及下肢呈同一纵轴线一起旋转；,最终丧失行走能力,随着病情的加重，行走障碍将进一步加重，行走时步幅逐渐缩短，臂不能同步摇摆，颈和胸部的弯曲加重，步态更加不稳，容易跌倒和损伤。最终，患者会丧失行走能力。,四、步态异常站立时呈屈曲姿势：头前倾，躯干前屈，上臂内收，肘,12,五、平衡功能障碍,主要表现为易跌倒,。,患者由于运动缓慢、困难而表现出动作减少、身体重心转换困难及慌张步态；,由于丧失调正反应而出现姿势不稳；,由于平衡反应障碍对直立、行走、转身的稳定性的影响，加之躯干、肢体屈肌、强直导致的“猿人”样站姿及姿势反射调节受损等，而导致姿势不稳，甚至跌倒。,五、平衡功能障碍主要表现为易跌倒。,13,六、高级脑功能障碍,（一）言语障碍,音量降低 、语调衰减 、单音调 、音质变化,（,声音象气丝，发颤或高音调、或嘶哑等）、,语速快,（从句子的开始到句尾吐字逐渐加速，无任何停顿）,、难以控制的重复 、模糊发音 吐字不清。,（二）认知功能障碍,帕金森病患者还可以出现记忆力障碍、空间定向能力,丧失；集中力和注意力缺乏、信息处理能力低下等。,（三）神经心理障碍,患者的神经心理障碍主要表现为丧失自信，表达无用,和无望感，以及因为逐渐增加的残疾而出现抑郁、对,社会活动缺乏兴趣，甚至有自杀倾向。,六、高级脑功能障碍 （一）言语障碍,14,七、吞咽功能障碍,帕金森病患者喉部肌肉运动障碍，,舌头回缩运动减少，导致,不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积、,停留时间延长，唾液分泌功能紊乱而出现吞咽功能障碍。,当进食过快时,因会厌软骨关闭减少,会引起噎塞和呛咳。,而引起吸入性肺炎，可导致患者死亡。药物左旋多巴可使吞咽困难会加重。,七、吞咽功能障碍,15,八、自主神经功能障碍,可以表现为多汗、皮肤油腻、皮肤发红及胳肮括约肌功能异常。患者还可出现体位性低血压、心动过速及便秘、失禁等自主神经功能障碍的症状而影响日常生活能力及质量。,其中膀胱障碍的问题很常见，病人有类似前列腺肥大的表现，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。510的男性病人有尿失禁。,体位性低血压也是导致患者易跌倒的原因之一，严重的可导致患者终身卧床不起。,八、自主神经功能障碍可以表现为多汗、皮肤油腻、皮肤发红及胳肮,16,九、活动和参与受限,帕金森病的早期（临床分期的12级），仅表现为手足震颤，姿势的改变，并不影响患者的日常生活活动能力。,临床分期3级以上的患者可以出现活动受限，,帕金森病运动障碍的一大特点是易产生疲劳，患者表现为难以持久性活动，活动时间一长就出现全身无力、无精神，如反复活动，开始运动很有力，多次以后力量逐渐降低。,九、活动和参与受限 帕金森病的早期（临床分期的12级,17,十、继发性功能障碍,肌肉萎缩、无力，关节缺乏柔软性及挛缩。,骨质疏松,体位性低血压,压疮,营养不良,下胶静脉回流不畅,循环障碍,心输出量减少及心动过速、肺活量明显降低或运动时呼吸急促等情形。,十、继发性功能障碍肌肉萎缩、无力，关节缺乏柔软性及挛缩。,18,第三节,康 复功 能 评 定,神经康复学6帕金森病的康复课件,19,一、康复评定的目的,其目的,首先,是确定患者现有的各种功能障碍，,其次，是阐明功能障碍的原因，,第三，制定客观的康复治疗目标及措施。,一、康复评定的目的其目的,20,二、综合评定,Horhn,分级法(1992年),统一帕金森病量表（,UPDRS）,韦氏帕金森病评定法（,Websters Parkinsons disease evaluation form,）,二、综合评定 Horhn分级法(1992年),21,（一）统一帕金森病量表（,UPDRS）,由,Fahn,等人在1987年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括3部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4级指数，即从0,4级。0是正常，4是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。,二、综合评定,（一）统一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987,22,（,二）,Horhn,分级法(1992年),1级,身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。,2级,身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。,3级,类似于2级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，但仍完全独立。常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退,l,2,步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。