缺血性脑卒中诊治进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行,缺血性卒中的防治进展,.,1,缺血性卒中的防治进展.1,1.,脑梗死是综合征,脑梗死,-,是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征，甚至伴发意识障碍。,.,1.脑梗死是综合征脑梗死-是一组突然起病的脑血液循环障碍性,2,脑梗死是综合征,一组疾病共同的临床病理状态,多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ,不同发病机制,：,栓塞、血栓形成、低灌注,众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环病变出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、吞咽困难、抽搐、昏迷、,.,脑梗死是综合征一组疾病共同的临床病理状态.,3,脑梗死是综合征,病因繁多,2.,心脏病,&,血流动力学改变,瓣膜病变,心律失常,特别是房颤,1.,血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,.,脑梗死是综合征病因繁多2. 心脏病&血流动力学改变1. 血管,4,脑梗死是综合征,4.,其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3.,血液成份,&,血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),病因繁多,.,脑梗死是综合征4. 其他病因3. 血液成份&血液流变学改变病,5,Chinese ischemic stroke subclassification,S. Gao1,2011 neurology,.,Chinese ischemic stroke subcla,6,缺血性脑梗死分类,S. Gao1,2011 neurology,.,缺血性脑梗死分类S. Gao1,2011 neurology,7,.,.,8,CISS分型-颅内外大动脉粥样硬化性脑卒中,无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄,50%,）。,.,CISS分型-颅内外大动脉粥样硬化性脑卒中无论何种类型梗死灶,9,梗死面积往往比较大,或多发累及前后循环,病人有房颤,病史,心电图,Holter,CISS,分型,-,心源性卒中,.,梗死面积往往比较大病人有房颤病史CISS分型-心源性卒中.,10,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,CISS,分型,-,穿支动脉病变,与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小,载体动脉无粥样硬化斑块（,HR-MRI,）或任何程度狭窄的证据，,.,小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死CISS分型-穿支动脉病变与,11,CISS分型-其它原因及原因不明,其它原因诊断标准,有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。,原因不明诊断标准,多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关,无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。,检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,.,CISS分型-其它原因及原因不明其它原因诊断标准原因不明诊断,12,2.,脑梗死是急症：,AIS,后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,.,2.脑梗死是急症：AIS后脑组织坏死自然演变过程核半暗带缺血,13,AIS,后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,.,AIS后脑组织坏死自然演变过程核半暗带缺血与时间的关系起病,14,AIS,后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,6h,.,AIS后脑组织坏死自然演变过程核半暗带缺血与时间的关系起病,15,溶栓,降纤？,扩容？,抗血小板,神经保护,抗凝？,中华神经科杂志,2010,年,2,月第,43,卷第,2,期,1-8.,针对,AIS,脑缺血的特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预,改善脑血循环的多种措施,.,溶栓降纤？扩容？针对AIS脑缺血的特异性治疗.,16,最符合逻辑的AIS治疗两大方法,一,.,早期血管再通,，恢复堵塞血管供应区域脑组织血液供应。早期时间窗内的溶栓（动静脉溶栓）在,AIS,的治疗被,2013,年美国指南,1,类推荐。,二,.,脑保护剂,（,2013,年美国指南仍然提出目前没有特效的脑保护，但是提出他汀药物在急性期可能的脑保护作用。,),.,最符合逻辑的AIS治疗两大方法一.早期血管再通，恢复堵塞血管,17,早期再通治疗方法,一,.,静脉溶栓：,时间窗,4.5,小时内,rtPA,静脉溶栓治疗是目前,AIS,早期再通的首选方法,，是指南推荐的最高等级治疗方法。（,IA,）,二,.,动脉溶栓,:,6,小时内,MACO,等大动脉闭塞动脉溶栓治疗也是,AIS,早期再通的方法，（,IB,）,三,.,血管内治疗,:,机械取栓，急诊血管内支架成型术（在新指南已经有较多提及，目前仍不确定,),四,.,其他：,如抗血小板治疗严格意义上并不能达到直接恢复血流再通的效果,而在于预防复发，,.,早期再通治疗方法一.静脉溶栓：时间窗4.5小时内rtPA静脉,18,各国指南对AIS,静脉,rt-PA,溶栓的推荐,1.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,.,2010.,中国临床医生,.2011,39(3):67-73.,2.,European,Stroke,Organisation,(ESO),Executive,Committee,ESO,Writing,Committee.,Cerebrovasc,Dis.,2008,25(5):457-,507.,3.,Del,Zoppo,GJ,et,al.,Stroke.,2009,40(8):2945-8.,急性缺血性卒中患者在,卒中发病,3,小时内给予,rt-PA(0.9 mg/kg,体重,最大剂量,90 mg,),溶栓治疗，可显著改善预后,ESO,缺血性卒,中和短暂性脑缺血发作治疗指南,2008,急性缺血性卒中患者在卒中发病,3小时内给予rt-PA,，急性缺血,性卒中患者允许在发病,34.5,小时内使用,rt-PA治疗,AHA/ASA,急性缺血性脑卒,中治疗指南,2013,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,.,各国指南对AIS静脉rt-PA溶栓的推荐1. 中国急性缺,19,2010,中国梗死指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑梗死和,TIA,二级预防指南,2010.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154,160,.,2010中国梗死指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！二级,20,概述,脑梗死二级预防的关键在于对脑梗死病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。