,4级,患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮助。,5级,患者需借助轮椅或被限制在床上。,二、综合评定,（二）Horhn分级法(1992年)1级身体一侧震颤、强,23,（三）韦氏帕金森病评定法,此评定法将不同的临床表现及生活能力，按,4,级,3,分制进行评定，其中,0,为正常，,1,为轻度，,2,为中度，,3,为重度。总分评估为把每项累加分，,19,分为早期残损，,1018,分为中度残损，,1927,分为严重进展阶段。,二、综合评定,（三）韦氏帕金森病评定法此评定法将不同的临床表现及生活能力，,24,三、单项评定,（一）身体功能评定,（二）日常生活活动能力评定,（三）认知功能评定,（四）心理功能评定,（五）吞咽功能评定,三、单项评定 （一）身体功能评定,25,（一）身体功能评定,1,.,关节活动范围测量,2,.,肌力评定 通常采用手法肌力检查法来判断肌肉的力量。,3,.,肌张力评定,大多采用,Ashworth,痉挛量表或改良,Ashworth,痉挛量表,。,4,.,平衡能力评定 平衡评定有多种方法，目前临床主要采用观察法及功能性评定法。,临床上常用的平衡量表主要有,Berg,平衡量表,5,.,步行能力评定 临床对步行能力评定常采用步态分析,三、单项评定,（一）身体功能评定1.关节活动范围测量 三、单项评定,26,（二）日常生活活动能力评定,常用评定量表为,Barthel,指数（,BI,）,和功能独立性评定（,FIM,）。,三、单项评定,（二）日常生活活动能力评定 常用评定量表为Barthel指,27,（三）认知功能评定,常用认知障碍评估表,如下：,1,.,神经行为认知状态测试(,NCSE）,2,.,Rivermead,行为记忆能力测验（,RBMT）,三、单项评定,（三）认知功能评定 常用认知障碍评估表如下：三、单项评定,28,（四）心理功能评定,常用的智力测验量表,简明精神状态检查法（,MMSE）,韦氏智力量表(,Wechsler Intelligence Scale),。,情绪评定,常用的抑郁评定量表有,汉密顿抑郁量表(,HRSD),；,Beck,抑郁问卷（,BDI）,；,自评抑郁量表（,SDS）,；,抑郁状态问卷（,DSI）,。,常用的焦虑评定量表有,焦虑自评量表（,Self-rating anxiety scale,SAS,）,汉密顿焦虑量表（,Hamilton anxiety scale, HAMA,）,（四）心理功能评定常用的智力测验量表,29,（五）吞咽功能评定,1,.,反复唾液吞咽测试（,RSST）,2,.,洼田饮水试验,（五）吞咽功能评定1.反复唾液吞咽测试（RSST）,30,第四节,康 复 治 疗,神经康复学6帕金森病的康复课件,31,一、康复目标,改善关节活动度以满足功能性活动的需要，通过肌肉牵伸与放松、感觉刺激、治疗性活动，预防畸形的发生。,改善患者躯干肌肉的运动、姿势控制、平衡、粗大的运动协调能力和手的操控物件的能力与灵活性。,提高患者的运动及运动计划能力，促进运动的启动过程，增加持续运动的幅度、速度和灵活性。,改善患者心理状况，使其达到完成功能性活动所需要的体能和耐力水平。,在功能受限的情况下，发展患者完成自理性活动的惯常程序，教育和指导患者掌握独立、安全的生活技巧，增加安全意识，防止跌倒造成的继发性损伤。,提供能够产生运动刺激的一系列适应性技术和具体实施办法，以使患者在疾病的现阶段，能最大程度地实现日常生活活动的独立。,提供既能与患者的功能受限相适应，又能最大程度提供感觉刺激的适应性环境，改善或维持患者的独立生活能力和生活质量。,使患者熟知能量节省和工作简化技术。,设法维持或提高日常生活活动能力；延长寿命、提高生命质量,。,一、康复目标改善关节活动度以满足功能性活动的需要，通过肌肉牵,32,二、运动治疗,（一）原则,1,.,抑制异常运动模式，学会正常的运动模式,2,.,充分利用视、听反馈,3,.,让患者积极主动地参与治疗,4,.,避免疲劳,5,.,避免抗阻运动,二、运动治疗（一）原则,33,（二）训练内容及方法,1.松驰训练,（1）仰卧位下的松驰运动,（2）侧卧位下的松驰运动,（,3,）注意事项：开始时要缓慢，转动时要有节奏；从被动转动到主动转动；从小范围转动到全范围转动；转动时使患者没有牵拉的感觉，而只有松驰的感觉。,二、运动治疗,（二）训练内容及方法1.松驰训练 二、运动治疗,34,2.关节活动度训练,是每天不可缺少的项目，一般采取主动或被动的训练方法。,关节活动训练过程中应注意的事项：避免过度牵拉及出现疼痛；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；关节活动度训练应与躯干及肩、骨盆训练结合起来，强调整体运动功能模式。,3.姿势训练,4.平衡训练,5.往复训练,6.步态训练,7.其它训练（面肌训练,、,呼吸功能训练,等,）,二、运动治疗,2.关节活动度训练 二、运动治疗,35,（三）维持治疗,为了避免疾病的进展，,必须给予长期维持治疗，包括药物及康复治疗,关键是每天在家中进行有规则的训练和避免长期不活动。,要让病人及家属参与训练,学会正规的伸展和移动体操,学会,掌握补偿技能,学会,克服少动和“冻结足” 的方法。,二、运动治疗,（三）维持治疗 为了避免疾病的进展，必须给予长期维持治疗，包,36,针对帕金森病设计的体操是有益的，具体操作,（参与书稿）,二、运动治疗,针对帕金森病设计的体操是有益的，具体操作 （参与书稿）二、运,37,（四）注意事项,在训练时应随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。,治疗师对病人的运动模式首先要观察与分析，并向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。,一般通过简单的正常动作进行大量的重复训练，从而让病人重新学会正常的运动方式。,要充分利用病人的视、听反馈来帮助训练 ，鼓励病人积极主动地参与治疗。,训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动,二、运动治疗,（四）注意事项在训练时应随时抑制不正常的运动模式，学会正常的,38,三、物理因子治疗,1,.,头皮电针治疗,2,.,水疗,3,.,热疗,4,.,离子导入治疗,5,.,神经肌肉电刺激治疗,6,.,肌电生物反馈,三、物理因子治疗 1.头皮电针治疗,39,四、日常生活活动能力训练,由于患者肌张力异常、肢体震颤、平衡障碍等，日常生活活动能力将不同程度受限，并将随病情的进展而逐渐加重。因此，日常生活活动能力的训练分为两个阶段：,1,.,早期训练 疾病的早期治疗，尽可能通过调整维持其粗大和精细协调活动、肌力、身体姿势和心理状态实现日常活动自理，保留自己的习惯、兴趣和爱好，与家人、社会正常交往。重点选择穿脱衣服，坐、站转换，进出厕所、淋浴间或出入浴池，携物行走，上下车等活动作为训练内容。,2,.,后期训练 随着病情的发展，患者的活动能力逐渐受限，应最大程度的维持其原有的功能和活动能力，加强日常活动的监督和安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成各种活动,。,四、日常生活活动能力训练 由于患者肌张力异常、肢体震颤、平衡,40,五、语言训练,（一）,音量的训练,（二）音词的练习,（三）清晰发音锻炼,五、语言训练 （一）音量的训练,41,六、吞咽训练,（一）基础训练,基础训练是针对那些与摄食一吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练或称为间接训练，多用于摄食训练之前的准备训练。,（二）摄食直接训练,经过基础训练以后，逐步介入摄食直接训练首先选择适合患者进食的体位、食物性状及进食的一口量。并注意摄食训练前后认真清洁口腔。,六、吞咽训练 （一）基础训练,42,七、心理治疗,七、心理治疗,43,八、认知训练,（一）提高记忆力的训练,（二）智力障碍康复治疗,八、认知训练,44,九、中医康复治疗,中医在帕金森康复治疗中页发挥一定的作用，主要有中药、针灸以及按摩等。,（一）中药,1,.,专家验方 八珍汤加减，大补阴丸加减，导痰汤加减，补阳还五汤加减，定振丸加减，化痰透脑丸。,2,.,中成药康复 天麻丸，六味地黄丸，复方白芷注射液等。,（二）针灸,（三）推拿按摩,九、中医康复治疗 中医在帕金森康复治,45,十、辅助装置的应用和环境改造,为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具；,穿衣困难可以借助穿衣辅助器；,为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；,鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内；,睡硬板床；,写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲,(10,0,),位下工作；,尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒；,卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等。,十、辅助装置的应用和环境改造 为预防畸形，需让患者穿戴必要,46,第五节,帕金森病的康复结局,神经康复学6帕金森病的康复课件,47,帕金森病是慢性进展性疾病，药物治疗及康复治疗均只能减轻症状及障碍，提高生活质量，延缓病情发展，延长病程，而不能改变最终结局。,第五节 帕金森病的康复结局,帕金森病是慢性进展性疾病，药物治疗及康复治疗均只能减轻症状及,48,第六节,帕金森病的健康教育,神经康复学6帕金森病的康复课件,49,一、保持安静,二、饮食护理,三、防止便秘,四、加强生活护理,五、观察药物副作用,六、心理护理,七、智能障碍的护理,八、家庭的作用,第六节 帕金森病的健康教育,一、保持安静 第六节 帕金森病的健康教育,50,