,.,概述脑梗死二级预防的关键在于对脑梗死病因的诊断及危险因素的认,21,二级预防策略及六要素,策略,寻找和去除危险因素,抗栓治疗（心源性：抗凝剂；非心源性：抗血小板）,六要素,三大基石：抗血小板、他汀、降压,三个理念：分层、长期、依从指南,.,二级预防策略及六要素策略.,22,缺血性梗死TIA二级预防策略-抗栓治疗,.,缺血性梗死TIA二级预防策略-抗栓治疗.,23,二级预防-抗栓治疗（非心源性）,.,二级预防-抗栓治疗（非心源性）.,24,抗血小板药物的选择,基于危险因素的风险分层评估,: Essen,评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,3,分可作为更高危,的分界线,其他评分系统,二级预防,抗栓治疗,.,抗血小板药物的选择 基于危险因素的风险分层评估:,25,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN,3,分的高危患者，预防梗死再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE,：缺血性梗死患者的,ESSEN,分析,基于,CAPRIE,亚组,6431,位梗死患者，,ESSEN,评分,6,的梗死极高危患者比例较低,(,仅,96,位患者，占,1.4%),，未纳入,12,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,ESSEN,波立维,75mg,阿司匹林,325mg,波立维,优于阿司匹林,梗死事件率,/,年,(%),.,Diener HC, et al. Clopidogrel,26,2010,中国缺血性梗死,/TIA,二级预防指南推荐意见,IA,对于非心源性栓塞性缺血性梗死或,TIA,患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性梗死,/TIA,复发,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，,氯吡格雷,(75 mg/d),、阿司匹林,(50,325 mg/d),都可以做为首选药物,有证据表明,氯吡格雷优于阿司匹林,，尤其对于,高危患者,获益更显著,不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病,(,例如不稳定型心绞痛，无,Q,波心肌梗死,),或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷,+,阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性梗死,/TIA,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性梗死,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志,2010,；,43,（,2,）：,1,7,.,2010中国缺血性梗死/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非,27,二级预防-血压,推荐意见：,(1),对于缺血性脑梗死和,TIA,，建议进行抗高血压治疗，以降低脑梗死和其他血管事件复发的风险,(I,级推荐，,A,级证据,),。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到,140mmHg,，理想应达到,130,80mm Hg(II,级推荐，,B,级证据,),。,(2),降压治疗预防脑梗死和,TIA,复发的益处主要来自于降压本身,(I,级推荐，,A,级证据,),。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗,(,级推荐，,B,级证据,),。具体药物的选择和联合方案应个体化。,梗死和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,.,二级预防-血压推荐意见：梗死和短暂性脑缺血发作二级预防指南,28,积极平稳控制过高的血压,防止降压过低、过快,严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中,降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血,个体化治疗,降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护,采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量,脑梗死患者血压调控的处理原则,中国脑血管病防治指南,2007,：,61,29,.,积极平稳控制过高的血压脑梗死患者血压调控的处理原则中国脑血管,29,梗死二级预防中降压药物分层选择,严重脑供血,动脉狭窄,非低灌注 事件,低灌注 事件,.,梗死二级预防中降压药物分层选择严重脑供血非低灌注 事件低灌,30,其它缺血性梗死,/TIA,（除外心源性梗死）,缺血性梗死,/TIA,，伴以下任一危险因素：,颅内外动脉粥样硬化,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性梗死,/TIA,，属于以下,任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,强化,立即启动,标准,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的,LDL-C,值,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高,危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,40%,2010,中国,缺血性梗死和,TIA,二级预防指南,血脂,-,分层诊治和目标,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,动脉粥样硬化人群,.,其它缺血性梗死/TIA缺血性梗死/TIA，伴以下任一危险因素,31,LDL-C,100mg/dl,者使用具有强化降脂效果的他汀,LDL-C,下降,50%,或,LDL-C,100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀LD,32,二级预防血糖,推荐意见：,(1),糖尿病血糖控制的靶目标为,HbAc6,5,，但对于高危,2,型糖尿病患者血糖过低可能带来危害,(,增加病死率，,l,级推荐，,A,级证据,),。,(2),糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在,130,80 mmHg,以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显,(I,级推荐，,A,级证据,),。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑梗死的风险,(I,级推荐，,A,级证据,),。,.,二级预防血糖推荐意见：.,33,二级预防,-,大动脉粥样硬化性脑梗死非药物治疗,颈动脉内膜剥脱术,颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术,.,二级预防-大动脉粥样硬化性脑梗死非药物治疗颈动脉内膜剥脱术.,34,特殊情况下脑梗死二级预防治疗,动脉夹层,卵圆孔未闭,高同型半胱氨酸血症,.,特殊情况下脑梗死二级预防治疗动脉夹层.,35,世界梗死日宣言,2004,年,6,月,24,日,温哥华,确保将现有的知识付诸实践,预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家,因此,我们需要：,1.,鼓励健康的生活方式,2.,使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用,3.,遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源,4.,通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者,.,世界梗死日宣言2004年6月24日,温哥华确保将现有的知,36,谢 谢,CV-1103-BE-0090,.,37,谢 谢CV-1103-BE-0090.37,